重型肝炎的治療研究

266071 濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院 趙 華266071 濟(jì)南軍區(qū)青島401醫(yī)院 賈桂芝

·綜述·

重型肝炎的治療研究

266071 濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院 趙 華266071 濟(jì)南軍區(qū)青島401醫(yī)院 賈桂芝

重型肝炎是短期內(nèi)大量肝細(xì)胞壞死致肝功能衰竭的一類綜合征，包括黃疸進(jìn)行性加深、凝血功能障礙、肝性腦病等，病情發(fā)展迅速、兇險(xiǎn)，臨床預(yù)后差，病死率高。導(dǎo)致重型肝炎的原因較多，我國(guó)以肝炎病毒(尤以乙型肝炎病毒為主)為多，西方國(guó)家則以丙型肝炎、各種毒物、藥物為主，如撲熱息痛等。重型肝炎一般分為急性重型肝炎、亞急性重型肝炎和慢性重型肝炎。由于發(fā)病機(jī)制復(fù)雜且尚未闡明等原因制約了重型肝炎的臨床療效。目前，臨床仍然以綜合性治療為主，減少肝細(xì)胞壞死，促使肝細(xì)胞再生，預(yù)防和治療肝性腦病、腦水腫、出血、腎功能不全和感染等各種并發(fā)癥，清除各種有害的代謝產(chǎn)物，補(bǔ)充肝臟制造的各種必需物質(zhì)，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，千方百計(jì)維持患者生命，促進(jìn)肝臟功能恢復(fù)或進(jìn)行肝移植治療?，F(xiàn)結(jié)合我們的臨床實(shí)踐，將重型肝炎治療簡(jiǎn)述如下。

1 基礎(chǔ)支持治療

這是最基本和最重要的治療。一旦診斷為重型肝炎，應(yīng)立即在重癥監(jiān)護(hù)病房加強(qiáng)護(hù)理和觀察?；颊邞?yīng)絕對(duì)臥床休息，維持水、電解質(zhì)和酸堿的平衡，及時(shí)糾正低蛋白血癥和凝血功能障礙。對(duì)有些達(dá)不到重型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，若病情進(jìn)展迅速，有重型肝炎傾向者，也應(yīng)積極按重型肝炎治療。營(yíng)養(yǎng)和支持是重型肝炎治療的重要部分和基礎(chǔ)，不容忽視。由于重型肝炎患者食欲極差，消化吸收不良，肝臟合成能力低下甚至并發(fā)感染、出血等并發(fā)癥，患者熱量攝入不足，基礎(chǔ)代謝低下，且存在顯著的負(fù)氮平衡、低血容量等。同時(shí)，患者存在多種維生素、微量元素的缺乏。這些因素均會(huì)引起肝臟細(xì)胞再生修復(fù)能力下降、低蛋白血癥與水腫、凝血酶凝血因子缺乏與出血、免疫功能減退、感染、氨基酸代謝異常，導(dǎo)致臨床上出現(xiàn)感染、出血、腹水和肝性腦病，以及誘發(fā)肝腎綜合征等并發(fā)癥。要給予以碳水化合物為主的營(yíng)養(yǎng)支持治療，以減少脂肪和蛋白質(zhì)的分解，并使血糖維持在正常水平，以利于肝細(xì)胞的修復(fù)和再生，促進(jìn)肝臟功能恢復(fù)?；颊邿崃棵刻鞈?yīng)達(dá)到1 500 kcal以上，碳水化合物占60%，蛋白質(zhì)占熱量的10%～15%，脂肪占熱量的25%～30%。靜脈給予清蛋白或血漿，以維持正氮平衡、血容量和膠體滲透壓，預(yù)防腦水腫和腹水的發(fā)生。清蛋白可提高血漿膠體滲透壓，參與物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)、吸附和解毒功能，直接被機(jī)體利用而減輕肝臟的負(fù)擔(dān)，促進(jìn)肝組織的修復(fù)，因此在治療中有重要作用，可根據(jù)病情1次/d或每周2～3次，每次10 g。清蛋白可以產(chǎn)生氨，導(dǎo)致肝性腦病，必須限制清蛋白用量。新鮮血漿含多種凝血因子，特別是V因子的唯一來(lái)源，促進(jìn)肝細(xì)胞再生，且能提高膠體滲透壓，可隔日1次或每周2～3次，與清蛋白交替應(yīng)用，對(duì)于重型肝炎患者起支持治療的作用。脂類補(bǔ)充應(yīng)選擇對(duì)膽紅素與凝血功能影響較小的含8～12個(gè)碳原子的中長(zhǎng)鏈脂肪乳。應(yīng)常規(guī)補(bǔ)充足量維生素K[1]。

2 促進(jìn)肝細(xì)胞再生治療

2.1 促肝細(xì)胞生長(zhǎng)因子(HGF) 可啟動(dòng)肝細(xì)胞DNA的合成，促進(jìn)肝細(xì)胞的再生，能增強(qiáng)枯否細(xì)胞的功能，減輕內(nèi)毒素血癥的發(fā)生，從而促使肝細(xì)胞功能恢復(fù)，使病情好轉(zhuǎn)。目前我國(guó)應(yīng)用較廣泛[2-3]。

2.2 胰高血糖素-胰島素療法 可促進(jìn)環(huán)磷酸腺苷(cAMP)增加，促進(jìn)蛋白合成，有利于肝細(xì)胞的再生，但目前對(duì)其療效尚存爭(zhēng)議，國(guó)內(nèi)應(yīng)用較少。總體來(lái)說(shuō)，對(duì)急性和亞急性肝炎可能有效，對(duì)慢性重型肝炎效果不理想。該治療花費(fèi)較少，但應(yīng)密切監(jiān)測(cè)血糖水平，預(yù)防低血糖及高血糖癥，偶可見(jiàn)過(guò)敏反應(yīng)。

2.3 前列腺素E(PGE) 可抑制肝臟變性壞死，舒張血管，抑制細(xì)胞因子增加血容量，從而改善微循環(huán)，可作為重型肝炎綜合治療的一種有效藥物。但因其價(jià)格較昂貴，且具有較強(qiáng)的血管刺激作用，可能出現(xiàn)面紅、疼痛、過(guò)敏等不良反應(yīng)，臨床使用受一定限制[4]。

3 免疫調(diào)節(jié)治療

3.1 免疫抑制劑 糖皮質(zhì)激素可抑制各種炎癥介質(zhì)，緩解非特異性免疫反應(yīng)，從而減輕重型肝炎劇烈的免疫反應(yīng)造成的肝損害。早期使用糖皮質(zhì)激素是治療重型肝炎的方法之一，但目前國(guó)內(nèi)外對(duì)該治療尚存爭(zhēng)議。我們認(rèn)為，結(jié)合我國(guó)國(guó)情及患者經(jīng)濟(jì)狀況，在嚴(yán)格掌握激素應(yīng)用的適應(yīng)證(疾病早期無(wú)腹水、感染及出血等并發(fā)癥)、劑量、療程以及密切觀察和預(yù)防并發(fā)癥的基礎(chǔ)上，在重型肝炎早期可試用激素治療。依據(jù)我院治療經(jīng)驗(yàn)，初始劑量一般不超過(guò)地塞米松10 mg/d，療程不超過(guò)1周，可有效減輕肝臟損害，同時(shí)最大限度避免并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2 免疫增強(qiáng)劑 胸腺肽等有較好的免疫調(diào)節(jié)功能，可增強(qiáng)機(jī)體免疫力，減少重型肝炎嚴(yán)重感染的發(fā)生率，臨床應(yīng)用效果較好，但少數(shù)患者在重型肝炎早期使用中發(fā)現(xiàn)肝臟炎癥加重的情況，故該藥主要用于重型肝炎中晚期及合并難以控制的腹腔感染的患者。日本生產(chǎn)的日達(dá)仙療效較好，因其費(fèi)用昂貴，可根據(jù)患者經(jīng)濟(jì)情況選擇性使用[5]。

4 抗病毒治療

隨著國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)重型乙型肝炎治療研究的深入，發(fā)現(xiàn)在綜合治療措施的基礎(chǔ)上適時(shí)進(jìn)行抗病毒治療可以提高療效，因而抗病毒治療重型乙肝日益受到臨床工作者的重視。一般認(rèn)為重型肝炎發(fā)病機(jī)制中重要的因素之一是由于機(jī)體對(duì)HBV的細(xì)胞免疫反應(yīng)過(guò)強(qiáng)所致，而HBV在肝細(xì)胞內(nèi)持續(xù)復(fù)制是誘導(dǎo)強(qiáng)烈細(xì)胞免疫反應(yīng)的重要誘因?？共《舅幬锬苁笻BV復(fù)制迅速受到抑制，減少病毒在肝細(xì)胞間的相互傳播，同時(shí)肝細(xì)胞膜上的靶抗原表達(dá)減少，并使新生的肝細(xì)胞免受HBV感染，降低了細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(CTL)對(duì)感染肝細(xì)胞的攻擊，這是抗病毒治療對(duì)重型肝炎治療有較好療效的主要原因。

4.1 拉米夫定 拉米夫定是一種嘧啶核苷類抗病毒藥，能抑制DNA合成和HBV逆轉(zhuǎn)錄酶活性，可使HBV復(fù)制迅速受到抑制。國(guó)內(nèi)臨床研究表明，在常規(guī)護(hù)肝、支持治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合口服拉米夫定能有效、迅速地抑制HBV-DNA的復(fù)制，使患者獲得病毒學(xué)、肝組織學(xué)和肝臟生化功能的改善，提高存活率，且患者耐受性好，無(wú)明顯的不良反應(yīng)，具有很好的臨床應(yīng)用前景[6]。國(guó)外研究也顯示，伴有HBV復(fù)制的重型肝硬化失代償患者，用拉米夫定抗病毒治療后能有效阻止或延緩病情惡化，減輕機(jī)體的損傷，為殘存肝細(xì)胞再生、修復(fù)贏得寶貴時(shí)間，使保肝治療成為可能，并使部分患者病情穩(wěn)定以獲得實(shí)施肝臟移植的機(jī)會(huì)，長(zhǎng)期使用拉米夫定還能夠預(yù)防肝性腦病復(fù)發(fā)。用拉米夫定治療重型肝炎應(yīng)及早開始。拉米夫定用法為100 mg/d口服，有腎功能損害者，可根據(jù)肌酐清除率酌情減量[7]。

4.2 阿德福韋 阿德福韋是嘌呤核苷類抗病毒藥，與拉米夫定類似，能抑制DNA合成和HBV逆轉(zhuǎn)錄酶活性。體內(nèi)外研究表明阿德福韋可明顯抑制HBV野生型和拉米夫定誘導(dǎo)的病毒變異株的復(fù)制。肝功能失代償患者聯(lián)合使用拉米夫定和阿德福韋，絕大多數(shù)獲得病毒學(xué)和肝臟生化指標(biāo)改善，且耐受性好，無(wú)腎臟功能損害。特別是對(duì)由拉米夫定耐藥病毒株引起的急性或亞急性重型肝炎，較早加用阿德福韋，能減緩或終止病情惡化，降低死亡率[8]。對(duì)肝移植術(shù)后患者，當(dāng)再感染且對(duì)HBIG+LMV耐藥的HBV而導(dǎo)致移植肝發(fā)生急性衰竭時(shí)，迅速加用阿德福韋可使之獲救。目前，根據(jù)美國(guó)胃腸病和肝病專家提出的慢性HBV感染的治療規(guī)則，阿德福韋可單獨(dú)或與拉米夫定聯(lián)合使用，用法為阿德福韋酯10 mg/d，有腎功能損害者可根據(jù)肌酐清除率適當(dāng)延長(zhǎng)用藥間隔。

4.3 膦甲酸鈉 膦甲酸鈉商品名可耐，簡(jiǎn)稱PFA，是一種非核苷類廣譜抗病毒藥物。近年來(lái)的大量研究表明，對(duì)乙型肝炎病毒DNA聚合酶具有抑制作用，可直接作用于HBV-DNA多聚酶的焦磷酸結(jié)合部位，通過(guò)非競(jìng)爭(zhēng)性機(jī)制抑制逆轉(zhuǎn)錄酶，而不影響細(xì)胞內(nèi)DNA、RNA及蛋白質(zhì)的合成。臨床實(shí)驗(yàn)顯示，膦甲酸鈉有抑制CTL和NK細(xì)胞活性及IFN2γ、IL22等細(xì)胞因子的產(chǎn)生，對(duì)免疫亢進(jìn)有抑制作用，因此可應(yīng)用于重型肝炎的治療。自從Hedin等報(bào)告用膦甲酸鈉治療重型乙型肝炎或丙型、丁型肝炎病毒感染所致重型肝炎取得明顯療效以來(lái)，近年，國(guó)內(nèi)學(xué)者[9]報(bào)告在綜合治療的基礎(chǔ)上加用膦甲酸鈉治療重型乙肝患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)膦甲酸鈉能迅速改善癥狀、消退黃疸，并能減少并發(fā)癥，改善預(yù)后，降低病死率。用膦甲酸鈉患者病情多在治療2周開始好轉(zhuǎn)，4周內(nèi)明顯緩解，從而縮短病程。臨床上主張?jiān)诓∏樵缙谑褂?，常用劑量?.4 g 或3.0 g，2次/d，療程30 d，在該用量范圍內(nèi)不良反應(yīng)輕，未見(jiàn)腎功能損害。

4.4 干擾素 由于干擾素可增加肝細(xì)胞表面HLA表達(dá)，加重CTL對(duì)肝細(xì)胞的殺傷，而有使病情加重的危險(xiǎn)，目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者均不主張使用。

重型肝炎抗病毒治療是一個(gè)有待深入研究的課題。在上述幾種抗病毒藥物中，藥物本身就存在一些不足之處，如拉米夫定僅能阻斷肝細(xì)胞內(nèi)HBV復(fù)制的逆轉(zhuǎn)錄過(guò)程，對(duì)整合入人類基因組的HBV-DNA不起作用。因此，重型乙型肝炎抗病毒治療在綜合治療措施中所占的地位如何，如何巧妙地運(yùn)用抗病毒藥物提高治療效果，如何聯(lián)合目前有限的抗病毒治療藥物，如何開發(fā)新一代的抗病毒藥物應(yīng)用于重型肝炎的治療等這些問(wèn)題均有待在臨床工作中進(jìn)一步研究、總結(jié)和思考[10-11]。

5 人工肝支持治療

人工肝支持治療是一種暫時(shí)性代替肝臟功能的治療手段，系在體外采用某種具有解毒、代謝等作用的裝置來(lái)代替肝臟功能，對(duì)重型肝炎及肝移植圍手術(shù)期起輔助支持治療作用。目前已用于重型肝炎治療的人工肝技術(shù)如血漿置換、血液灌流和分子吸附等均已證明了較好的臨床療效。重型肝炎患者是否需要人工肝治療目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)生多根據(jù)患者肝功和全身情況，依據(jù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行判斷，因此不可避免地出現(xiàn)病情過(guò)輕或過(guò)重的患者無(wú)謂地進(jìn)行人工肝治療，加重患者負(fù)擔(dān)，浪費(fèi)寶貴的血液資源。因此，選擇人工肝治療前需對(duì)預(yù)后進(jìn)行客觀性預(yù)測(cè)。目前對(duì)人工肝療效的預(yù)測(cè)已進(jìn)行了許多研究，2006年全國(guó)感染病學(xué)術(shù)會(huì)議上，李蘭娟院士也對(duì)重型肝炎人工肝治療的對(duì)象及效果進(jìn)行了總結(jié)，結(jié)果提示對(duì)早中期重型肝炎患者療效較好，病死率可降至30%～40%，對(duì)晚期重型肝炎療效不佳，僅能作為支持治療手段之一，不能作為其根本的治療方法[12-13]。進(jìn)行何種人工肝治療應(yīng)依據(jù)患者病情進(jìn)行個(gè)體化選擇。目前認(rèn)為，血液灌流對(duì)減輕體內(nèi)毒素和肝性腦病有肯定作用，與其他人工肝聯(lián)用效果較好。血漿置換在清除體內(nèi)毒素、代謝廢物、膽紅素、膽汁酸同時(shí)可補(bǔ)充蛋白和凝血因子，效價(jià)比較高，但該方法需消耗大量血漿，受血漿供給影響較大，且易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，存在血液感染的風(fēng)險(xiǎn)。分子吸附再循環(huán)系統(tǒng)(MARS)對(duì)膽紅素、膽酸、色氨酸、中短鏈脂肪酸、血氨等清除效果較好，特別適用于肝性腦病、肝腎綜合征，但其治療費(fèi)用昂貴，普通患者難以承受。生物型人工肝是目前研究的熱點(diǎn)，理論上說(shuō)，以肝細(xì)胞為生物材料最能代替肝臟的功能，但目前肝細(xì)胞的來(lái)源問(wèn)題還未得到滿意的解決，目前還停留在研究階段[14-16]。

6 并發(fā)癥的治療

重型肝炎常常由于各種并發(fā)癥而死亡，主要并發(fā)癥包括各種感染、肝性腦病、肝腎綜合征和上消化道出血等。重型肝炎并發(fā)感染中以腹腔感染最為常見(jiàn)。一旦確診自發(fā)性腹膜炎(SBP)，除積極加強(qiáng)綜合支持治療外，應(yīng)立即予敏感抗生素治療。腹水培養(yǎng)顯示，SBP以單一的細(xì)菌感染為主，革蘭氏陰性與革蘭氏陽(yáng)性細(xì)菌的比例分別為70%與30%左右。腸源性細(xì)菌感染則以炎鏈球菌最為常見(jiàn)，其他還包括腸球菌、其他鏈球菌以及金黃色葡萄球菌等。相對(duì)而言，厭氧菌的感染率較低，約占總感染病例的10%以下。臨床研究結(jié)果顯示，單用頭孢噻肟的臨床治愈率較高且二重感染的發(fā)病率明顯降低。其他三代頭孢菌素(如頭孢曲松等)亦可取得類似療效。β2內(nèi)酰胺酶抑制劑可以增加療效。喹諾酮類抗生素抗菌譜廣、耐受性好，在治療SBP中也可取得一定的臨床療效。除非發(fā)生敗血癥，否則對(duì)于抗生素聯(lián)合用藥的必要性仍難下定論。由于厭氧菌感染發(fā)生率較低，在初期用藥時(shí)通常不聯(lián)合應(yīng)用抗厭氧菌藥物?？垢腥镜寞煶虘?yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查的變化而定，一般推薦為3周，至少為2周。由于許多抗菌素都對(duì)腹腔有良好的滲透性，故一般不需腹腔穿刺注射給藥。腹膜炎在治療過(guò)程中應(yīng)同時(shí)加強(qiáng)支持療法，可使用胸腺肽α1或胸腺素、新鮮血漿或全血等，以提高機(jī)體的免疫功能，對(duì)預(yù)防和控制嚴(yán)重感染有較好的幫助。同時(shí)注意糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡，促進(jìn)肝功能改善。適當(dāng)?shù)厍鍧嵞c道有助于減少SBP的發(fā)生。喹諾酮類抗生素用于SBP的預(yù)防最為廣泛，復(fù)方新諾明也可作為預(yù)防SBP的一種選擇。肝性腦病是重型肝炎常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。治療原則是加強(qiáng)基礎(chǔ)治療，降低血氨及清除血中有毒物質(zhì)；糾正氨基酸比例失衡，減少假性神經(jīng)遞質(zhì)形成；控制并發(fā)癥等。在消化道出血時(shí)，應(yīng)立即排除胃腸道內(nèi)積血，減少血中有毒物質(zhì)的吸收。傳統(tǒng)治療中，谷氨酸鹽已趨于淘汰，微生態(tài)制劑有了新的發(fā)展。應(yīng)用乳果糖保留灌腸，降低腸道的pH值，阻止氨的吸收，有較好的療效。同時(shí)應(yīng)用一些腸道不吸收的抗菌藥物，如新霉素、萬(wàn)古霉素、氨基糖苷類等。一些新藥也顯示了應(yīng)用前景：鳥氨酸和天門冬氨酸的復(fù)合制劑能使血氨下降，有利于肝性腦病的治療。納絡(luò)酮經(jīng)臨床應(yīng)用證明可促進(jìn)肝性腦病患者蘇醒，可作為治療肝性腦病的有效藥物之一。以支鏈為主的復(fù)合氨基酸均可增加支鏈氨基酸，減少芳香族氨基酸，糾正氨基酸比例失衡；左旋多巴和溴隱亭理論上可在腦內(nèi)代謝后形成真性神經(jīng)介質(zhì)，以拮抗假性神經(jīng)遞質(zhì)，但臨床效果欠佳。苯二氮卓拮抗劑——氟馬西尼臨床試用對(duì)肝性腦病患者可減輕昏迷程度[17]。肝性腦病伴腦水腫的重要治療原則是控制水、鹽的入量，提高血管內(nèi)膠體滲透壓，脫水、利尿降低顱內(nèi)壓，提高氧供和氧攝取率，改善重要臟器的代謝、促進(jìn)功能的恢復(fù)，應(yīng)用地塞米松穩(wěn)定溶酶體膜和細(xì)胞膜通透性，促進(jìn)血腦屏障的恢復(fù)，防治血管源性腦水腫[18-19]。

重型肝炎一旦并發(fā)肝腎綜合征(HRS)，病情惡化，往往不可逆轉(zhuǎn)。因此，早期預(yù)防治療尤為重要。多巴胺和酚妥拉明是最早用于治療HRS的血管活性藥物。早期、小劑量應(yīng)用可選擇性擴(kuò)張腎血管、降低門靜脈壓、增加腎血流量，改善腎功能。但如果12 h內(nèi)未見(jiàn)明確療效則應(yīng)停用。人工合成的短肽類縮血管藥物，如八肽加壓素、鳥氨酸加壓素和甘氨酸加壓素(特利加壓素)，為加壓素衍生物或抗利尿激素類似物，對(duì)體循環(huán)和內(nèi)臟縮血管作用較強(qiáng)，而對(duì)冠狀動(dòng)脈和腎動(dòng)脈收縮作用較弱，可提高腎灌注壓，增加腎小球?yàn)V過(guò)率，進(jìn)而改善腎功能。多組報(bào)道特利加壓素副作用小，作用持久，與清蛋白合用效果較好。還有報(bào)道用特利加壓素和羥乙基淀粉治療HRS獲得了良好效果。米多君和奧曲肽亦可選擇性收縮內(nèi)臟血管，二者合用可改善腎血流量，對(duì)HRS的防治有一定的效果。另外，抗氧化劑乙酰半胱氨酸可增加尿鈉排出，提高腎小球?yàn)V過(guò)率，耐受性好。其他藥物如去甲腎上腺素、內(nèi)皮素受體拮抗劑等療效尚難肯定[20]。

重型肝炎合并HRS出現(xiàn)高鉀血癥、肺水腫時(shí)，應(yīng)考慮行替代治療。目前應(yīng)用較多的MARS以及清蛋白和活性碳交換柱，不僅可排除過(guò)多的水分，還可清除毒素，降低血中膽紅素、血氨、芳香族氨基酸等，臨床報(bào)道可顯著延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，是重型肝炎合并HRS患者接受肝移植前最有效、最安全的過(guò)渡治療方法[21-22]。外科治療近年應(yīng)用較少：腹腔靜脈分流術(shù)對(duì)HRS的療效不肯定，已很少應(yīng)用。頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)(TIPS)對(duì)于提高腎小球?yàn)V過(guò)率，改善腎功能有肯定療效，但容易誘發(fā)肝性腦病和出現(xiàn)分流通道的堵塞。肝移植術(shù)后患者的腎功能可完全恢復(fù)，3年生存率可達(dá)60%。因此肝移植仍是提高患者生存率的最有效方法。隨著器官移植技術(shù)的發(fā)展和術(shù)后抗排異措施的完善，目前肝移植術(shù)已較為成熟，應(yīng)用報(bào)道也逐年增多。移植前通過(guò)應(yīng)用血管活性藥物、替代治療或TIPS等方法改善腎功能和全身狀況也是提高術(shù)后生存率的重要措施。

7 肝移植治療

目前，肝移植是肝衰竭的最終治療手段。自從Starzl等于1963年開展第一例原位肝移植以來(lái)，肝移植治療重型肝炎已日益增多。1980年前原位肝移植術(shù)后1年存活率為30%～50%。到20世紀(jì)90年代，原位肝移植術(shù)后1年存活率提高到80%～90%，術(shù)后5年存活率為70%左右。

目前仍有大量的重型肝炎患者無(wú)法通過(guò)內(nèi)科綜合治療挽救生命，對(duì)于這些患者，若條件許可，應(yīng)考慮采用肝移植進(jìn)行搶救治療。雖然肝移植術(shù)近年來(lái)有了長(zhǎng)足的發(fā)展，但仍存在治療費(fèi)用昂貴、肝源不易獲得、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大、術(shù)后并發(fā)癥多(如排斥反應(yīng)、再感染)等許多問(wèn)題。因此合理選擇肝移植治療非常關(guān)鍵[23]。目前肝移植治療的選擇受醫(yī)師對(duì)病情的主觀判斷影響較大，臨床上尚無(wú)十分可靠的客觀性參考指標(biāo)。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)此進(jìn)行了許多研究，總結(jié)出一些客觀性指標(biāo)和方法，但因重型肝炎病因多樣，病情嚴(yán)重程度不一以及患者家庭經(jīng)濟(jì)實(shí)力等多種因素影響，臨床實(shí)施較為困難。我們認(rèn)為，重型肝炎的患者在積極進(jìn)行內(nèi)科綜合治療和人工肝輔助支持治療的同時(shí)，若條件許可，也應(yīng)積極進(jìn)行肝移植術(shù)前相關(guān)準(zhǔn)備，以便在上述治療無(wú)效的情況下能及時(shí)行肝移植術(shù)，挽救患者的生命。綜上，我們認(rèn)為，重型肝炎的治療原則為早期診斷、及時(shí)治療，特別是早期抗病毒治療值得重視，中期強(qiáng)調(diào)并發(fā)癥的防治，為肝臟再生爭(zhēng)取時(shí)間，晚期則應(yīng)正確處理并發(fā)癥，積極為肝移植創(chuàng)造條件。此外，重型肝炎治療方案的選擇還應(yīng)考慮患者本人及家屬的治療愿望及患者家庭的經(jīng)濟(jì)承受力。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在病情嚴(yán)重程度、預(yù)后好壞及各種治療方法的療效評(píng)價(jià)方面探索更多合理的量化標(biāo)準(zhǔn)，提出適當(dāng)?shù)闹委煼桨腹┗颊呒捌浼覍倮硇赃x擇，以期達(dá)到合理、有效和經(jīng)濟(jì)的目的。

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2009-03-10)

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