皮內(nèi)注射地塞米松合劑用于甲狀腺腫瘤術(shù)后鎮(zhèn)痛

雷 玲， 章云海

在經(jīng)感受器通路給藥的系列研究中，應(yīng)用皮內(nèi)注射小劑量的地塞米松對下肢長骨手術(shù)后鎮(zhèn)痛有顯著效果[1]。甲狀腺腫瘤手術(shù)屬淺表手術(shù)，所牽涉的神經(jīng)與皮內(nèi)感受器通路網(wǎng)絡(luò)基本一致[2]，為尋求簡單、經(jīng)濟、有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法，我們將皮內(nèi)注射地塞米松合劑法用于甲狀腺腫瘤手術(shù)后的鎮(zhèn)痛，獲得良好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年1月至2008年12月行甲狀腺腫瘤手術(shù)的患者60例，ASAⅠ～Ⅱ級。其中男13例，女47例。年齡22～60歲。體重45～75 kg。甲狀腺瘤32例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫11例，甲狀腺乳頭狀癌17例。手術(shù)方式：單側(cè)甲狀腺次全切除28例，雙側(cè)甲狀腺次全切除32例。所有患者術(shù)前均無氣管壓迫癥狀，無精神神經(jīng)疾病史。近期未服用阿片類或苯二氮卓類藥物。分成A、B兩組，各30例。A組術(shù)后使用靜脈泵自控鎮(zhèn)痛；B組使用皮內(nèi)注射鎮(zhèn)痛，為家庭經(jīng)濟狀況較差且愿意配合研究的患者。

1.2 方法 患者術(shù)前30 min肌注魯米那0.1 g及阿托品0.5 mg。入室后開放下肢靜脈，連接多功能監(jiān)護儀連續(xù)監(jiān)測SBP、DBP、MAP、HR及SpO2。隨即靜脈注射咪唑安定0.04 mg/kg，瑞芬太尼1～2 μg/kg，順式阿曲庫銨0.3～0.4 mg/kg，丙泊酚2 mg/kg誘導(dǎo)，插彈簧管。術(shù)中靜注七氟醚1%～3%及瑞芬太尼0.1～0.2 μg/kg/min維持麻醉。為避免芬太尼對術(shù)后鎮(zhèn)痛的影響，本研究選用超短效的止痛藥物用于手術(shù)誘導(dǎo)和維持，術(shù)后常規(guī)予氟馬西尼拮抗。A組，于手術(shù)縫皮時接靜脈泵開始術(shù)后鎮(zhèn)痛，芬太尼10 μg/mL, 2 mL/h, 0.5 mL/15 min。B組，在麻醉誘導(dǎo)插管后用0.025%地塞米松和0.25%布比卡因混合液進行皮內(nèi)注射，即0.75%布比卡因6.6 mL+5 mg(1 mL)地塞米松，用0.9%氯化鈉液稀釋至20 mL。沿胸鎖乳突肌外緣平下頜角水平至鎖骨上緣連線作皮下注射，進針深度約0.1 cm，每個皮丘注入1～1.5 mL藥液，形成直徑為1.5～2cm蒼白橘皮樣皮丘，間隔約為1.5 cm。

1.3 觀察指標 記錄術(shù)后兩組患者在2、4、6、8、10、12、24 h的VAS評分。

2 結(jié)果

兩組患者在性別、年齡、體重及手術(shù)時間等方面差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，結(jié)果見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

兩組患者術(shù)后24 h VAS評分結(jié)果見表2。A組均值為2.30±1.04，B組均值為2.46±1.12，兩組均值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組患者術(shù)后24 h鎮(zhèn)痛VAS評分

2 討論

術(shù)后疼痛的主要原因是神經(jīng)炎性疼痛。手術(shù)刺激后，背根節(jié)的神經(jīng)細胞周圍可見淋巴細胞浸潤，皮內(nèi)注射小劑量地塞米松合劑能有效鎮(zhèn)痛可能與糖皮質(zhì)激素強大的抗炎效果有關(guān)。藥物可能通過皮內(nèi)神經(jīng)末梢到背根節(jié)和交感神經(jīng)節(jié)神經(jīng)細胞的上行軸漿流的通道，以減輕或消除手術(shù)刺激所致背根節(jié)及周圍神經(jīng)的炎癥，從而達到有效的鎮(zhèn)痛效果。目前，國內(nèi)趙志斌等[4]用于甲狀腺腫瘤手術(shù)后的鎮(zhèn)痛以靜注芬太尼為主，但對于家庭經(jīng)濟狀況較差的患者，將增加經(jīng)濟負擔(dān)。臨床采用皮內(nèi)注射局麻藥或加小劑量糖皮質(zhì)激素治療遺尿癥，皰疹后神經(jīng)痛及內(nèi)臟痛均取得了顯著療效[1-3]，國內(nèi)趙志斌等[4]用于下肢手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)、闌尾切除術(shù)、疝修補術(shù)等手術(shù)后出現(xiàn)的疼痛，而又不愿意接受鎮(zhèn)痛泵的患者，發(fā)現(xiàn)皮內(nèi)注射0.5%利多卡因的鎮(zhèn)痛時間為2～6 h，皮內(nèi)注射0.25%布比卡因的鎮(zhèn)痛時間為6～12 h，0.25% 布比卡因+0.025%地塞米松的鎮(zhèn)痛時間為48～72 h。他們將應(yīng)用皮內(nèi)注射地塞米松用于下肢長骨手術(shù)后的鎮(zhèn)痛三盲法的研究表明，皮內(nèi)注射小劑量的地塞米松對下肢長骨手術(shù)后的鎮(zhèn)痛有顯著效果。我們在此基礎(chǔ)上，將皮內(nèi)注射地塞米松合劑用于甲狀腺腫瘤術(shù)后，觀察其鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果顯示鎮(zhèn)痛效果與靜脈泵鎮(zhèn)痛效果差異無統(tǒng)計學(xué)意義，證明此方法有效。

選擇在胸鎖乳突肌外側(cè)緣平下頜角至鎖骨上緣連線注射，是為了避開手術(shù)切口，且此皮區(qū)的神經(jīng)末梢來自于C2～T2脊神經(jīng)，與手術(shù)范圍內(nèi)的脊神經(jīng)的皮膚分布區(qū)一致。

在特定區(qū)域神經(jīng)末梢豐富的部位給藥，可通過“神經(jīng)末梢吸收-軸漿轉(zhuǎn)運-縫隙連接傳遞-靶組織、靶器官效應(yīng)”發(fā)揮作用，由于該途徑給藥可在對應(yīng)的靶組織、靶器官局部形成較高濃度，故具有較高的臨床價值[5]。動物實驗從形態(tài)學(xué)方面初步驗證了皮內(nèi)神經(jīng)末梢感受器和交感神經(jīng)末梢感受器的初級神經(jīng)元和交感神經(jīng)元及節(jié)后神經(jīng)元的上行軸漿流的通道，在與內(nèi)臟相關(guān)的皮內(nèi)感受器藥物通路的初步研究中已測定出經(jīng)皮內(nèi)給藥在背根節(jié)的藥物濃度遠高于經(jīng)靜脈給藥[6]。此外，皮內(nèi)注射給藥具有無副作用、定位明確、操作容易、易于推廣的優(yōu)點，適用于經(jīng)濟困難、病情危重等不適合術(shù)后使用靜注鎮(zhèn)痛泵的患者。

[1] 章云海, 周震球. 皮內(nèi)神經(jīng)末梢阻滯的臨床應(yīng)用[J]. 河北醫(yī)藥, 1998, 20(6):370-371.

[2] 章云海, 曾因明, 周震球. 皮內(nèi)注藥治療皰疹后神經(jīng)痛28例療效分析[J]. 中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志, 2004, 10(4):237-240.

[3] 章云海, 曾因明, 雷玲. 皮內(nèi)注射局麻藥對結(jié)腸鏡檢查患者的鎮(zhèn)痛效應(yīng)[J]. 中華麻醉學(xué)雜志, 2004, 24 (8):640.

[4] 趙志斌, 章云海, 李家鐵, 等. 皮內(nèi)注射地塞米松用于下肢長骨手術(shù)后的鎮(zhèn)痛[J]. 中國臨床康復(fù), 2006, 10(32):122-123.

[5] 周震球, 曾因明, 章云海, 等. 神經(jīng)末梢給藥吸收途徑及其效應(yīng)特點[J]. 中國臨床康復(fù), 2006, 10(34):145-147.

[6] 章云海, 曾因明, 周震球, 等. 皮膚與內(nèi)臟相關(guān)的神經(jīng)基礎(chǔ)研究[J]. 中國臨床康復(fù), 2003, 7(17) : 2481-2482.