小兒細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎

王　成

肺炎是嬰幼兒常見疾病，為嬰幼兒時期主要死亡原因。主要病原體有細(xì)菌(肺炎雙球菌、金黃色葡萄球菌、流感嗜血桿菌等)、病毒(腺病毒、呼吸道合胞病毒等)、真菌(白色念珠菌等)、支原體、衣原體等。臨床上易并發(fā)心衰、呼衰、中毒性腦病、中毒性腸麻痹等，應(yīng)積極治療。以1歲體重10kg嬰兒為例。

細(xì)菌性肺炎

說明絕大多數(shù)肺炎雙球菌菌株對青霉素仍較敏感，一般應(yīng)用青霉素可迅速治愈，對青霉素過敏者改用紅霉素(每日20～30 mg/kg)，病情好轉(zhuǎn)者改口服，抗生素療程一般用到體溫正常后5～7天或臨床癥狀基本消失后3天。金黃色葡萄球菌菌株大多對青霉素耐藥，可選用苯唑西林或頭孢曲松等抗生素，用藥療程至少3～4周。如考慮為革蘭陰性桿菌感染時可選用氯霉素或頭孢他啶(復(fù)達(dá)欣)，療程3周。

保持病室或居室空氣流通，室溫控制在20℃左右，濕度以60％為宜，少量多餐，飲食要富含維生素和蛋白質(zhì)。保持呼吸道通暢，及時清除上呼吸道分泌物，定時變換體位，以利排痰。戶外活動要預(yù)防感染，戴好口鼻罩。

肺部啰音難以消失者，在排除肺結(jié)核和心力衰竭時可用肺部超短波理療，2次／日，5天為1療程，一般用1～2個療程。

對癥處理：＞38℃者適當(dāng)使用退熱劑，高熱煩躁者用苯

巴比妥鈉2～4 mg／(kg·次)肌內(nèi)注射鎮(zhèn)靜。呼吸困難或紫紺者正確氧療：鼻導(dǎo)管給氧時氧流量為0.5～1.0 L／分，氧濃度不超過40％；面罩給氧時氧流量為2～4 L／分，氧濃度為50％～60％。給氧治療后若呼吸困難基本消除，暫停給氧30分鐘，病情無反復(fù)者可考慮停氧。重癥肺炎不能進(jìn)食者要靜脈補(bǔ)液，液體量要少于正常需要量，防止過多過快輸入液體造成心衰，一般總液量每日40～60 ml／kg，選用液體張力1/4～1/5，滴速3～5 ml／(kg·小時)。

并發(fā)急性充血性心力衰竭者用快速洋地黃制劑毛花苷C肌內(nèi)注射或靜脈注射，飽和劑量2歲以下0.03～0.04 mg/kg，2歲以上0.02～0.03 mg/kg，首劑用飽和量的一半，如心衰未控制則將另一半量分2次給予，給藥間隔時間為4～6小時，24小時內(nèi)達(dá)到洋地黃化。用藥前需詢問在近7～10天內(nèi)患兒是否使用過該類藥物，若病史不詳或已使用過該藥，則只用毒毛花苷K 0.007～0.01 mg/kg，1次靜脈推注達(dá)到飽和量。特別注意在使用洋地黃類藥物期間不能同時使用鈣劑、腎上腺素、麻黃堿等藥。一般的肺炎伴急性心衰在使用洋地黃制劑達(dá)到飽和量以前心衰即已控制，但先天性心臟病并發(fā)的肺炎心衰常常難以迅速控制，在快速洋地黃化后，需服用慢速洋地黃制劑地高辛維持，部分患兒需長期服用直至手術(shù)。地高辛片飽和量：2歲以下0.06～0.08 mg/kg，2歲以上0.04～0.06 mg/kg，將總量的1/5～1/6作為每日維持量口服，等分后分2次服。每次給藥前需觀察有無洋地黃藥物不良反應(yīng)：惡心、嘔吐、厭食等消化道反應(yīng)：頭痛、眩暈、黃視、綠視等神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)；竇性心動過緩、頻發(fā)室性早搏、房室傳導(dǎo)阻滯等心血管反應(yīng)。一旦出現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)減量或停用。

合并呼吸衰竭時應(yīng)保持呼吸道通暢，積極氧療，使用呼吸興奮劑洛貝林或可拉明，必要時氣管插管高頻通氣給氧。但在下列情況下不宜使用呼吸興奮劑：廣泛而嚴(yán)重的肺內(nèi)病變或神經(jīng)肌肉疾病引起的限制性呼吸障礙；有呼吸道梗阻或分泌物潴留的患兒；心跳驟停所致的呼吸抑制，中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于嚴(yán)重缺氧狀態(tài)；哮喘所致呼衰患兒，長期呼吸困難使呼吸肌過度疲勞等。

合并中毒性腦病者可用胞二磷膽堿，0.2 g／日靜滴，5～7天為1個療程，病情允許者可做高壓氧治療。腦水腫明顯時用20％甘露醇每次0.5～1.0 g/kg靜脈推注，每間隔6～8小時1次，一般用藥不超過3～7天。

合并中毒性腸麻痹時應(yīng)禁食，胃腸減壓，皮下注射新斯的明每次O.04 mg/kg。也可聯(lián)用酚妥拉明，每次0.5 mg/kg及間羥胺每次0.25 mg/kg，溶于10％葡萄糖20～30 ml靜滴，2小時后可重復(fù)應(yīng)用，一般用2～4次可緩解。

病毒性肺炎

說明抗病毒治療無特效藥物，病毒唑在早期病例效果較好，晚期效果不明顯。若繼發(fā)細(xì)菌感染時可加用青霉素、頭孢唑林或氨芐西林等抗生素。

超高熱、呼吸道梗阻、嚴(yán)重喘憋、驚厥、休克、昏迷的患兒可短期(2～3天)靜脈使用激素治療，如地塞米松2 mg，靜脈推注，1～2次／日。

重癥患兒靜脈補(bǔ)液，可輸血漿或20％蛋白，每次5～7ml/kg。有發(fā)熱、哮喘、呼吸困難等癥狀者，采取相應(yīng)治療措施。

中醫(yī)療法：早期以宣肺清熱解毒為主，中期加用滌痰豁痰藥，重癥極期扶正救逆。有人將治療歸納為八法和病后調(diào)理：①解表法：風(fēng)熱犯肺，以桑菊飲合蔥豉湯加減，若熱甚則合銀翹散加減：風(fēng)寒襲肺，以杏蘇散合蔥豉湯加減；暑邪，以香薷飲加減。②表里雙解法：表寒里熱，以麻杏石甘湯加味；外寒內(nèi)熱，若內(nèi)飲不重，喉間有痰，治以射干麻黃湯；表陷里寒，治宜桂枝厚樸杏仁湯；表陷里熱，用葛根芩連湯加味；表陷結(jié)胸，用小陷胸湯合瓜蔞薤白湯加減。③通陽利濕法：濕邪，以千金葦莖湯加味；若濕熱閉肺，神昏，身有白痦，則以薏苡竹葉散治之。④清熱養(yǎng)陰法：氣虛熱閉，用西洋參3g扶正，用牛黃散5g勻分5次服；若正虛入營，用清營解毒方劑，佐以宣閉：余熱未盡，以竹葉石膏湯加減。⑤降氣豁痰法：氣逆而喘，宜蘇子降氣湯加減；肝氣上逆，宜旋覆代赭石湯加味。⑥扶正開閉法：病久肺氣已虛，邪閉尚甚，宜用玉竹、遠(yuǎn)志、粳米、大棗、訶子，補(bǔ)益肺氣以扶正；若肺閉甚，可佐焦麻黃少許，同時選用杏仁、生石膏、桔梗、蔥白，攻補(bǔ)兼施以開閉。⑦固陰降逆法：火逆而喘，宜用麥門冬湯加減；氣液兩傷，宜生麥散加味；陰液枯竭，宜三甲復(fù)脈湯加味；久病傷陰，宜大小定風(fēng)珠加減。⑧回陽救逆法：用參附湯或姜附湯加味頻頻飲用。病后調(diào)理：脾胃不調(diào)者，治以二陳湯加味；脾胃不調(diào)虛滿者，治以厚樸生姜半夏甘草人參湯；病后虛煩者，治以梔子豉湯：中虛氣陷，用補(bǔ)中益氣湯加減。