糖尿病患者合理用藥指導(dǎo)

朱 瑩 宋志紅 馮春雷

[摘要] 目的 探討糖尿病患者的合理用藥。方法 對(duì)糖尿病患者使用不同的藥品,采用個(gè)性化合理用藥指導(dǎo)的方法。結(jié)果 患者合理用藥,較好地配合了糖尿病的治療工作。結(jié)論 加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者的用藥指導(dǎo),對(duì)于有效控制糖尿病具有重要意義。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病;合理用藥

[中圖分類號(hào)] R587.1;R696.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)36-51-02

糖尿病是現(xiàn)代疾病中的第二殺手,其對(duì)人體的危害僅次于癌癥,是一種由遺傳基因決定的全身慢性代謝性疾病,診斷為糖尿病后不要病急亂投醫(yī),尤其是不能盲目服藥,因?yàn)樘悄虿〉闹委焸€(gè)體化很強(qiáng),患者血糖、血脂、肝功等情況不同,日常飲食和生活習(xí)慣不同,空腹血糖和餐后血糖不同,治療的方案也都是不同的,所以叫“同病異治”。糖尿病的治療,除少數(shù)患者為胰島索依賴型而必須注射胰島素外,大多數(shù),只需在控制飲食的基礎(chǔ)上,口服一些降糖藥而使病情得到控制。在目前來說,糖尿病是要終生治療,為保持良好療效,并安全用藥,必須合理使用降糖藥[1],須注意以下幾點(diǎn)。

1胰島素替代治療

1型糖尿病患者必須用胰島素長期替代治療,由于胰島素在胃中被破壞,故只能注射,應(yīng)注意掌握正確的注射時(shí)間、注射方法和劑量,注射部位[2,3]。

1.1注射部位

應(yīng)選擇皮膚松弛處如上臂、大腿或腹壁的皮下脂肪層,較常見注射部位皮膚萎縮,應(yīng)經(jīng)常更換注射部位以防局部組織硬化,影響吸收。身體部位不同,藥物吸收速度也不同。由快到慢的次序是:腹壁、前臂外側(cè)、大腿前外側(cè)。注射后15～30min內(nèi)進(jìn)餐,以免發(fā)生低血糖。在使用混合型胰島素前,應(yīng)將藥物上下顛倒搖晃,使藥液充分混勻,然后馬上注射。

1.2速效胰島素

嚴(yán)格地講應(yīng)為短效胰島素類似物,如優(yōu)泌樂、諾和銳等。研究表明,速效胰島素在給藥5～10min內(nèi)即可發(fā)揮降糖作用,作用可持續(xù)3～5h,故應(yīng)在餐前5min左右注射。這樣可使胰島素吸收高峰與餐后血糖高峰達(dá)到同步,從而獲得最佳療效,并減少低血糖的危險(xiǎn)。

1.3短效胰島素

即普通胰島素,如諾和靈R、常規(guī)優(yōu)泌林等。研究表明,短效胰島素一般在用藥0.5h后達(dá)到血藥高峰濃度,作用持續(xù)3～6h,故應(yīng)在餐前半小時(shí)給藥。這樣可使餐后高血糖的危險(xiǎn)度減至最小,低血糖反應(yīng)發(fā)生率減至最低。

1.4中效胰島素

如諾和靈N、中效優(yōu)泌林等。研究表明,中效胰島素在注射后2～4h起效,作用持續(xù)10h以上。臨床一般采用白天三餐前注射短效胰島素(或者口服降糖藥),配合睡前注射中效胰島素的治療方案。之所以選擇睡前注射,是因?yàn)檫@樣既可有效地控制夜間直至次日的空腹血糖,又可減少夜間低血糖的風(fēng)險(xiǎn),臨床效果較好。對(duì)于全天基礎(chǔ)胰島素缺乏的病人,也可在早餐前和睡前分別注射中效胰島素,然后在白天三餐前注射短效胰島素(或者口服降糖藥)。

1.5長效胰島素

嚴(yán)格地講應(yīng)為長效胰島素類似物(即甘精胰島素),如來得時(shí)、長秀霖等。長效胰島素注射后血藥濃度平穩(wěn),作用時(shí)間可維持24h,每日僅需注射1次,便可提供全天基礎(chǔ)胰島素的分泌,因而可以固定在一天當(dāng)中的任何時(shí)間注射,十分方便、靈活。通常還需在三餐前配合使用短效胰島素(或口服降糖藥物)。

1.6胰島素的保管

未開封胰島素或者胰島素筆芯應(yīng)盒裝,并應(yīng)儲(chǔ)存于2～8℃冰箱內(nèi),可保持活性不變2～3年。如果需要長途攜帶,可將胰島素裝在專用的盒子里,到達(dá)目的地后再放入冷藏箱中。在運(yùn)輸過程中不能劇烈震動(dòng),因?yàn)橐葝u素分子結(jié)構(gòu)中的二硫鍵會(huì)出現(xiàn)斷裂,從而破壞其生物活性,導(dǎo)致藥效喪失。乘飛機(jī)旅行時(shí),胰島素應(yīng)隨身攜帶,千萬不可隨行李托運(yùn),因?yàn)橥羞\(yùn)艙與外界相通,溫度可降至零度以下,這樣會(huì)使胰島素變性。

使用中的胰島素可以室溫保存。溫度不超過30℃,可保存28d,所以開封使用后的胰島素不必再放入冰箱冷藏,而且反復(fù)的劇冷劇熱更易造成胰島素失效。尤其是不能將裝上筆芯的胰島素筆放入冷藏箱,反復(fù)放入取出,如果針頭未取下,胰島素藥液在熱脹冷縮過程中會(huì)吸入空氣形成氣泡,造成注射量不準(zhǔn)。因此,每次使用胰島素筆注射完成后,只需將針頭取下,室溫保存即可。

2口服降血糖藥[4]

2.1注意合理選擇藥物

口服藥物品種較多,主要用于2型糖尿病。應(yīng)根據(jù)不同的患者情況及不同的藥物特點(diǎn)來選藥。如2型糖尿病的肥胖患者首選雙胍類,伴高血脂者可選用達(dá)美康,腎功能不好者可選用糖適平(僅5%從腎臟排泄),餐后高血糖用α-糖苷酶抑制劑。

2.2注意用藥時(shí)間

如達(dá)美康、美吡噠、糖適平等,服藥時(shí)間應(yīng)選擇餐前30min服用;雙胍類藥物:如二甲雙胍、降糖靈等對(duì)胃腸道有刺激作用,應(yīng)指導(dǎo)患者餐后服用;α-葡萄糖苷酶抑制劑:常用制劑有拜糖平,應(yīng)在進(jìn)第一口食物時(shí)咀嚼服用,避免與抗酸藥、腸道吸附劑及消化酶同時(shí)服用,以免降低其降糖作用。向患者交代藥物的作用機(jī)制與副作用,定期監(jiān)測(cè)血糖水平,以便調(diào)整用藥劑量。

2.3注意藥物相互作用[5]

糖尿病患者并發(fā)其他疾病時(shí),聯(lián)合用藥可能有益,但也可能有害。聯(lián)合用藥是治療糖尿病的最佳選擇。聯(lián)合用藥可使每種藥的選用劑量減少,當(dāng)然副作用也減小。每種藥間有互補(bǔ)性,能更好適應(yīng)患者多變的病情。常用的聯(lián)合療法,如磺脲類+雙胍類或葡糖苷酶抑制劑、雙胍+葡糖苷酶抑制劑或胰島素增敏劑、胰島素治療+雙胍類或葡糖苷酶抑制劑等。聯(lián)合用藥的一般原則是,2種降糖作用機(jī)制不同的藥物聯(lián)合選用,不提倡3類降糖藥物聯(lián)合選用[6]。糖尿病患者有竇性心動(dòng)過速及高血壓時(shí),若將格列本脲(優(yōu)降糖)與普萘洛爾(心得安)聯(lián)用,格列本脲的作用強(qiáng)而快,普萘洛爾又能促使胰島素分泌增加,同時(shí)會(huì)掩蓋低血糖引起的心率增加等征象,故不宜同服?；继悄虿〖嬷夤苎椎幕颊?若將甲苯磺丁脲(甲糖寧、D860)與磺胺藥復(fù)方新諾明合用,會(huì)使血中降糖藥濃度增加,可出現(xiàn)低血糖,故二藥應(yīng)間隔使用。糖尿病患者患血栓性靜脈炎時(shí),若將甲苯磺丁脲與雙香豆素同服,甲苯磺丁脲可置換后者,使其濃度增大,引起出血;而雙香豆素又能抑制甲苯磺丁脲的代謝與排泄,使其半衰期由原來的5h延長到18h,易發(fā)生低血糖。格列本脲、氯磺丙脲與雙香豆素聯(lián)用也有類似情況,故不宜合用。糖尿病患者患風(fēng)濕熱時(shí),若將阿司匹林與甲苯磺丁脲、格列本脲、氯磺丙脲等聯(lián)用,阿司匹林既能置換口服降糖藥,使血藥濃度增大,又能減慢降糖藥的代謝與排泄,再則阿司匹林本身也有降糖作用,以致發(fā)生低血糖昏迷,故宜改用萘普生治療風(fēng)濕病。慶大霉素、卡那霉素等與苯乙雙胍片(降糖靈)合用,可產(chǎn)生大量乳酸,釀成酸中毒,甚至有生命危險(xiǎn),故需改用其他抗菌藥物治療。此外,糖尿病患者應(yīng)特別注意避免某些制劑中含糖成分,可根據(jù)需要選用同類產(chǎn)品中的丸劑、片劑等無糖制劑。

需要強(qiáng)調(diào)指出的是,糖尿病患者在用藥期間,飲酒極為有害,酗酒會(huì)抑制肝內(nèi)藥酶的活性,使胰島素與口服降糖藥引起嚴(yán)重的低血糠,甚至死亡;少量多次飲酒卻能促使藥酶分泌,使降糖藥加速代謝,降低療效。同時(shí)酒精的中間代謝產(chǎn)物如乙醛的氧化受到降糖藥的影響,能使血液中乙醛濃度增高,產(chǎn)生毒性反應(yīng),如搏動(dòng)性頭痛、惡心嘔吐、出汗口渴、心動(dòng)過速、呼吸急促、血壓下降等,甚至休克,因此必須禁酒。

2.4外出時(shí)隨身攜帶病歷卡和食品以備急用

糖尿病患者外出時(shí)應(yīng)隨身攜帶一張卡片,注明所患疾病、住址和聯(lián)系電話,以便發(fā)生低血糖昏迷時(shí)的緊急救治及迅速聯(lián)系家屬。此外,糖尿病患者在飲食不足或未進(jìn)食的狀態(tài)下劇烈運(yùn)動(dòng),均可發(fā)生低血糖癥,血糖水平過低,首先受影響的是大腦,為保護(hù)大腦,機(jī)體利用儲(chǔ)備的糖原產(chǎn)生葡萄糖,該過程涉及腎上腺素的釋放,常引起饑餓、焦慮、神經(jīng)質(zhì)和顫抖,大腦缺乏葡萄糖引起頭痛。因此糖尿病患者應(yīng)經(jīng)常隨身攜帶糖果,以備不時(shí)之需。

3降糖藥漏服補(bǔ)救

按時(shí)、定量用藥對(duì)糖尿病的治療是十分必要的。希望每個(gè)患者盡量不要漏服藥物,一旦漏服,要采取正確的補(bǔ)救措施[7],把由此帶來的損失降至最低。

3.1漏服口服降糖藥及時(shí)補(bǔ)救

如果您偶爾忘記服藥,為安全起見,可以選擇及時(shí)補(bǔ)救。例如本應(yīng)餐前口服的磺脲類藥物,飯吃完了才想起來藥還沒吃,此時(shí)可以抓緊補(bǔ)服。也可臨時(shí)改服快速起效的降糖藥——諾合龍。以挽回因漏服藥物對(duì)疾病的影響。但如果已到了快吃下頓飯的時(shí)間才想起來,補(bǔ)服或者和下頓飯前的藥物一起服用,有可能由于藥物作用太強(qiáng)而引起低血糖癥。正確的做法是在服藥前先查血糖,如果血糖較高,可以臨時(shí)增加原來的用藥劑量,并把服藥后進(jìn)餐的時(shí)間適當(dāng)后延。若餐后血糖仍然比較高,對(duì)于年輕患者可以適當(dāng)增加運(yùn)動(dòng)量。α-糖苷酶抑制劑要求在進(jìn)餐時(shí)與第一口飯嚼碎同服,餐后再吃效果較差。如果飯后才想起沒服該藥,不一定非得再補(bǔ)服。當(dāng)然.最好盡量減少忘記服藥的情況發(fā)生。

3.2漏服胰島素的補(bǔ)救

胰島素要求在餐前注射,如病人吃完飯了才想起胰島素還沒有打,要具體情況具體對(duì)待。對(duì)于使用超短效胰島素(如諾和銳)治療的病人,可以在餐后即刻注射,對(duì)療效影響不大。對(duì)于早、晚餐前注射預(yù)混胰島素如諾和靈30R 的患者,如果早餐前忘記打胰島素了,也可在餐后立即補(bǔ)注,其間要注意監(jiān)測(cè)血糖,必要時(shí)中間加餐。如果想起來時(shí)已快到中午,應(yīng)檢查午餐前血糖,當(dāng)超過10mmol/L時(shí),可以在午餐前臨時(shí)注射一次短效胰島素,切不能把早晚兩次預(yù)混胰島素合并成一次在晚餐前注射。

3.3容易忘事的老年患者

老年糖尿病患者由于記憶力減退.容易漏服。輕度到中度血糖升高的患者可以根據(jù)病人情況選擇長效的口服降糖藥,如每天只需要口服一次格列吡嗪、達(dá)美康緩釋片或者是格列美脲。

總之,糖尿病是一種慢性病,患者很容易根據(jù)廣告的宣傳自行用藥。要糖尿病患者按醫(yī)囑用藥,切莫有病亂投醫(yī)。醫(yī)生和藥師不僅要對(duì)每個(gè)患者的疾病狀態(tài)有正確的了解,而且要對(duì)使用藥物的療效和毒副作用了如指掌,仔細(xì)地指導(dǎo)病人正確、合理、安全、經(jīng)濟(jì)的用藥,進(jìn)行必要的健康教育,才能夠使糖尿病患者不相信游醫(yī)藥販,增加用藥的依從性。

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(收稿日期:2009-08-31)