甲狀腺相關(guān)眼病的臨床療效分析

高瑞芳

【摘要】 目的 觀察幾種治療方法對(duì)甲狀腺相關(guān)眼病(TAO)患者的臨床療效。方法 對(duì)98例（161只眼）TAO患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果TAO患者多發(fā)生于40歲以上的中年人（70．5%），性別無(wú)明顯差異；以眼球突出、眼瞼退縮和復(fù)視為主要就診原因，70%以上的患者有眼征和眼外肌受累；98例患者中，甲狀腺功能正常者53例，甲狀腺功能異常者（甲狀腺功能亢進(jìn)39例、甲狀腺功能低下6例）45例。其中60例應(yīng)用糖皮質(zhì)激素沖擊治療，病情明顯改善；31例行手術(shù)治療后病情得到控制，4例放射治療后病情穩(wěn)定，手術(shù)及放射治療的同時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療；3例行糖皮質(zhì)激素、放射及手術(shù)3種方法聯(lián)合治療后病情平穩(wěn)。結(jié)論 甲狀腺相關(guān)眼病應(yīng)用糖皮質(zhì)激素沖擊治療是關(guān)鍵，病變嚴(yán)重者輔助以放射治療或眼眶手術(shù)治療，可收到滿意的效果。

【關(guān)鍵詞】甲狀腺相關(guān)眼?。谎矍蛲怀?；治療

Clinical analysis on treatment effect of 98 cases of thyroid-associated ophthalmopathy

GAO Rui-fang.Departmentof Eye，the Peoples Hospital of Xiji County，Ningxia 756200，China

【Abstract】 Objective To summarize and analyze the effect on the therapy on thyroid-associated ophthalmopathy by all ways.Methods Ninety eight TAO cases(161 eyes) were collected from 2002 to 2007 and their clinical manifestations were summarized and analyzed.Results TAO occurred mostly in individuals over 40 years with no gender preference(70．5%);Exophthalmos,retraction of eyelids and diplopia were their major manifestations and main reasons for ophthalmic exanination.Retraction of eyelids and involvement of extraocular muscle were present in over 70%cases.In 98 TAO cases，enthyroidsm was found in 53 cases and abnormal thyroid function (hyperthyroidism 39 or hypothyroidism 6) was present in 45 cases.60 casesconditions were improved apparently after the therapy of glucocoricoid hormone; 31cases conditions were controlled by operations; 4casesconditions were stationary after the therapy of radiation and ; Simultaneously，glucocoricoid hormone was used; 3casesconditions were stationary after the combined therapy of glucocoricoid hormone，operations and radiation.Conclusion Effect of the therapy on thyroid-associated ophthalmopathy was key; Added radiation therapy and operations to those with serious conditions，the effects were satisfactified.

【Key words】TAO;Exophthalmos;Therapy

甲狀腺相關(guān)眼病（thyriod-associated ophthamopathy,TAO）是眼科臨床常見的眼眶病病因之一，患病率在眼眶疾病中居首位^[1]。至今命名仍不統(tǒng)一，曾稱之謂甲狀腺毒性眼球突出，甲狀腺功能異常眼病變，向甲狀腺眼球突出，內(nèi)分泌性眼球突出和Graves病眼病變等；也有對(duì)甲狀腺功能異常者稱Graves病，未發(fā)現(xiàn)甲狀腺功能異常者名眼型Graves病，目前開始應(yīng)用TAO這一名稱，表示眶內(nèi)炎性病變與甲狀腺有關(guān)。其影響因素較多，肯定的病因尚不了解，一般認(rèn)為是一種自身免疫性疾病，有以下幾種可能性：①甲狀腺球蛋白抗體與甲狀腺球蛋白作用于眼外??；②促甲狀腺糖皮質(zhì)激素（TSH）或其片段與免疫球蛋白在眼外肌中相互作用引起的炎性反應(yīng)；③眼眶軟組織和甲狀腺存在共同抗原，眶病變和甲狀腺功能亢進(jìn)是同一種疾病的兩種表現(xiàn)；④眼外肌等眶內(nèi)軟組織（如淚腺和結(jié)締組織）作為抗原，引起的自身免疫反應(yīng)，這些組織是致敏淋巴細(xì)胞的靶組織。TAO可波及眶內(nèi)各種軟組織結(jié)構(gòu)，但侵犯范圍和程度不同，輕者只有眼瞼退縮，遲落，重者可出現(xiàn)急性高眶壓癥狀和體征，稱惡性眼球突出癥。目前臨床多用糖皮質(zhì)激素沖擊，放射治療，手術(shù)或糖皮質(zhì)激素沖擊，放射治療與手術(shù)聯(lián)合治療。現(xiàn)對(duì)本院2002-2007年收治的98例TAO患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討幾種治療方法對(duì)TAO的療效。

1 資料與方法

1．1 臨床資料 收集本院2002年1月至2007年8月住院的98例（161只眼）TAO患者臨床資料，進(jìn)行回顧性分析。其中男43例（76只眼），女55例（85只眼），年齡22~78歲，平均47歲。單眼25例，雙眼68例，病史半個(gè)月-6年，平均13月。TAO眼部體征常發(fā)生在眼部癥狀前，也可同時(shí)出現(xiàn)，癥狀常逐漸出現(xiàn)或隱匿發(fā)作。包括畏光、流淚、異物感、眼痛、復(fù)視、視力模糊，下降或失明^[2]。本組以眼球突出就診者52例（53%），以復(fù)視就診者28例（28%），以眼瞼腫脹者10例（10%），以瞼裂增大影響外觀者5例（5%），以其他原因就診者3例（3%）?；颊呗殬I(yè)：工人30例，農(nóng)民12例，其他56例。

1．2 檢查方法

1．2．1 眼部檢查 ①視力（矯正視力，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表）、色覺、眼壓（電腦非接觸眼壓計(jì)）、眼球突出度（keeler或Marco眼球突出計(jì)）、眼球運(yùn)動(dòng)及眼底情況；②眼部B超，影像學(xué)檢查：眼眶CT檢查（水平、冠狀掃描）或MRI檢查；③眼外觀照相。

1．2．2 全身檢查 包括血壓、心電圖、胸部X線透視、甲狀腺功能、肝腎功能及血液生化等檢查。

1．3 觀察項(xiàng)目 98例TAO患者治療前后的病情變化，即臨床體征包括視力、色覺、眼壓、眶壓、眼球突出度、眼瞼征、眼球運(yùn)動(dòng)情況、球結(jié)膜充血及水腫、角膜病變等的變化；眼部B超，CT及MRI檢查等；觀察臨床療效。

1．3．1 臨床體征 ①視力：<0．1者9只眼，0．2~0．5者36只眼，0．6~1．0者78只眼,>1．0者38只眼；②眼壓：<21 mm Hg（1 mm Hg=0．133 KPa）者119 只眼，21~30 mm Hg者 25只眼，30~40 mm Hg者15只眼，>40 mm Hg者 2只眼；③眶壓：正常者44眼，可疑增高者33只眼，增高者84只眼；④色覺：色覺異常者22眼（13%）；⑤眼瞼征：眼瞼退縮81只眼（52%），退縮量1．0~4．0 mm；遲落73只眼(42%)，遲落量1．0~3．5 mm；眼瞼閉合不全15只眼(9%)；眼瞼腫脹76只眼（48%）；球結(jié)膜輕度充血及水腫者35例，重度（球結(jié)膜水腫脫出于瞼裂外）9例；⑥眼球突出：眼球突出者81只眼（50%），其中眼球突出超過正常值<4 mm者60只眼，4~8 mm者 19只眼，>8 mm者2只眼；⑦眼球運(yùn)動(dòng)：眼球運(yùn)動(dòng)障礙者73例95只眼（59%），其中單方向運(yùn)動(dòng)障礙者33例39只眼（24%），多方向運(yùn)動(dòng)障礙者40例56只眼（35%）；⑧角膜病變：發(fā)生角膜病變9例，其中角膜點(diǎn)狀上皮脫落6例，角膜潰瘍3例；⑨眼底：視乳頭邊界模糊靜脈稍擴(kuò)張者7只眼（4．3%），視乳頭水腫者3只眼(1．2%)，視神經(jīng)萎縮者4只眼(2．4%)。

1．3．2 CT及MRI檢查 正常31例，眼肌肥厚67例，其中單條肌肉肥厚23例，2條以上肌肉肥厚44例，以下直肌最多見。

1．3．3 視野檢查 正常73例；異常25例，其中管狀視野5例。

1．4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 本組病例診斷標(biāo)準(zhǔn)^[3]：（1）如有眼瞼退縮，只要合并下列客觀檢查證據(jù)之一即可確診：①甲狀腺功能異常或調(diào)節(jié)異常；②眼球突出；③視神經(jīng)功能障礙；④眼外肌受累；（2）如無(wú)眼瞼退縮，則必須有甲狀腺功能異常或調(diào)節(jié)異常并合并以下臨床體征之一：①眼球突出；②視功能障礙；③眼外肌受累，并排除其他原因引起類似的眼部體征。

2 結(jié)果

2．1 各種治療方法的治療概況 常用的治療措施^[4]包括：每天40~140 mg大劑量口服潑尼松；靜脈使用甲潑尼龍（甲強(qiáng)龍500 mg/d靜脈滴注，連續(xù)3 d，停 4 d，為1個(gè)療程；可根據(jù)病變嚴(yán)重程度、治療反應(yīng)及患者的耐受情況選用2或4個(gè)療程）；眼眶放療以及糖皮質(zhì)激素聯(lián)合眼眶放療；進(jìn)行上述治療后，如果視功能在2周內(nèi)無(wú)改善，通常實(shí)施急診減壓手術(shù)；非活躍性眼病常常需要進(jìn)行針對(duì)眼外肌或眼瞼的手術(shù)。

以下是我科對(duì)收住的98例TAO患者分別應(yīng)用幾種治療方法治療經(jīng)過及取得的療效。

98例患者中，單純甲強(qiáng)龍沖擊治療60例，其中40例眼部癥狀和體征明顯改善。放射治療4例，不同程度改善。行眼眶減壓手術(shù)5例，術(shù)后2例眶壓下降，視力有不同程度提高，3例眶壓下降但視力無(wú)變化。單純眶脂肪減壓術(shù)2例（2只眼），術(shù)后眶壓均下降，眼球突出度均有不同程度后退（平均2 mm）；眼肌手術(shù)16例，出院時(shí)所有患者正前方和正下方復(fù)視消失；提上瞼肌延長(zhǎng)術(shù)5例，術(shù)后均明顯好轉(zhuǎn)；糖皮質(zhì)激素治療同時(shí)行單純眼瞼縫合術(shù)3例；糖皮質(zhì)激素、放射、手術(shù)聯(lián)合治療的3例，治療后病情平穩(wěn)。

2．2 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 痊愈：治療后突眼度<17 mm；好轉(zhuǎn)：突眼度減少2 mm以上，充血水腫好轉(zhuǎn)，復(fù)視改善；無(wú)變化：治療后癥狀無(wú)改善；惡化：治療后突眼程度加重。有效為痊愈加好轉(zhuǎn)；無(wú)效為無(wú)變化加惡化。

2．3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將各組有效率進(jìn)行χ²檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0．05。

3 討論

3．1 TAO的診斷標(biāo)準(zhǔn) Bartley和Gorman^[5]對(duì)近幾十年來(lái)各學(xué)者對(duì)TAO的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析后，提出目前最為全面的TAO診斷標(biāo)準(zhǔn)，既強(qiáng)調(diào)眼部病變與甲狀腺內(nèi)分泌軸異常的相關(guān)性，也涵蓋甲狀腺功能正常的TAO患者的臨床體征，已被國(guó)內(nèi)外大部分學(xué)者接受^[6]。

3．2 臨床表現(xiàn) TAO的三大特點(diǎn)是眼瞼退縮、眼球突出和眼外肌肥大。

3．2．1 發(fā)病特征 本組多發(fā)生于40歲以上人群（70%），平均發(fā)病年齡多為50歲，無(wú)明顯性別及職業(yè)差異，多為雙眼發(fā)病。發(fā)病至就診時(shí)間平均13個(gè)月，以眼球突出就診者占首位（50%），其他就診原因依次為復(fù)視，眼瞼腫脹，瞼裂增大影響外觀及外院影像學(xué)檢查診斷為炎性假瘤或眼眶腫瘤。

3．2．2 眼瞼征 本組52%的患者發(fā)生上瞼退縮，40%發(fā)生眼瞼遲落；48%患者發(fā)生眼瞼腫脹；眼瞼閉合不全發(fā)生率為9%。

3．2．3 眼球突出 指眼球突出度>14 mm或兩眼相差>2 mm。本組50%的患眼眼球突出，大多為中度突出，重度突出者相對(duì)較少（1．2%）。其突出原因主要為眶內(nèi)組織中葡萄糖胺聚糖的聚積，致眶內(nèi)脂肪組織水腫及眼肌肥厚所致。眼球突出的程度與視神經(jīng)病變的發(fā)生無(wú)明顯關(guān)系。

3．2．4 眼肌病變 本組68%的患者發(fā)生眼肌病變，大部分患者為多條眼肌病變。表現(xiàn)為眼球運(yùn)動(dòng)障礙，影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)眼肌呈梭形肥大為典型特征。病變?cè)缙谥饕羌∪馑[及炎性細(xì)胞的浸潤(rùn)，病變進(jìn)一步發(fā)展可發(fā)生肌肉纖維化，而出現(xiàn)限制性眼肌病變的臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)復(fù)視或被迫固視于某一個(gè)方向，嚴(yán)重影響生活和工作，需行眼肌手術(shù)治療。眼肌的肥大還可造成眶尖擁擠而產(chǎn)生對(duì)視神經(jīng)的壓迫，有時(shí)兩條肌肉（下、內(nèi)直肌為主）的肥大就能造成對(duì)視神經(jīng)的壓迫。

3．2．5 角膜病變 本組9．1%的患者發(fā)生角膜病變。主要由于眼瞼閉合不全角膜暴露，入睡時(shí)瞬目作用消失而發(fā)生角膜上皮脫落，病變進(jìn)一步發(fā)展使眶內(nèi)組織水腫，眼球突出加重而致眼瞼閉合困難，角膜長(zhǎng)期暴露于瞼裂外而發(fā)生潰瘍。

3．2．6 眼壓及眶壓 本組26%的患眼發(fā)生眼壓增高，眶壓增高117只眼，發(fā)生率為73%，部分患者眶壓增高眼壓不高，部分患者眼壓增高眶壓不高，有部分患者眼壓眶壓均增高?？魤涸龈叩脑蛑饕捎诳魞?nèi)組組織腫脹所致；而眼壓增高的原因則較復(fù)雜，除與眶壓增高所致的上鞏膜靜脈壓增高有關(guān)外，還與其他因素有關(guān)。

3．2．7 視神經(jīng)病變 本組1．2%的患眼發(fā)生視神經(jīng)病變。臨床發(fā)現(xiàn)其與眼球突出度無(wú)明顯關(guān)系，因眶內(nèi)軟組織腫脹及眼肌肥大導(dǎo)致眶壓增高，造成對(duì)視神經(jīng)的直接壓迫而導(dǎo)致壓迫性視神經(jīng)病變，引起視力下降。

3．3 治療方法及時(shí)機(jī)的選擇 TAO一般的治療原則為，對(duì)于TAO伴有甲亢者，在治療眼眶病的同時(shí)，也需對(duì)患者的甲狀腺功能亢進(jìn)進(jìn)行全身治療。自60年代以來(lái)使用糖皮質(zhì)激素治療一些TAO患者，取得了明顯效果，即結(jié)膜充血水腫消退，視力提高，突眼和眼外肌運(yùn)動(dòng)障礙好轉(zhuǎn)^[7]。放射治療對(duì)急性TAO的壓迫性視神經(jīng)病變，消除眼眶水腫，提高視力有滿意效果^[8]。其中病程短、發(fā)展迅速的病例反應(yīng)好；病程長(zhǎng)，眼肌運(yùn)動(dòng)障礙，眼球突度小，軟組織腫脹輕的效果差。手術(shù)治療方法包括眼瞼退縮矯正術(shù)，眼肌病手術(shù)，眼眶減壓術(shù)等。輔助治療如給眼瞼閉合不全角膜暴露的患者睡前應(yīng)常規(guī)涂眼膏及包眼，重癥者給以濕房。

3．3．1 糖皮質(zhì)激素沖擊治療 所有未經(jīng)過正規(guī)治療的患者，如無(wú)全身禁忌證，均應(yīng)應(yīng)用糖皮質(zhì)糖皮質(zhì)激素治療，且沖擊療法效果肯定。

3．3．2 放射治療 中等程度，處于活躍期進(jìn)展迅速的或糖皮質(zhì)激素全身大劑量反應(yīng)重?zé)o法持續(xù)應(yīng)用的患者，可給予放射治療。

3．3．3 手術(shù)治療 對(duì)重度眼球突出，眼瞼閉合不全及出現(xiàn)壓迫性視神經(jīng)病變的患者及時(shí)行眶脂肪減壓術(shù)或眼眶減壓術(shù)；眼瞼退縮嚴(yán)重者行眼瞼退縮矯正術(shù)；伴眼肌病變者，即出現(xiàn)復(fù)視、斜視或眼球固定于某一方位嚴(yán)重影響患者生活和工作時(shí)，需行眼肌手術(shù)。如同一患者需行開眶、眼肌及眼瞼等多種手術(shù)時(shí)，其順序應(yīng)是先行開眶手術(shù)，再行眼肌手術(shù)，最后行眼瞼手術(shù)。

3．3．4 聯(lián)合治療 放射治療，手術(shù)治療的同時(shí)，所有能耐受糖皮質(zhì)激素的患者，均應(yīng)同時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素全身治療。

綜上,早期、規(guī)則、激素聯(lián)合其他的藥物治療是甲狀腺相關(guān)眼病的治療關(guān)鍵;對(duì)任何階段的眼病均應(yīng)給予支持治療。中等程度活躍期的給予放療，重度惡性眼病行緊急減壓手術(shù)；穩(wěn)定期患者需行外科手術(shù)；放射治療，手術(shù)治療的同時(shí)，所有能耐受糖皮質(zhì)激素的患者，均應(yīng)同時(shí)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素全身治療。

參 考 文 獻(xiàn)

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