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    醫(yī)學(xué)中的全科醫(yī)學(xué)
    ——從《柳葉刀》200年歷史看現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的全科醫(yī)學(xué)發(fā)展(五):約翰·弗萊的國(guó)家間全科比較研究

    2023-12-21 05:34:17楊輝澳大利亞Monash大學(xué)
    中國(guó)全科醫(yī)學(xué) 2024年6期
    關(guān)鍵詞:柳葉刀弗萊南非

    楊輝,澳大利亞 Monash 大學(xué)

    約翰·弗萊(John Fry,1922—1994)可謂是高產(chǎn)的學(xué)術(shù)型全科醫(yī)生了。20世紀(jì)50年代到90年代40年間在《柳葉刀》(The Lancet)上發(fā)表過(guò)7 篇文章,分別研究倫敦霧霾對(duì)全科服務(wù)的影響,全科患者急性尿路感染與慢性腎盂腎炎的關(guān)系,軍隊(duì)全科醫(yī)學(xué)及其與民間全科醫(yī)學(xué)的比較分析,全科患者對(duì)預(yù)約系統(tǒng)的看法,南非與英國(guó)全科服務(wù)的比較研究,全科醫(yī)學(xué)對(duì)偏頭痛的管理,初級(jí)保健對(duì)美國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)的拯救機(jī)會(huì)等。這只是他作品的一小部分,他撰寫(xiě)或合著的著作達(dá)65 本,他也在著名的《英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志》上發(fā)表過(guò)很多文章。

    弗萊醫(yī)生出生在波蘭,父親也是全科醫(yī)生,7 歲時(shí)來(lái)到英國(guó)。弗萊醫(yī)生1944年從蓋伊醫(yī)院獲得醫(yī)學(xué)學(xué)士學(xué)位和理學(xué)學(xué)士學(xué)位,1955年攻讀醫(yī)學(xué)博士學(xué)位。他的第一個(gè)興趣是外科手術(shù),并在24 歲時(shí)成為皇家外科學(xué)會(huì)會(huì)員,然而他很快轉(zhuǎn)向全科醫(yī)學(xué),1947年在英國(guó)的肯特郡開(kāi)始做全科醫(yī)生,直到1991年退休,全科職業(yè)生涯共計(jì)43年。

    弗萊醫(yī)生是1953年成立的英國(guó)全科醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(RCGP)的創(chuàng)始人之一,并為該學(xué)會(huì)工作了34年,并在1965—1983年擔(dān)任世界衛(wèi)生組織顧問(wèn)。

    弗萊醫(yī)生不只是一名全科醫(yī)生,他還是用事實(shí)和數(shù)據(jù)說(shuō)話(huà)的研究者,早在循證醫(yī)學(xué)出現(xiàn)前,他已經(jīng)是循證實(shí)踐的踐行者了,早在計(jì)算機(jī)發(fā)明之前,他的著作已經(jīng)成為了解社區(qū)常見(jiàn)疾病診治手段的重要信息來(lái)源。其文字是描述性和分析性的,簡(jiǎn)單、富有邏輯且實(shí)用,樹(shù)立了全科研究與文章寫(xiě)作相結(jié)合的典范。

    下面選讀的是弗萊醫(yī)生《柳葉刀》上發(fā)表的文章《南非的醫(yī)學(xué)服務(wù)—給英國(guó)全科醫(yī)學(xué)的一些經(jīng)驗(yàn)》[The Lancet,1965,2(7408):381-383.DOI:10.1016/s0140-6736(65)90358-2]。限于篇幅,以下譯文有節(jié)選。

    對(duì)國(guó)家之間醫(yī)療服務(wù)的對(duì)比研究越多,就會(huì)越明顯地看到我們都面臨著共同的問(wèn)題,有很多方面可以互相學(xué)習(xí)和教導(dǎo),特別是在全科醫(yī)療領(lǐng)域。20世紀(jì)60年代時(shí),南非醫(yī)療服務(wù)模式與英國(guó)實(shí)行英國(guó)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)體系(National Health Service,NHS)之前的醫(yī)療保健模式是一樣的。因此對(duì)南非的觀察讓我們知道如果英國(guó)沒(méi)有NHS 會(huì)是什么樣子。南非的醫(yī)學(xué)服務(wù)以英式全科醫(yī)學(xué)為堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ),以現(xiàn)代醫(yī)院和公共衛(wèi)生服務(wù)為支撐。南非約有7 000 名醫(yī)生,其中約有4 000 名全科醫(yī)生。南非的6 所醫(yī)學(xué)院培養(yǎng)了大部分年輕醫(yī)生。南非醫(yī)學(xué)院的教育需求很大,開(kāi)普敦的醫(yī)學(xué)院每個(gè)名額有6 名申請(qǐng)者。本科生到海外接受醫(yī)學(xué)培訓(xùn)已不再是硬性規(guī)定,但本科畢業(yè)后前往英國(guó)和美國(guó)仍然是慣例。

    ◆ 給白種人的醫(yī)療服務(wù)

    超過(guò)三分之二的南非白種人享有某種形式的健康保險(xiǎn),其中三分之一的人參加了醫(yī)療救助計(jì)劃,根據(jù)商定的費(fèi)率向醫(yī)生支付服務(wù)費(fèi)用;三分之一的人參加了醫(yī)療福利計(jì)劃,按計(jì)數(shù)每年向全科醫(yī)生付費(fèi);三分之一的白種人是“自費(fèi)患者”,沒(méi)有任何保險(xiǎn)而自己支付醫(yī)療費(fèi)用。另外還有原住民和貧困患者,由專(zhuān)門(mén)指定的醫(yī)生照顧。

    南非全科醫(yī)生的工作范圍比英國(guó)同行要廣泛得多。他們可以使用除教學(xué)醫(yī)院以外所有醫(yī)院的床位,并且承擔(dān)很大一部分手術(shù)和麻醉工作。南非建立了一個(gè)專(zhuān)家登記系統(tǒng),許多全科醫(yī)生認(rèn)為這是將全科“趕出醫(yī)院”的第一步。專(zhuān)科醫(yī)生通常在擁有床位的醫(yī)院中擁有“榮譽(yù)客座”的任命,大多數(shù)醫(yī)院也配備了全職的專(zhuān)科醫(yī)生。醫(yī)院的兼職醫(yī)生則依賴(lài)全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)介,但也可直接接收患者,特別是產(chǎn)科。

    南非醫(yī)療界面臨幾個(gè)主要問(wèn)題。由于全科病床的開(kāi)放和免費(fèi),導(dǎo)致全科醫(yī)生和專(zhuān)科醫(yī)生之間對(duì)患者具有非常激烈的競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系,特別是在大城市,與缺乏醫(yī)生的鄉(xiāng)村地區(qū)形成鮮明對(duì)比。白種人并不缺乏醫(yī)生。許多醫(yī)生有混合患者來(lái)源(包括白種人和非白種人)。然而,盡管有兩所獨(dú)立的醫(yī)學(xué)院,但在黑種人居民保留地班圖,醫(yī)學(xué)生(主要是黑種人學(xué)生)的人數(shù)仍然較少,很少有人達(dá)到必要的入學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。

    與英國(guó)一樣,南非醫(yī)療行業(yè)與政府之間在薪酬問(wèn)題上也存在麻煩。國(guó)家希望擴(kuò)大醫(yī)療福利計(jì)劃(按計(jì)數(shù)付費(fèi));醫(yī)療行業(yè)則希望通過(guò)擴(kuò)大醫(yī)療援助計(jì)劃(按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi))來(lái)擴(kuò)大服務(wù)范圍。議會(huì)委員會(huì)目前正在考慮這個(gè)問(wèn)題。與英國(guó)一樣,南非公眾與醫(yī)生之間的關(guān)系也存在沖突,患者抱怨醫(yī)生“從不告訴任何事情”“把我們當(dāng)白癡”“太熱衷于賺錢(qián)”。另外,人們希望獲得全面的醫(yī)療服務(wù),避免與重大疾病相關(guān)的財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)。

    ◆ 給非白種人的醫(yī)療服務(wù)

    大城市為非白種人提供的醫(yī)療服務(wù)以大型醫(yī)院為主,例如在約翰內(nèi)斯堡擁有2 300 個(gè)床位的Baragwanath醫(yī)院和伊麗莎白港的Livingstone 醫(yī)院。這些都是現(xiàn)代化的醫(yī)院,設(shè)施良好,工作量不斷增加。為班圖人建造幾所大型醫(yī)院的計(jì)劃已進(jìn)入后期階段。盡管有人試圖建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生中心作為第一道醫(yī)療防御,以減輕大型醫(yī)院的醫(yī)療壓力,但這些醫(yī)院必須應(yīng)對(duì)非白種人患者大部分的疾病。

    在所有大城市,地方當(dāng)局都為非白種人和白種人提供產(chǎn)前、產(chǎn)科和學(xué)校診所服務(wù)。在人口稀少的地區(qū),有一名帶薪醫(yī)務(wù)人員為所有負(fù)擔(dān)不起費(fèi)用的白種人和非白種人提供免費(fèi)醫(yī)療服務(wù),不過(guò)這項(xiàng)服務(wù)是不足的。工傷賠償涵蓋所有白種人和非白種人,但班圖工人的受傷或死亡賠償率較低。全國(guó)所有綜合醫(yī)院都設(shè)有非白種人病房,在德蘭士瓦,非白種人床位是白種人床位的三倍。除為非白種人服務(wù)的診所、地區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)和急救站外,南非共有75 000 個(gè)非白種人醫(yī)院床位,還有礦山工人建設(shè)的大型連鎖醫(yī)院,配備現(xiàn)代化設(shè)施。

    醫(yī)療援助計(jì)劃主要適用于黑種人以及其他有色人種。有些服務(wù)對(duì)白種人和非白種人開(kāi)放,例如國(guó)家鐵路員工。在252 個(gè)注冊(cè)的醫(yī)療援助計(jì)劃中,有31 個(gè)計(jì)劃的會(huì)員人數(shù)為157 000 人,且僅限于非白種人。盡管如此,社區(qū)全科醫(yī)生和公共衛(wèi)生服務(wù)的建設(shè)仍是迫切需要的,只有這樣,醫(yī)院才能開(kāi)展更加專(zhuān)業(yè)化的工作。如果要控制非白種人營(yíng)養(yǎng)不良和結(jié)核病等疾病,并解決因貧困和健康知識(shí)不足帶來(lái)的社會(huì)健康問(wèn)題時(shí),南非明顯缺乏堅(jiān)實(shí)可靠的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。如果兒童有惡性營(yíng)養(yǎng)不良問(wèn)題,即便有住院服務(wù)也似乎毫無(wú)意義。

    ◆ 全科醫(yī)學(xué)服務(wù)

    與英國(guó)全科醫(yī)生相比,南非全科醫(yī)生扮演著更關(guān)鍵的角色,有更多、更廣泛的機(jī)會(huì)運(yùn)用全科醫(yī)療知識(shí)和技能。最重要的是,全科醫(yī)生可以使用醫(yī)院和私人診所的床位來(lái)持續(xù)地照顧患者。即使他負(fù)責(zé)的患者入院后,其仍保留診療責(zé)任。如果全科醫(yī)生愿意的話(huà),還會(huì)為自己的患者進(jìn)行諸如闌尾切除術(shù)、剖腹產(chǎn)術(shù)、疝氣切開(kāi)術(shù)、痔瘡切除術(shù)、膽囊切除術(shù)、子宮切除術(shù)和陰道會(huì)陰縫合術(shù)等手術(shù)。全科醫(yī)生做手術(shù)有很強(qiáng)的經(jīng)濟(jì)動(dòng)機(jī),并可通過(guò)到醫(yī)院探望和監(jiān)督患者服務(wù)而獲得一定的費(fèi)用。但全科醫(yī)生的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是個(gè)老問(wèn)題。普通外科醫(yī)生每年腹部手術(shù)如果少于50 例是很罕見(jiàn)的,但全科醫(yī)生是否可以在1年內(nèi)為自己的患者進(jìn)行如此數(shù)量的此類(lèi)手術(shù)是值得懷疑的。已知事實(shí)是,許多全科醫(yī)生的手術(shù)是在南非進(jìn)行的,這樣做是否有任何明顯的不良影響,目前也沒(méi)有確切證據(jù)。

    在英國(guó),全科醫(yī)生可以與專(zhuān)家合作,可以在300個(gè)床位的大型綜合醫(yī)院工作,履行初級(jí)醫(yī)生或?qū)W員的職責(zé)。在南非的伊麗莎白港,這樣的醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率是最高的。當(dāng)?shù)氐娜漆t(yī)生附屬于專(zhuān)科公司。他們組織醫(yī)療和外科服務(wù),并在醫(yī)院服務(wù)中發(fā)揮著重要作用。他們不存在輪值或時(shí)間不足的問(wèn)題。

    南非全科診所的工作性質(zhì)和工作量與英國(guó)診所相似,但存在一些差異。南非全科醫(yī)生能為少數(shù)處于危險(xiǎn)中的患者提供更長(zhǎng)時(shí)間的服務(wù)。他的一天通常從早上7:30 開(kāi)始,進(jìn)行醫(yī)院查房或外科手術(shù),然后進(jìn)行家訪(fǎng)。隨后于上午9:00—11:00 在其診室給10~20 名患者進(jìn)行門(mén)診,下午14:00 或15:00 之前再進(jìn)行一些家訪(fǎng),下午18:00 之前再進(jìn)行部分門(mén)診,然后再進(jìn)行一些家訪(fǎng)。一位繁忙的南非全科醫(yī)生一天需要在診室平均接待20~40 名患者,并進(jìn)行10~30 次家訪(fǎng)。

    全科醫(yī)生為患者做了更多的事情,并在更大程度上保留了臨床責(zé)任。他會(huì)走更遠(yuǎn)路,在高樓林立的城市里去看望患者,每年家訪(fǎng)行駛20 000~30 000 英里并不罕見(jiàn)。他的患者要求很苛刻,他的工作似乎也沒(méi)有條理,還有很多半夜打來(lái)的無(wú)關(guān)緊要的電話(huà),夜間或周末也沒(méi)有合作輪班計(jì)劃。這是城市醫(yī)生太多,爭(zhēng)奪患者的結(jié)果。

    南非的全科醫(yī)學(xué)是由2~3 人合作診所或單個(gè)醫(yī)生診所組成的?,F(xiàn)代化的全科診所通常位于大型醫(yī)療中心內(nèi),這里有大量診室、共用小型手術(shù)室以及放射和病理科室,這些診所均由私營(yíng)企業(yè)運(yùn)營(yíng)。盡管全科醫(yī)生均雇用了秘書(shū)和護(hù)士接待員,但與居家護(hù)士和公共衛(wèi)生員沒(méi)有任何合作,醫(yī)生也沒(méi)有把某些工作委托給護(hù)士。矛盾的是,盡管白種人的醫(yī)療利用明顯過(guò)度,但全科醫(yī)生仍然是短缺的。這可能是因?yàn)閷?duì)患者的競(jìng)爭(zhēng)造成了需求大于供給。這種全科人力短缺現(xiàn)象會(huì)進(jìn)一步加劇。

    南非的全科醫(yī)學(xué)對(duì)年輕醫(yī)生的吸引力不足,主要是因?yàn)橛泻芏鄬?zhuān)科化的機(jī)會(huì),而且醫(yī)學(xué)院里很少提供全科醫(yī)學(xué)教育。不過(guò)我遇到的已經(jīng)執(zhí)業(yè)的全科醫(yī)生士氣高昂,他們賺了很多錢(qián),能進(jìn)行廣泛的醫(yī)療服務(wù),對(duì)工作充滿(mǎn)熱情。與英國(guó)的全科醫(yī)生相比,更多的南非全科醫(yī)生參加畢業(yè)后培訓(xùn)活動(dòng)。

    ◆ 討論

    英國(guó)可以從南非同事那里學(xué)到什么?或者我們可以教給他們什么?對(duì)我來(lái)說(shuō)最重要的學(xué)習(xí)收獲是全科醫(yī)生與專(zhuān)科醫(yī)生通過(guò)團(tuán)隊(duì)或公司形式的合作,可以在沒(méi)有住院醫(yī)師或?qū)嵙?xí)學(xué)員的情況下組織并進(jìn)行一流的醫(yī)院服務(wù)。由于英國(guó)馬上面臨初級(jí)工作人員短缺問(wèn)題,我們最好以這種全科和專(zhuān)科合作的方式,來(lái)規(guī)劃一部分醫(yī)院服務(wù)。

    我們還應(yīng)該繼續(xù)仔細(xì)觀察和研究南非的全科醫(yī)學(xué)。南非的全科醫(yī)生為何如此充滿(mǎn)活力和信心?是因?yàn)榛诎捶?wù)收費(fèi)的自由競(jìng)爭(zhēng)的企業(yè)制度?還是因?yàn)槿漆t(yī)生有機(jī)會(huì)和激勵(lì)提供更廣泛的醫(yī)學(xué)服務(wù),包括有機(jī)會(huì)使用醫(yī)院床位?

    南非全科醫(yī)生同事也可以向英國(guó)學(xué)習(xí)。在醫(yī)患合作以及夜間和周末輪班安排方面,英國(guó)的全科診所組織得更好。在南非,很少有人關(guān)注通過(guò)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)促進(jìn)醫(yī)生、護(hù)士和社會(huì)工作者之間的密切合作。應(yīng)探討全科醫(yī)生將部分醫(yī)療工作委托給護(hù)士或社會(huì)助理的可能性。南非還沒(méi)有利用全科醫(yī)學(xué)中的臨床和流行病學(xué)研究機(jī)會(huì),通過(guò)全科研究能發(fā)現(xiàn)社會(huì)和種族差異對(duì)患病和病程的影響。由于雙方都有需要學(xué)習(xí)和教授的東西,因此建議英國(guó)和南非之間有計(jì)劃地進(jìn)行醫(yī)生特別是全科醫(yī)生的交流。

    ◆ 歸納

    通過(guò)訪(fǎng)問(wèn)南非我們獲得了從這個(gè)國(guó)家醫(yī)療服務(wù)中學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。南非的醫(yī)療服務(wù)組織方式與NHS 之前的英國(guó)非常相似。全科醫(yī)生仍然是南非醫(yī)療系統(tǒng)的核心,為患者提供更廣泛的醫(yī)療服務(wù),南非全科醫(yī)生似乎比英國(guó)同事更滿(mǎn)足、更自信。這是因?yàn)樗麄冊(cè)谧杂墒袌?chǎng)的服務(wù)收費(fèi)體系中獲得了更好的報(bào)酬?還是因?yàn)樗麄冇懈玫墓ぷ髟O(shè)施和可利用醫(yī)院病床?這還有待進(jìn)一步研究。重要的是,應(yīng)該進(jìn)行比較研究,以便改善兩國(guó)的醫(yī)療服務(wù)。

    感悟——

    不少全科同仁可能對(duì)非洲有一個(gè)來(lái)自電影或新聞的刻板印象,以為那里經(jīng)濟(jì)發(fā)展不振、社會(huì)部落紛爭(zhēng),難道也有值得學(xué)習(xí)的醫(yī)療系統(tǒng)嗎?那里也有值得討教的全科醫(yī)學(xué)嗎?這是一個(gè)很不錯(cuò)的研究問(wèn)題。如今的信息時(shí)代,我們可以從網(wǎng)上找到一些文章推翻自己的刻板印象。

    南非是一片古老的土地,這里經(jīng)歷了2500年前的班圖人遷徙,540年前葡萄牙對(duì)南非的地理發(fā)現(xiàn),17世紀(jì)荷蘭的殖民統(tǒng)治,18世紀(jì)末英國(guó)的殖民統(tǒng)治,20世紀(jì)初的自治領(lǐng)和獨(dú)立運(yùn)動(dòng),20世紀(jì)中葉加強(qiáng)的種族隔離政策,1961年成立南非共和國(guó),1990年的民主改革和解除種族隔離,1994年納爾遜·曼德拉(Nelson Mandela)成為南非歷史上首位黑種人總統(tǒng)。如今的南非人口組成7.7%為白種人,81.0%為黑種人。人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值15 360 美元,基尼系數(shù)0.63。不過(guò)我對(duì)這篇文章的興趣點(diǎn)不僅是對(duì)南非,還是對(duì)弗萊醫(yī)生的國(guó)際間比較研究的方法。

    精通中國(guó)文化的澳大利亞學(xué)者謝恩·托馬斯(Shane Thomas)教授曾強(qiáng)調(diào)過(guò)讀萬(wàn)卷書(shū),不如行萬(wàn)里路。我理解他并非否定讀書(shū)的重要,而是強(qiáng)調(diào)親自觀察的重要性。在他看來(lái),走萬(wàn)里路是將大腦思考和親身經(jīng)歷相結(jié)合的。

    弗萊醫(yī)生的這篇南非全科考察記是一個(gè)很好的國(guó)際比較研究的范例。讀者可能很好奇,為什么英國(guó)醫(yī)生去南非考察全科醫(yī)學(xué),這背后一定有非常有趣的歷史淵源。不過(guò)我們可以感覺(jué)到弗萊醫(yī)生在啟程前就已經(jīng)做足了攻略,這基于他長(zhǎng)期在英國(guó)做全科醫(yī)學(xué)服務(wù)、教學(xué)和研究的經(jīng)驗(yàn),寫(xiě)這篇文章時(shí)他43 歲,已經(jīng)成為全科醫(yī)生18年。弗萊醫(yī)生筆下的南非是20世紀(jì)60年代中期的南非,但不等于當(dāng)下的南非,這是讀者要留意的。

    弗萊醫(yī)生講述南非故事的時(shí)候是反思式的:英國(guó)能從南非學(xué)到什么,能給南非教授什么,反之亦然,南非可以從英國(guó)學(xué)到什么,能給英國(guó)那些啟發(fā)。在弗萊看來(lái),每個(gè)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)都有優(yōu)劣兩個(gè)方面。既要看到好的經(jīng)驗(yàn),也更要看到從中得到什么教訓(xùn)??醋约汉涂磩e人,都是辯證地看,并且歷史地看。

    弗萊醫(yī)生的文章分析了幾個(gè)關(guān)系。首先對(duì)南非的白種人和非白種人醫(yī)療服務(wù)的比較分析,是全科醫(yī)學(xué)研究典型的社會(huì)棱鏡,與我們經(jīng)常采用的城鄉(xiāng)和地區(qū)差別分析,以及弱勢(shì)群體的衛(wèi)生服務(wù)研究是相得益彰的。南非給白種人服務(wù)的全科醫(yī)生供過(guò)于求,但給非白種人的醫(yī)療服務(wù)主要是大型醫(yī)院,這種強(qiáng)烈的反差給我們進(jìn)一步研究的興趣。其次是全科與醫(yī)院(專(zhuān)科)的關(guān)系,這樣的緊密關(guān)系在澳大利亞和中國(guó)現(xiàn)在的農(nóng)村和邊遠(yuǎn)地區(qū)仍可見(jiàn)到。南非全科醫(yī)生在醫(yī)院服務(wù)中的角色,以及他們可以做腹部手術(shù)和產(chǎn)科服務(wù),讓我們對(duì)這種“超越守門(mén)人”的做法感到深入研究的必要。第三個(gè)關(guān)系是醫(yī)療援助計(jì)劃(按服務(wù)項(xiàng)目支付)與醫(yī)療福利計(jì)劃(按計(jì)數(shù)費(fèi)支付)所導(dǎo)致對(duì)醫(yī)生不同的激勵(lì)作用。第四個(gè)是關(guān)于服務(wù)組織,即小型全科診所與團(tuán)隊(duì)式基本醫(yī)療服務(wù)團(tuán)隊(duì)的比較,提出基本醫(yī)療服務(wù)核心團(tuán)隊(duì),以及延伸到社會(huì)醫(yī)學(xué)服務(wù)的擴(kuò)展團(tuán)隊(duì),更能響應(yīng)患者的需要。他的分析是中肯的,基于事實(shí)的,從而給出的結(jié)論和建議也是落地的。再有就是全科研究在促進(jìn)更好服務(wù)和培訓(xùn)的作用,南非醫(yī)生忙于臨床服務(wù)而忽略了寶貴的臨床和流行病學(xué)研究機(jī)會(huì)。

    我們也會(huì)看到有研究者撰寫(xiě)國(guó)際間比較的文章,這對(duì)我們擴(kuò)大視野和加深思考是很有意義的。同時(shí)我們也發(fā)現(xiàn)這類(lèi)研究并不好進(jìn)行,世界上沒(méi)有任何兩個(gè)國(guó)家或地區(qū)的全科醫(yī)學(xué)是可以直接比較的。這不僅是斷面上看到的全科服務(wù)、教育和研究,也不僅是分析當(dāng)下的社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化、環(huán)境等決定因素,更關(guān)聯(lián)到其醫(yī)學(xué)和基本醫(yī)療系統(tǒng)及其影響因素賴(lài)以存在和演進(jìn)的背景和長(zhǎng)期歷史過(guò)程。我們不否認(rèn)國(guó)家和地區(qū)間發(fā)展的共性,但也絕不能忽視異質(zhì)性。

    比較不同和相似之處,分析背景原因,是研究者在進(jìn)行比較研究時(shí)最關(guān)鍵的任務(wù),至于能否得到借鑒則是另外的話(huà)題,需要更多的深入研究和實(shí)踐檢驗(yàn)。任何方案均有自己特定的背景和土壤。比如德國(guó)、英國(guó)、法國(guó)、澳大利亞、加拿大等國(guó)家的海外輸入醫(yī)生在其全科人力資源供給中占顯著的比例,這些國(guó)家醫(yī)學(xué)院和職業(yè)培訓(xùn)的本國(guó)學(xué)生人數(shù)通常在人力需求水平之下,或者很多本地學(xué)生進(jìn)入了非全科(專(zhuān)科)領(lǐng)域。而我國(guó)的全科人力基本上是“自產(chǎn)”,必須自力更生,甚至特定發(fā)展階段可能來(lái)不及進(jìn)行嚴(yán)格的挑選和培訓(xùn)。這種背景對(duì)醫(yī)學(xué)教育的規(guī)模和方式影響很大,也是我國(guó)與其他國(guó)家比較研究時(shí)需要特別注意的。

    比較研究也可以更多地用于對(duì)中國(guó)各地之間的流行病學(xué)、疾病負(fù)擔(dān)、衛(wèi)生計(jì)劃和評(píng)價(jià)的分析。弗萊醫(yī)生對(duì)南非全科服務(wù)的考察思路,也可用于我們對(duì)中國(guó)城鄉(xiāng)間和地區(qū)間的比較研究。我們既要考慮到其他國(guó)家和地區(qū)做法與中國(guó)國(guó)情的適應(yīng)性問(wèn)題,也要考慮到某地模式在其他省市應(yīng)用可能存在的“水土不服”。在多省市或地區(qū)的流行病學(xué)研究中,我們不僅要發(fā)揮大樣本集合的優(yōu)勢(shì),同時(shí)也要關(guān)注差異及其背景和原因。每當(dāng)我們考察其他地方的做法,都可以想“能學(xué)到什么,能教授什么”,以及這些做法的特定背景。那么比較研究的意義就會(huì)非常明確了。

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