護理記錄書寫缺陷與管理對策

614205 成都軍區(qū)峨眉療養(yǎng)院 楊凌嵐 何龍江 唐 艷 文莉莉

護理記錄書寫缺陷與管理對策

614205 成都軍區(qū)峨眉療養(yǎng)院 楊凌嵐 何龍江 唐 艷 文莉莉

護理記錄作為可復印的病歷資料，在醫(yī)療事故和糾紛的處理中具有重要的法律意義。本文結合臨床護理工作實際，分析當前護理記錄書寫中存在的常見問題及原因，提出針對性的管理對策，以降低護理記錄缺陷率，維護護患雙方的合法權益。

護理記錄；護理管理；書寫質量

護理記錄是醫(yī)療文件的重要組成部分，是護理人員根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護理過程的客觀記錄。隨著《醫(yī)療事故處理條例》的貫徹實施和舉證倒置制度的進一步推行，護理記錄作為可復印的病歷資料，在醫(yī)療事故和糾紛的處理中具有重要的法律意義。本文對目前護理記錄書寫中存在的普遍問題進行了客觀分析，旨在找出原因，提出針對性的管理措施，進一步規(guī)范護理記錄的書寫，維護護患雙方的合法權益。

1 當前護理記錄書寫中存在的常見問題及原因

1.1 常見問題

1.1.1 記錄內容不全 一般患者護理記錄單中的內容包括病情觀察、護理措施和效果。在病情觀察方面，護士往往重視對患者體溫、脈搏、呼吸、血壓、尿量等客觀指標的動態(tài)觀察和記錄，而容易忽視對患者情緒、心理以及特殊治療后反應的觀察記錄。護理措施包括護理技術操作和非操作性的護理措施。在對護理措施和效果的記錄上，護士容易忽視對非操作性護理措施的記錄，導致護理記錄內容不完善。

1.1.2 病情記錄不及時、不準確 日常工作中，護士忙于處理各種醫(yī)囑及常規(guī)治療護理，不能完全將病情變化、護理活動及時地進行記錄，常常是臨下班時回顧性地將各時間段的病情及落實的護理措施進行記錄。這樣不僅記錄不及時，還會使關鍵的內容漏記。如醫(yī)囑有患者行輸血治療，但護理記錄中未記錄輸血反應情況；又如在搶救一例急性心肌梗死病人時，護士漏記錄搶救時間，病人死亡后，家屬認為死亡原因是延誤搶救時間，導致醫(yī)療糾紛[1]。

1.1.3 醫(yī)護記錄不吻合 如醫(yī)護記錄死亡時間不一致；病情判斷差異，如醫(yī)生記錄病人意識為昏迷，護士則判斷為嗜睡[1]；病史記錄不一致，如一老年危重病人，醫(yī)生記錄在家抽搐4次，血壓24/16 kPa，護理記錄抽搐14次，無血壓[2]；病情變化時間、病人主訴等內容記載不同等。這種不一致性導致病案在醫(yī)療糾紛中的證據(jù)作用大打折扣，一旦發(fā)生糾紛，醫(yī)療機構提供的病歷內容記載有誤，無法說明醫(yī)療機構的具體醫(yī)療行為是否存在過失，醫(yī)療行為與損害后果之間是否存在因果關系，從實體上沒辦法證明待證事實的真?zhèn)蝃3]。

1.1.4 醫(yī)囑開具時間與護士執(zhí)行時間不相符 常表現(xiàn)在護士執(zhí)行簽名時間和醫(yī)生下達醫(yī)囑時間相隔長，不符合臨時ST醫(yī)囑在15 min內給病人用上的要求，如有時醫(yī)生8：30開始查房，11：00結束，這樣8：30開出的醫(yī)囑到11：00才到達護士手中，護理記錄中反映護士執(zhí)行時間為11：05，而未說明原因；而有的護士習慣在執(zhí)行完各項醫(yī)囑后再寫護理記錄，時間隨即定格在記錄的即刻，導致醫(yī)囑開具時間與護士執(zhí)行時間不相符。

1.1.5 護理記錄內容不客觀 有些護士為了維護自身利益，提高病歷表面質量或應付檢查，將沒有實施的護理措施，沒有及時評價治療護理后的效果提前做了記錄或虛填觀測結果。如有一高血壓患者，護士去測血壓時不在病房里，護士就在記錄單上面虛填了一個血壓，等醫(yī)生去查房時，患者訴頭痛頭暈，很難受，測其血壓高達24/15 kPa，由于處理及時，才未釀成大錯。在當今病人家屬陪住率近乎100%的狀況下，護士的各項操作落實與否，家屬有一定的監(jiān)督作用，一旦發(fā)生糾紛，由于護士對病情的判斷有誤或內容虛構，被患方證明病歷虛假，病案將被法庭宣布無效，使院方處于被動地位。

1.1.6 護理記錄之間不銜接、不連續(xù) 表現(xiàn)在相鄰班次病情變化記錄不連續(xù)，不能體現(xiàn)病情變化的動態(tài)性和連續(xù)性；或在同一時間內記錄病人生命體征、出入量等數(shù)據(jù)量化各記錄單上不一致，病情描述不一致等。如一休克病人體溫單顯示體溫上升三次，但護理記錄無任何反映。

1.1.7 護理記錄的修改 有的護士為了保持頁面的整潔，就使用刀片刮去原有的字跡，或者重新抄寫，尤其是對一些關鍵詞句或者重要數(shù)字的涂改，甚至將一些實質性的內容加以修改，如病人咳血量下級護士記錄為300 mL，上級護士修改為100 mL，這種實質性的修改除外上級護士有其他記錄可以作證，否則這種修改在舉證時很難讓法官相信。而且對修改或涂改的醫(yī)學文書，若涉及法律訴訟均會降低真實性和可信度，所涉及訴訟的醫(yī)學文書有時擦痕會被看作企圖隱瞞掩蓋某些事實[3]。

1.2 原因分析 ①護理人員對護理記錄重要性的認識未提到法律高度，忽視護理記錄與法律的關系，缺乏法律知識和自我保護意識。②由于學歷、專科知識、業(yè)務能力、文字水平的差距，導致書寫能力差，抓不住重點，不知該觀察什么，描述什么，記錄什么，影響護理記錄質量。③疏忽大意，工作和記錄不認真，不及時、不求實完成記錄。④醫(yī)護之間溝通不足。

2 管理對策

2.1 加大普法力度，提高護士法律意識 隨著《最高人民法院關于民事訴訟證據(jù)的規(guī)定》中“醫(yī)療行為舉證責任倒置原則”的特別確認[4]，如果護士在進行護理記錄時仍缺乏應有的法律敏感性，那么作為承擔倒置的舉證責任方就沒有有利的證據(jù)證明自己無過錯。因此，應加強對護士的法律知識教育，使廣大護士清醒認識到，護理記錄是重要的法律文書，應保證護理記錄的客觀、真實、準確、及時、完整[5]。

2.2 加強學習，提高護士自身素質和業(yè)務水平 護理記錄反映了護士在觀察、診療護理過程中的行為，以及護理工作質量具體化的一個記錄，是衡量工作好壞、責任心和技術水平的主要依據(jù)[6]。高質量的護理記錄是基于護士正確判斷病情變化，及時作出相應處理，嚴格遵守操作規(guī)程的基礎上。因此加強?？浦R培訓，不斷提高護士臨床應激處理能力、健康教育能力、病情觀察能力及護理書寫能力。加強職業(yè)素質培訓，提高護士的敬業(yè)精神。

2.3 加強醫(yī)護溝通，確保醫(yī)護記錄一致 應加強團隊精神教育，注重醫(yī)護間的合作與溝通，工作中建立醫(yī)護間相互理解、相互支持的密切合作關系，多交流、多溝通，保證醫(yī)護記錄的一致性。當護士發(fā)現(xiàn)醫(yī)生的記錄與自己的記錄不一致時，應及時找醫(yī)生核實，避免醫(yī)護記錄相沖突。醫(yī)生開出醫(yī)囑時間與記錄時間不相符時應及時找醫(yī)生核實改正，避免醫(yī)囑開出時間與護士執(zhí)行時間不相符。

2.4 加強護理書寫質量監(jiān)控，規(guī)范護理記錄 應根據(jù)《醫(yī)療護理技術操作常規(guī)》及國家相關規(guī)范的要求編制相應護理記錄標準范本，使護理記錄有章可循。并對護理記錄實行院科4級管理即護士、護士長、病案室質控員、護理部4級把關制。4級質控網(wǎng)絡中，護士把好書寫關，確保記錄內容的準確性、真實性、及時性；護士長每周對病區(qū)的護理記錄進行審閱，把好現(xiàn)病歷關；質檢員把好歸檔病歷關；護理部每季度組織對全院護理記錄質量進行大檢查，把好終末質量關。在護理記錄的形成過程中尤其強調護士的自查自評和護士長的審查，從而減少護理記錄帶著問題歸檔的現(xiàn)象，并及時發(fā)現(xiàn)和彌補臨床工作中治療護理規(guī)范與常規(guī)落實過程中的不足與缺陷[5]。

[1]陳健.護理工作中潛在法律問題的現(xiàn)狀分析與管理對策[J].護理管理雜志，2005，5(9)：27.

[2]張崇敏，曹桂瓊，李玲英.護理記錄中潛在的法律問題及管理對策[J].護士進修雜志，2006，21(1)：36.

[3]劉鑫，劉愛民.病歷規(guī)范化書寫與舉證[M].北京：華夏出版社，2002：15-16，81.

[4]任澤娟，李林，吳玉萍.從舉證責任倒置強化醫(yī)囑安全管理[J].護士進修雜志，2002，17(12)：904-905.

[5]閆桂環(huán).從護理記錄的缺陷看舉證倒置存在的隱患[J].護理研究，2003，17(7A)：800.

[6]左月燃.對《醫(yī)療事故處理條例》實施后護理工作依法管理的認識與思考[J].中華護理雜志，2003，38(5)：347-349.

2009-02-19)

1005-619X(2009)10-0878-02