食管癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用體會(huì)

秦永躍， 丁旭青， 劉國正， 李國梁

近年來的研究證實(shí)，術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)(eternal nutrition，EN)能糾正機(jī)體負(fù)氮平衡，保證能量供應(yīng)，促進(jìn)并維持胃腸道正常的結(jié)構(gòu)和功能。2006年6月以來，我院對(duì)60例食管癌患者術(shù)后早期實(shí)施EN支持，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組患者120例，隨機(jī)分為兩組，EN組作為實(shí)驗(yàn)組，腸外營養(yǎng)(parenteral nutrition，PN)組為對(duì)照組，各60例。EN組男40例，女20例，年齡41～80歲，平均65.8歲；食管上段癌10例，中段癌32例，下段癌18例；術(shù)后病理診斷，鱗癌55例，腺癌5例。PN組男38例，女22例，年齡40～81歲，平均64.9歲；食管上段癌8例，中段癌31例，下段癌21例；術(shù)后病理診斷，鱗癌54例，腺癌6例。兩組患者在年齡、性別、病理分類和手術(shù)方式上具有可比性(P>0.05)。

1.2 營養(yǎng)支持方法

1.2.1 十二指腸營養(yǎng)管的放置 術(shù)前常規(guī)留置胃管，按食管癌手術(shù)程序切除腫瘤。采用手工吻合者，在完成后壁縫合后放置十二指腸營養(yǎng)管，而后完成吻合。機(jī)械吻合時(shí)，在完成食管、胃吻合后，通過置吻合器開口處放置十二指腸營養(yǎng)管，然后封閉。十二指腸營養(yǎng)管的放置均在胃管牽引下進(jìn)行。營養(yǎng)管前端一般放置于十二指腸的降部或水平部，幽門括約肌較松弛者，還應(yīng)盡可能放置遠(yuǎn)些，以避免術(shù)后發(fā)生營養(yǎng)液反流。

1.2.2 術(shù)后營養(yǎng)管的固定 術(shù)畢返回病房后，重新用膠布分別固定營養(yǎng)管和胃管，并用粗線繩分別于兩管上系個(gè)活結(jié)，繞過腦后固定，注意松緊適度。

1.2.3 營養(yǎng)支持方法 EN組于術(shù)后第2日晨開始經(jīng)鼻十二指腸營養(yǎng)管管飼5%葡萄糖鹽水500 mL+10%氯化鉀10 mL。若無異常反應(yīng)，可于當(dāng)日管飼勻漿膳或氨素500 mL，以后逐日增加500 mL(每500 mL勻漿膳添加10%氯化鉀10 mL)，至2 500 mL 后維持。第7天開始經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)飲食，同時(shí)繼續(xù)管飼勻漿膳，隨后根據(jù)其進(jìn)食情況停止管飼(一般10～12天)。對(duì)吻合口瘺的患者要長期保留營養(yǎng)管，管飼勻漿膳至吻合口完全愈合為止。

管飼液糖脂比例為1∶1，氮0.15～0.2 g/(kg·d)，每天不足的水和電解質(zhì)，經(jīng)靜脈途徑補(bǔ)充。管飼液在30℃～35℃時(shí)患者較為舒適。經(jīng)濟(jì)條件受限者EN后期采用米湯、面湯加菜汁、果汁，或混合奶、鮮奶、魚湯、肉湯等替代。每天腸內(nèi)營養(yǎng)液可以分次注入，也可以連續(xù)輸注。鼻飼時(shí)嚴(yán)密觀察患者的反應(yīng)，以調(diào)整速度、溫度，發(fā)現(xiàn)不適及時(shí)處理。若患者腹脹、腹瀉明顯，則適當(dāng)稀釋管飼液，次日起逐漸增加輸注的量和濃度。若無胃排空障礙等并發(fā)癥，通常于肛門排氣后(多在術(shù)后3～4天)拔除胃管。

PN組靜脈途徑給予脂肪乳劑、氨基酸、糖、維生素等，熱量與EN組相同，待腸功能恢復(fù)后經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)飲食，根據(jù)進(jìn)食多少調(diào)整輸液量，通常須輸液9～12天。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前及術(shù)后第7天分別抽取患者空腹血查血清白蛋白(ALB)、血紅蛋白(Hb)，并測(cè)量體重，同時(shí)統(tǒng)計(jì)患者肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間及術(shù)后吻合口瘺、肺部感染、胸腔感染、心血管疾病、胃癱等并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 血液檢測(cè)指標(biāo)及體重

EN組患者術(shù)后第7天，ALB較術(shù)前明顯升高，而體重下降不明顯，與PN組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(表1)。監(jiān)測(cè)血糖、肌酐、尿素氮、膽紅素和電解質(zhì)，均在正常范圍。

表1 兩組患者的生化指標(biāo)及體重比較

*與PN組比較：P<0.05

2.2 腸功能恢復(fù)情況

EN組患者術(shù)后恢復(fù)肛門排氣時(shí)間、進(jìn)食時(shí)間均較PN組明顯縮短(表2)。

表2 兩組患者術(shù)后腸功能恢復(fù)情況(h)

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

兩組患者并發(fā)癥的比較顯示，EN組吻合口瘺、肺部感染和胃癱的發(fā)生明顯少于PN組(表3)。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較

3 討論

3.1 EN的重要性

食管癌是一種消耗性疾病，患者大多高齡，因此或多或少存在著不同程度的營養(yǎng)不良；手術(shù)治療帶來的嚴(yán)重創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)引起的高分解代謝，又加劇了營養(yǎng)不良；術(shù)后的禁食時(shí)間較長，更加重了負(fù)氮平衡。因此，術(shù)后早期營養(yǎng)支持，對(duì)預(yù)防感染、吻合口瘺和促進(jìn)患者康復(fù)，都有重要的作用[1]。

營養(yǎng)治療主要包括腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)。以往靠PN支持，有時(shí)難以獲得合理的營養(yǎng)治療。長期PN不利于胃腸功能恢復(fù)，并可能產(chǎn)生靜脈炎及導(dǎo)致血源性敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥；還可能引起腸上皮細(xì)胞蛋白質(zhì)合成減少，腸黏膜萎縮，引起腸道細(xì)菌易位，甚至導(dǎo)致腸源性敗血癥。EN與PN相比，更方便、安全、經(jīng)濟(jì)，符合生理狀態(tài)且并發(fā)癥少，并可通過對(duì)腸黏膜上皮細(xì)胞的局部營養(yǎng)刺激作用，促進(jìn)腸上皮細(xì)胞的生長和修復(fù)，有助于維持腸黏膜上皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性，維持腸道機(jī)械屏障、生物屏障、免疫屏障的功能，防止細(xì)菌易位。EN通過提供合理、全面、均衡的營養(yǎng)膳食，改善患者營養(yǎng)不良狀態(tài)，從而提高機(jī)體的免疫功能[2-4]。本研究結(jié)果顯示，EN組患者血清白蛋白較術(shù)前無明顯降低，反而有所升高，體重下降也不明顯，這說明腸內(nèi)營養(yǎng)不但糾正了食管癌患者的負(fù)氮平衡，同時(shí)也改善了機(jī)體的營養(yǎng)狀態(tài)。

3.2 EN的時(shí)機(jī)

在危重癥患者呼吸、循環(huán)、水電解質(zhì)、酸堿平衡未穩(wěn)定之前應(yīng)用營養(yǎng)液，會(huì)增加機(jī)體代謝紊亂；腸道功能尚未恢復(fù)時(shí)給予EN，將會(huì)導(dǎo)致腹瀉、腹脹、嘔吐等癥狀，不但達(dá)不到治療目的，還會(huì)加重生理功能紊亂。因此，臨床應(yīng)用EN支持最好在術(shù)后24～48 h，在患者生命體征和內(nèi)環(huán)境趨于穩(wěn)定時(shí)進(jìn)行。近年研究證實(shí)，胃的功能于術(shù)后1～2d恢復(fù)正常，結(jié)腸的功能于術(shù)后3～5d恢復(fù)正常，而小腸的蠕動(dòng)、消化和吸收功能在術(shù)后數(shù)小時(shí)即可恢復(fù)正常，這為早期進(jìn)行EN提供了理論依據(jù)[5-6]。我們于術(shù)后第2日晨即管飼5%糖鹽水500mL+10%氯化鉀10mL，若無異常反應(yīng)，即于當(dāng)日給予勻漿流質(zhì)或氨素500mL，以后逐日遞增500mL，直至每日2500mL后維持。EN支持能提供均衡的營養(yǎng)和充足的液體，可及早停止輸液，使患者有較多的活動(dòng)時(shí)間，促進(jìn)康復(fù)。腸內(nèi)營養(yǎng)素的刺激作用使得肛門排氣時(shí)間提前，進(jìn)食時(shí)間也隨之提前。同時(shí)EN還減少了患者的費(fèi)用支出，縮短了住院時(shí)間。

3.3 術(shù)后并發(fā)癥的防治

EN對(duì)促進(jìn)食管癌患者術(shù)后恢復(fù)，預(yù)防和治療并發(fā)癥有著較高的臨床價(jià)值[7-8]。吻合口瘺和肺部感染是食管癌術(shù)后常見的并發(fā)癥。本實(shí)驗(yàn)中EN組無1例發(fā)生吻合口瘺和肺部感染，這除了與規(guī)范良好的手術(shù)操作和術(shù)后護(hù)理有關(guān)，術(shù)后EN也起著關(guān)鍵性的作用。胃癱主要是由于迷走神經(jīng)被切斷后引起的胃功能性排空障礙，多以胃腸減壓、營養(yǎng)支持等保守治療為主，有時(shí)需很長時(shí)間才能恢復(fù)，EN不僅起到了營養(yǎng)支持的作用，還刺激了腸蠕動(dòng)，促進(jìn)胃排空功能的恢復(fù)。

[1] 許穎玲. 早期腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)食管癌手術(shù)療效的影響研究[J]. 醫(yī)學(xué)信息(手術(shù)學(xué)分冊(cè))，2008,21(6): 503-504,507.

[2] 高宗煒，馬偉. 腸內(nèi)營養(yǎng)對(duì)食管癌術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)和腸道屏障功能的影響[J]. 腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)，2008,15(6): 350-353.

[3] 吳國豪.腸屏障功能障礙及防治對(duì)策[J].腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2004,11(5)：313-316.

[4] 姚志敷，呂永添，彭烈標(biāo)，等.重癥急性胰腺炎的營養(yǎng)支持治療[J].肝膽外科雜志，2007，15(2)：106-108.

[5] 李江，劉斌，侯宇，等.腹部外科術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床研究與應(yīng)用[J].中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2006，13(3)：355-357.

[6] 黎介壽.腸內(nèi)營養(yǎng)——外科營養(yǎng)支持的首選途徑[J]. 腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2003,10(3)：129-130.

[7] 芮紅霞.胃癌術(shù)后早期腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)比較與護(hù)理[J]. 齊魯護(hù)理雜志，2007,13(2)：13-14.

[8] 張濤.腸內(nèi)營養(yǎng)在上消化道手術(shù)后的應(yīng)用分析[J]. 臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2006,5(11)：1713，1715.