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    中國醫(yī)生自由關誰的事?

    2009-01-17 12:04:26
    新民周刊 2009年25期
    關鍵詞:青峰執(zhí)業(yè)醫(yī)生

    黃 祺

    好醫(yī)生,是患者最重視的指標。但是,中國的醫(yī)生執(zhí)業(yè)制度,要求一位醫(yī)生必須注冊在一家醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)。這樣,好醫(yī)生就等同于好醫(yī)院,要看好醫(yī)生,就必須到固定的某家醫(yī)院。

    如果上海一家三甲醫(yī)院的醫(yī)生,能夠去郊區(qū)松江的醫(yī)院坐診,松江的患者還會跑到市區(qū)來嗎?答案應該是“不會”。

    新醫(yī)改方案中提及的“醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)”,其目的想必正是在此——如果優(yōu)秀的醫(yī)生能夠通過多點執(zhí)業(yè)發(fā)揮更大的作用,大醫(yī)院的看病難就會得到緩解。

    但是,中國的醫(yī)生,目前尚難得到徹底的“自由”。

    醫(yī)生能否成為自由職業(yè)者

    一萬多字的《中共中央國務院關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(以下簡稱“新醫(yī)改方案”)里,講到醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的那句話,只有45個字:“穩(wěn)步推動醫(yī)務人員的合理流動,促進不同醫(yī)療機構之間人才的縱向和橫向交流,研究探索注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。”大多數(shù)讀者把這句話一帶而過,沒有仔細看它一眼,但很多醫(yī)生,卻著實有些為之“興奮”。

    幾位醫(yī)生跟上海第九人民醫(yī)院整復外科科主任李青峰提起這個話頭,但卻遭到他的一盆冷水:“我說,你們這是過度興奮?!?/p>

    李青峰自己也是醫(yī)生,他知道其他醫(yī)生“興奮”的原因。“醫(yī)生們的積極反應,表明了長期以來醫(yī)生收入過低的現(xiàn)實。他們以為,多點執(zhí)業(yè)后,就能給自己的收入帶來改善。但我知道,目前中國的環(huán)境下,醫(yī)生不可能完全自由,醫(yī)生們希望依靠多點執(zhí)業(yè)帶來收入的改善,是很難實現(xiàn)的?!?/p>

    提起醫(yī)生收入低,中國的患者們很難相信。在以藥養(yǎng)醫(yī)的制度下,醫(yī)院收入取決于醫(yī)生的“一支筆”,醫(yī)生自然變成患者看病負擔的“幫兇”。在看過太多醫(yī)患糾紛的事件后,患者寧愿相信,醫(yī)生是賺得太多而不是太少。

    但事實的確如此?!拔业膬蓚€博士生,一個畢業(yè)后進了企業(yè),月薪8000元,一個留下來做醫(yī)生,一個月2000多元?!崩钋喾逭f。另一位上海二甲醫(yī)院的醫(yī)生,也替他科室的年輕醫(yī)生傷心:“他一個月賺1500元,我?guī)退悖焊笥鸭s會一次花500元,每個月只能約會3次,還要不吃不喝不打手機。”

    在很多發(fā)達國家和地區(qū),醫(yī)生是與律師類似的自由職業(yè)者,醫(yī)生可以與多個醫(yī)療機構簽訂合同,在固定的時間到某家醫(yī)院上班。也可以在與某家醫(yī)院簽訂合同的同時,自己開私人診所。這樣的自由執(zhí)業(yè)制度,讓醫(yī)生完全脫離醫(yī)療機構的束縛,醫(yī)生的工作價值,在市場競爭后得到最大化。在這種制度下,醫(yī)生的收入遠遠高過其他職業(yè)。上海和睦家醫(yī)院的內(nèi)科醫(yī)生王長華,是一位美籍華人,她到北京和上海工作以后,對于中國內(nèi)地醫(yī)生最深的印象就是:“他們收入太差了?!?/p>

    “如果醫(yī)生可以多點執(zhí)業(yè),醫(yī)院為了留下優(yōu)秀的人才,就會更加尊重醫(yī)生,醫(yī)生的待遇就會得到改善?!鄙虾=üめt(yī)院骨科醫(yī)生倪誠說。

    醫(yī)生們期待“多點執(zhí)業(yè)”,是非常容易理解的。但李青峰認為,新醫(yī)改方案中提出醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的探索,動機并非提高醫(yī)生待遇,而是解決因醫(yī)療資源不能公平分配,而造成的看病難問題。所以,將來新醫(yī)改中有關醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)細則,一定還是會圍繞如何解決優(yōu)質醫(yī)療資源更大地發(fā)揮作用,而不是提高醫(yī)生收入水平。

    從這個角度講,該關心醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的,不應該是醫(yī)生,而是患者們。

    在中國,每個城市家庭大概都有一個相同的經(jīng)歷:為生病的親戚朋友聯(lián)系醫(yī)院、排隊掛號,這些親戚朋友一定來自不發(fā)達地區(qū)或者農(nóng)村。這個普遍存在的現(xiàn)象,反映了中國醫(yī)療資源分配嚴重不平衡的現(xiàn)實,優(yōu)秀的醫(yī)生和先進的儀器,集中在發(fā)達地區(qū),特別是幾個大都市?;颊邽榱说玫礁玫闹委?,對大城市醫(yī)院趨之若鶩,造成大醫(yī)院人滿為患的局面。中國的“看病難”,事實上是“看大醫(yī)院難”。

    好醫(yī)生,是患者最重視的指標。但是,中國的醫(yī)生執(zhí)業(yè)制度,要求一位醫(yī)生必須注冊在一家醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)。這樣,好醫(yī)生就等同于好醫(yī)院,好醫(yī)院是“鐵打的營盤”,要看好醫(yī)生,就必須到固定的某家醫(yī)院。

    “新醫(yī)改提出‘人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標,要實現(xiàn)這個目標,各級醫(yī)療單位都要提高醫(yī)療水平。一所醫(yī)院,光有好儀器沒用,最重要的是優(yōu)秀的醫(yī)務人員。政府也考慮到,我們建那么多醫(yī)院,沒有好醫(yī)生怎么辦?讓現(xiàn)有的優(yōu)秀醫(yī)生可以在一定程度上流動起來,是解決優(yōu)秀醫(yī)療人才缺乏的一個途徑?!崩钋喾逭J為,中國醫(yī)療體制多年來未曾提出“醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)”的討論,而新醫(yī)改方案中提出來,最重要的原因就是要解決眼下“看大醫(yī)院難”的矛盾。

    醫(yī)生自由能帶來什么?

    中國的醫(yī)生,并非不能流動,長期實行的會診制度,就是醫(yī)生流動的渠道。

    上海瑞金醫(yī)院副院長袁克儉的手機,總是24小時開機,不分休息日還是工作日。他告訴記者,從不關機的原因之一,是他需要隨時批復外省市醫(yī)院的會診請求,特別是緊急會診的情況,更是需要他立即批復。瑞金醫(yī)院醫(yī)生到外省市會診,必須得到主管副院長袁克儉的批準,如果是市內(nèi)醫(yī)院的會診請求,則交由醫(yī)務處批準。

    2008年一年中,瑞金醫(yī)院醫(yī)生到市內(nèi)醫(yī)院會診共1527件,到市外醫(yī)院會診共226件,全部加起來,大約平均每天5件院外會診。袁克儉介紹,外出會診的醫(yī)生,基本上都是醫(yī)院各個科室的骨干。

    會診制度讓醫(yī)生可以到執(zhí)業(yè)注冊地以外的醫(yī)療機構工作,但跟多點執(zhí)業(yè)不同的是,會診是醫(yī)院與醫(yī)院之間的協(xié)議行為,醫(yī)生的行動必須聽從醫(yī)院的安排,會診中所有的責任,由醫(yī)院而不是醫(yī)生承擔。

    對于醫(yī)生來說,會診制度還是以醫(yī)生與醫(yī)院捆綁為前提,醫(yī)生能去哪里會診,由醫(yī)院決定。幾年前,上海一位醫(yī)生到外地做眼科手術,導致患者感染的嚴重事故。盡管那次事故是醫(yī)生沒有得到醫(yī)院許可的“走穴”行為,上海國際和平婦幼保健院副院長程蔚蔚告訴記者,事故對所有其他醫(yī)院的管理者也帶來很大壓力,為了避免任何可能的風險,醫(yī)院對醫(yī)生外出會診的批準非常謹慎。

    有了會診制度,為何還需要多點執(zhí)業(yè)?李青峰認為,目前的會診制度,第一目的是讓病人得到更好的治療,但從醫(yī)生之間學術交流的角度,會診的交流只能停留在比較淺的程度。醫(yī)生外出會診,一般只以完成會診任務為目標,不會去幫助弱勢的醫(yī)院提高醫(yī)療水平。他認為,醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)有別于會診的最大的好處是,一位好醫(yī)生如果能到技術水平較低的醫(yī)院執(zhí)業(yè),他可以帶動一個學科、一個科室的進步,他可以著力于培養(yǎng)人才。只有這樣,才會有更多的醫(yī)院變成“好醫(yī)院”。

    倪誠比較特別,他喜歡會診,還喜歡借會診之機,培養(yǎng)團隊。倪誠拿出新疆哈密的成績來說明,他曾經(jīng)每年到新疆哈密一家醫(yī)院會診,做膝關節(jié)置換手術,這家醫(yī)院本來無法開展這項手術,如果他不去,病人們就會去首府烏魯木齊看病。每次去會診,他會在手術的同時對當?shù)蒯t(yī)生進行培訓。四五年以后,這家醫(yī)院的膝關節(jié)置換手術團隊已經(jīng)成熟,在當?shù)赜辛嗣麣?,當?shù)夭∪艘膊挥迷偃豸斈君R接受手術了。但是,倪誠的經(jīng)歷不算普遍,醫(yī)院領導給他充分的自由,這在很多醫(yī)院是很難實現(xiàn)的。

    不可能徹底自由

    在中國內(nèi)地,唯一能夠不受醫(yī)生只能注冊一個執(zhí)業(yè)地點限制的,只有國外或港澳臺醫(yī)生到內(nèi)地行醫(yī)的情況。目前中國衛(wèi)生部允許國外及中國大陸以外地區(qū)的醫(yī)生到大陸執(zhí)業(yè),只要醫(yī)生擁有合格的學業(yè)水平、執(zhí)業(yè)資格,通過衛(wèi)生部門的備案(審批)后,就可以在大陸的醫(yī)院工作。

    香港醫(yī)生黃家銘每周1-2天在上海瑞金醫(yī)院瑞安腫瘤中心工作,其他的時間在香港的醫(yī)療機構工作。根據(jù)中國衛(wèi)生部頒布的《外國醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行管理辦法》,像黃家銘醫(yī)生一樣的中國大陸以外的醫(yī)生,可以受聘于中國大陸多家醫(yī)療機構。

    如果衛(wèi)生部門允許外籍、港澳臺醫(yī)生在多家醫(yī)院工作的理由,是發(fā)揮優(yōu)秀醫(yī)生最大能力的話,國內(nèi)醫(yī)生也理應享受同樣的待遇,成為自由人。但問題在于,如果要讓中國醫(yī)生徹底自由,必須打破原有的人事制度、勞動制度,將牽扯龐大的體制問題。

    程蔚蔚告訴記者,她也贊同醫(yī)生多點執(zhí)業(yè),如果優(yōu)秀的醫(yī)生可以到二級醫(yī)院工作,患者將得到很大的好處。但是,她認為,目前在中國實現(xiàn)醫(yī)生的徹底自由,還不可能。

    中國的醫(yī)生還是“單位人”,醫(yī)院幫醫(yī)生交“四金”、醫(yī)院給醫(yī)生發(fā)福利?!斑@些保障、福利都是醫(yī)院給醫(yī)生提供的,是醫(yī)院在醫(yī)生身上付出的成本。如果一個醫(yī)生在自己醫(yī)院工作2天,去別的地方工作3天,醫(yī)院怎么可能同意?”

    另一個問題是,國外醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)的制度下,相關的醫(yī)生信用制度已經(jīng)完善,如果醫(yī)生行醫(yī)中出現(xiàn)責任事故,醫(yī)生自己將被記上不良記錄,得到相應的懲罰。但中國還沒有這樣的醫(yī)生信用制度,醫(yī)生屬于醫(yī)院,如果醫(yī)生行醫(yī)中出現(xiàn)事故,責任由醫(yī)院承擔。因此,程蔚蔚說,中國的醫(yī)生多點執(zhí)業(yè),還是有限的“多點”,醫(yī)生不可能徹底自由。

    “最大的可能,是允許醫(yī)生兼職,就是在原來注冊的醫(yī)院以外,再允許注冊一兩家醫(yī)院?!崩钋喾宀聹y,政府衛(wèi)生部門可能會對醫(yī)生兼職的地點做一些規(guī)定,比如三甲醫(yī)院的醫(yī)生,必須到下一級醫(yī)院兼職?!叭绻揍t(yī)院醫(yī)生還是到三甲醫(yī)院兼職,依然不能達到優(yōu)質醫(yī)療資源公平分配的目標?!?/p>

    在一些發(fā)達國家,醫(yī)生開私人診所也是解決看病難的一個重要渠道。在日本,普通人的習慣是,小病先去私人診所看,如果私人診所無法診治,醫(yī)生會將病人轉診到公立大醫(yī)院。私人診所醫(yī)生不敢不給病人轉院,萬一因不轉院而出現(xiàn)醫(yī)療事故,醫(yī)生將受到嚴厲的懲罰。

    通過診所轉診,持轉診介紹信到大醫(yī)院,患者將免交3150日元(約200元人民幣)的初診費。有這樣的制度鼓勵,患者更愿意先到診所看病,而不是患感冒也跑大醫(yī)院排隊。很多日本醫(yī)生的職業(yè)經(jīng)歷是,先到公立醫(yī)院工作,等到有了豐富的經(jīng)驗后,辭職自己開診所。因此,公立醫(yī)院對于優(yōu)秀醫(yī)生的流失非常敏感,醫(yī)院管理者一個重要的責任就是留住好醫(yī)生。

    但是,發(fā)展私人診所,對監(jiān)督、信用制度的要求更高,目前的中國環(huán)境,還不適合私人診所的發(fā)展。而且,私人診所的診療費用一般高于公立醫(yī)院,李青峰認為:“發(fā)展私人診所,與新醫(yī)改中實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的目標不符合。一般私人診所的服務會更好,但是目前我國的人文、法律環(huán)境尚不能支持私人診所的發(fā)展。所以,一定規(guī)模的股份制醫(yī)院,在國家放開醫(yī)生資源后,會有機會得到較大的發(fā)展?!?/p>

    本月,21套醫(yī)改配套方案將發(fā)布,目前尚無消息透露21套方案中是否涉及醫(yī)生多點執(zhí)業(yè)的具體實施方法。但無論如何,中國醫(yī)生的社會角色和社會地位,應該會向著更加“正常”的方向改變。■

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