糖尿病的前期診斷與綜合治療

美國(guó)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)于近期就糖尿病前期相關(guān)問題召開共識(shí)會(huì)議，就一系列糖尿病前期問題展開討論，具體內(nèi)容發(fā)表在Diabetes Care在線版，本刊特摘取部分內(nèi)容介紹如下。

問題1非糖尿病、糖尿病前期和糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)是什么?

糖尿病前期常發(fā)生于出現(xiàn)糖尿病之前，由于糖尿病伴隨多種并發(fā)癥，因此，糖尿病前期并不是簡(jiǎn)單的“良性”狀態(tài)，已有證據(jù)顯示糖尿病前期患者心血管風(fēng)險(xiǎn)升高。Michael Stern認(rèn)為，糖尿病前期患者雖無癥狀，但其意義在于可預(yù)測(cè)未來的不良事件風(fēng)險(xiǎn)。目前尚無證據(jù)顯示早期干預(yù)(發(fā)生糖尿病前)優(yōu)于晚期干預(yù)(發(fā)生糖尿病后)，因此是否將糖尿病前期的概念應(yīng)用于患者還值得商榷。

Stern強(qiáng)調(diào)，多重危險(xiǎn)因素的綜合評(píng)估優(yōu)于單一血糖水平的判斷，比如應(yīng)用Framingham風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分對(duì)心血管事件的預(yù)測(cè)優(yōu)于對(duì)是否為糖尿病前期概念的判斷。Stern應(yīng)用San Antonio流行病學(xué)研究建立了糖尿病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，模型包括年齡、性別、空腹血糖、收縮壓、BMI、HDL-C水平、糖尿病家族史等因素，此模型對(duì)糖尿病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)優(yōu)于空腹血糖受損(IFG)或糖耐量異常(IGT)。在不同危險(xiǎn)分層的患者，什么血糖水平開始干預(yù)可以有臨床獲益，并且有良好的經(jīng)濟(jì)學(xué)效益還需要相關(guān)臨床研究的結(jié)果。

Jacqueline Dekker認(rèn)為，由于個(gè)體間差異，糖尿病前期的定義在不同個(gè)體可能存在很大差別，其干預(yù)策略也不同。就人群而言，糖尿病前期患者未來發(fā)生心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)為中等程度，但對(duì)存在多重危險(xiǎn)因素的個(gè)體而言，心血管風(fēng)險(xiǎn)為高危，高?；颊邞?yīng)開始降糖藥物干預(yù)。

問題2對(duì)糖尿病前期不進(jìn)行干預(yù)會(huì)有何不良后果?

Jaakko Tuomilehto分析了糖尿病前期與心血管疾病的關(guān)系，DECODE研究顯示，隨年齡增加，2小時(shí)血糖水平持續(xù)上升，且2小時(shí)血糖較空腹血糖更好預(yù)測(cè)全因死亡和心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。此外，即使糖尿病患者的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)更高，但由于IGT患病率高，DECODE研究中IGT男性患者的死亡人數(shù)反而多于糖尿病患者，提示IGT患者能夠從治療干預(yù)中獲益。

此外，一項(xiàng)隨訪10年的研究顯示，餐后2小時(shí)血糖水平異常升高的患者，無論隨后是否發(fā)生糖尿病，其10年心血管事件風(fēng)險(xiǎn)均升高，且風(fēng)險(xiǎn)相似。與新診斷糖尿病相關(guān)的心血管事件和總死亡風(fēng)險(xiǎn)主要發(fā)生在糖尿病診斷5～10年或10～15年，提示與其他危險(xiǎn)因素不同，糖尿病產(chǎn)生的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)需要相對(duì)較長(zhǎng)的時(shí)間才能顯現(xiàn)出來。

Robert Ratner分析了預(yù)防糖尿病對(duì)微血管事件的作用。DPP研究中，未發(fā)生糖尿病患者的腎病發(fā)生率為7.9％，而糖尿病患者為12.6％；非增生性糖尿病腎病和視網(wǎng)膜微動(dòng)脈瘤的發(fā)生率在兩組分別為1.0％vs 1.8％和6.9％VS 10.8％。同樣，無論是安慰劑、生活方式改善還是二甲雙胍治療，發(fā)生糖尿病患者中微量白蛋白尿的惡化比例均顯著增加。

問題3糖尿病前期的治療目標(biāo)和主要治療措施是什么?

Edwin Gale認(rèn)為，血糖升高是心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的標(biāo)志之一，糖尿病前期不是一個(gè)真正的疾病，應(yīng)該繼續(xù)使用IFG和IGT的定義。這樣能夠更準(zhǔn)確地告知患者血糖升高了，并向患者解釋血糖水平的升高是危險(xiǎn)因素，同時(shí)綜合評(píng)估并存的其他危險(xiǎn)因素，而不是僅關(guān)注于血糖是否達(dá)到診斷糖尿病的水平。應(yīng)該遵循多重危險(xiǎn)因素綜合防治的原則，降低血壓、調(diào)整血脂、高?；颊叻冒⑺酒チ值?。Gale對(duì)血糖的干預(yù)持謹(jǐn)慎態(tài)度，他認(rèn)為，在沒有證據(jù)證明治療可獲益的情況下，降糖治療需小心，并應(yīng)在降糖過程中密切監(jiān)測(cè)血糖水平，時(shí)刻牢記生活方式干預(yù)是治療的基礎(chǔ)。

Ralph DeFromzo主要闡述了糖尿病早期防治的方法，重點(diǎn)討論了噻唑烷二酮(TZD)類藥物的作用。從病理生理的角度來講，糖尿病前期患者已經(jīng)發(fā)生了2型糖尿病，其β細(xì)胞功能已經(jīng)顯著下降。因此，我們應(yīng)該早期干預(yù)，最好在出現(xiàn)IGT前干預(yù)。二甲雙胍和TZD類藥物均作用于肝臟，而TZD類藥物對(duì)肌肉的作用更強(qiáng)，且胃腸道不良反應(yīng)更少。研究顯示，TZD類藥物可使糖尿病前期發(fā)展為糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)降低52％～81％。

David Marrero強(qiáng)調(diào)了生活方式改善的重要性，他指出有效改善生活方式的幾個(gè)要點(diǎn)：①自我監(jiān)測(cè)飲食和運(yùn)動(dòng)，提高依從性；②確立目標(biāo)，如明確減輕體重的目標(biāo)，以便更有效改善生活方式；③強(qiáng)化認(rèn)識(shí)：④自我暗示，增強(qiáng)信心；⑤環(huán)境支持；⑥激勵(lì)。