鼻內(nèi)鏡下電凝治療頑固性鼻出血32例

孟綱要

[摘要] 目的 探討鼻內(nèi)鏡下頑固性鼻出血的檢查、治療方法及療效。方法 對(duì)我科2006年3月～2008年3月收治的32例頑固性鼻出血患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。應(yīng)用鼻內(nèi)鏡對(duì)頑固性鼻出血患者進(jìn)行檢查,尋找出血部位,以套有塑料管的金屬吸引管電凝止血。結(jié)果 32例患者均一次治愈,全部病例無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥,隨訪6個(gè)月～1年無(wú)再出血。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡下電凝止血視野廣闊清楚,能明確鼻腔隱蔽部位的出血,療效可靠,減少了患者因鼻腔填塞緊、時(shí)間長(zhǎng)的局部及全身并發(fā)癥,同時(shí)操作簡(jiǎn)單,值得廣泛推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 鼻出血;電凝術(shù);內(nèi)窺鏡

[中圖分類(lèi)號(hào)] R765.23 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)36-110-02

頑固性鼻出血亦稱(chēng)難治性鼻出血,是耳鼻喉科的急、重癥之一,應(yīng)用傳統(tǒng)的局部壓迫、收縮劑、鎮(zhèn)靜劑、前后鼻孔填塞等均不能控制的鼻出血。我科2006年3月～2008年3月收治頑固性鼻出血32例,均經(jīng)鼻內(nèi)鏡下檢查出鼻出血部位,用自制的套有塑料管的金屬吸引管電凝止血,取得良好效果,現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

本組共32例,其中男25例,女7例,年齡13～80歲,平均44.5歲,其中高血壓病者17例,鼻中隔偏曲10例,兩者同時(shí)存在6例;右側(cè)鼻出血17例,左側(cè)鼻出血15例。出血部位:下鼻道后端頂部出血18例,嗅裂鼻中隔部出血9例,下鼻甲后端出血2例,鼻底后部出血3例。所有病例均反復(fù)行前后鼻孔凡士林紗條填塞、補(bǔ)液、止血?jiǎng)?yīng)用等治療,未能有效控制出血。鼻出血至鼻內(nèi)鏡處理的時(shí)間0.5～10d,平均4.5d。出血量約100～800mL。經(jīng)相關(guān)檢查均排除外傷、血液病、鼻腔腫瘤等疾病。

1.2治療方法

患者取仰臥位,除1例患者全麻外其余均取鼻腔黏膜表面麻醉+基礎(chǔ)麻醉。在鼻內(nèi)鏡下逐步去除前鼻孔填塞的凡士林紗條,同時(shí)有后鼻孔凡士林紗球填塞的,不要去除,而是用血管鉗將紗球前端的牽引線夾在鋪巾上,固定,這樣可以防止血液從口咽部流下,避免影響操作。以含有0.1%鹽酸腎上腺素的1%的卡因棉片充分收縮鼻腔黏膜,以吸引管邊吸除鼻腔之血跡及凝血塊,邊尋找出血部位。鼻腔檢查順序依次為:鼻中隔,主要是黎氏區(qū)和中后部;下鼻道(尤其注意后端穹隆部)和鼻腔底部;鼻腔外側(cè)壁,重點(diǎn)是中、下鼻甲后端和中鼻道;上鼻道和嗅裂區(qū);后鼻孔和鼻咽部。檢查時(shí)一定要將內(nèi)鏡放入看清鼻道的穹隆頂部,必要時(shí)行中、下鼻甲骨折移位,鼻中隔嚴(yán)重偏曲者同時(shí)行鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)。出血的部位主要表現(xiàn)為兩種形式:在無(wú)活動(dòng)性出血時(shí)表現(xiàn)為一紅色火山樣小結(jié)節(jié),用吸引管輕觸即可引起再次出血;正在出血時(shí)可為一黏膜凹陷處搏動(dòng)性出血。找到出血部位后,用套有塑料管的吸引管的金屬頭(前端留出約0.5cm)輕貼出血點(diǎn)或出血點(diǎn)周?chē)つ?在吸血的過(guò)程中電凝止血,創(chuàng)面覆蓋明膠海綿。有后鼻孔紗球填塞者,最后取出紗球。術(shù)后抗生素應(yīng)用預(yù)防感染。對(duì)于合并高血壓病者,給予降血壓治療。

2結(jié)果

本組32例均在鼻內(nèi)鏡下順利找到臨床資料所述出血部位,經(jīng)一次手術(shù)治愈。術(shù)后患者覺(jué)鼻腔輕微痛,無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥,觀察4～5d出院,隨訪6個(gè)月～1年未見(jiàn)鼻腔再次出血。

3討論

頑固性鼻出血的原因,Jackson[1]分析75例活動(dòng)頑固性鼻出血后認(rèn)為,干燥可以使鼻腔黏膜脫水,纖毛功能下降,血管脆性增加,尤其是老年人;高血壓可以造成血管硬化及收縮力差;凝血障礙者血液不易凝固,這三種原因造成鼻出血頑固而不易止血。

頑固性出血,以往多認(rèn)為主要來(lái)源于鼻腔后部的靜脈叢、鼻中隔后段及鼻底部[2],這種沿用已久的觀念實(shí)際上并非正確,目前已引起一些學(xué)者的注意[3]。本組32例,下鼻道后端頂部出血占56.3%(18/32),嗅裂鼻中隔出血占28.1%(9/32)。中、下鼻道的血液供應(yīng)來(lái)源于蝶腭動(dòng)脈的分支鼻后外側(cè)動(dòng)脈,而嗅裂區(qū)則來(lái)源于篩前動(dòng)脈。出血易發(fā)生在這些區(qū)域,可能與其局部結(jié)構(gòu)有關(guān)。一方面這些解剖部分多呈直角彎曲狀,受鼻腔空氣層流壓力刺激明顯,另一方面血管在彎折部位,承受的血液沖擊壓力較大,故以上部位易出血[4]。本組32例中有高血壓病17例,占53.1%,這可能與高血壓動(dòng)脈硬化形成的微小動(dòng)脈瘤有關(guān)。

鼻出血傳統(tǒng)的治療方法包括出血部位局部燒灼、激光照射封閉血管或鼻腔填塞等。最常用的方法為凡士林紗條前鼻孔填塞,重者前、后鼻孔同時(shí)填塞,更甚者行動(dòng)脈結(jié)扎。填塞的方法雖較可靠,但有一定的盲目性,手術(shù)成功率僅36%～80%[5],且填塞過(guò)程中患者痛苦大,填塞引起的頭痛、缺氧癥狀常妨礙正常呼吸和睡眠,患者難以接受,在填塞和抽取紗條的過(guò)程中虛脫、休克時(shí)有發(fā)生,尤其是對(duì)伴有高血壓或冠心病的老年患者更是如此[6]。

鼻出血治療的基本原則就是盡快查出出血部位,并給予快速、準(zhǔn)確和有效的止血治療[7]。應(yīng)用鼻內(nèi)鏡檢查及止血有以下優(yōu)點(diǎn):①亮度廣,視野廣闊、清楚,視線可以折射;②體積小,能夠檢查整個(gè)鼻腔,可以進(jìn)入鼻腔深部和狹小的部位;③通過(guò)吸引器可在直視下邊吸引邊電灼,由于及時(shí)清除血液和分泌物使得視野清楚,電灼更有效。但在用鼻內(nèi)鏡電凝止血時(shí)應(yīng)注意電凝止血時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng),電流強(qiáng)度要適當(dāng),以出血部位黏膜變白即可。如按壓過(guò)緊、電凝止血時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、電流強(qiáng)度過(guò)大,局部黏膜會(huì)變焦,吸引器前頭粘住燒焦組織,當(dāng)拿開(kāi)吸引器時(shí),帶掉凝固組織,除引起繼發(fā)再出血外,還可引起鼻中隔穿孔、腦脊液鼻漏及眼眶內(nèi)并發(fā)癥。

總之,鼻內(nèi)鏡下電凝止血治療頑固性鼻出血,具有視野廣闊清楚、操作簡(jiǎn)便易行、止血準(zhǔn)確、損傷和痛苦小、并發(fā)癥少、相對(duì)安全可靠等諸多優(yōu)點(diǎn),值得廣泛推廣應(yīng)用。

[參考文獻(xiàn)]

[1] Jackson KP,Jackson RT. Factors associated with active,refractory epistaxis[J]. Arch Otolaryngol Head Neck Surg,1988,114(8):862-865.

[2] 王忠植,張小伯. 耳鼻喉科治療學(xué)[M]. 北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1997:439-443.

[3] 顏永毅,許榮,封新榮,等. 鼻內(nèi)鏡下尋找鼻腔深部出血點(diǎn)的體會(huì)[J].中華耳鼻咽喉科雜志,2000,35(5):383.

[4] 楊大章,程靖寧,韓軍,等. 難治性鼻出血的出血部位及治療[J]. 中華耳鼻咽喉科雜志,2005,40(5):360-362.

[5] Singh B. Combined internal maxillary and anterior ethmoidal arterial occlusion:the treatment of choice in intractable epistaxis[J]. J laryngol Otol,1992,106(6):507-510.

[6] 吉慶家,秦學(xué)鈴,梁傳余. 鼻內(nèi)鏡下治療頑固性鼻出血64例臨床分析[J]. 耳鼻咽喉-頭頸外科雜志,2002,9(6):325-327.

[7] 黃選兆,汪吉寶,孔維佳. 實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M]. 第2版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:182.

(收稿日期:2009-11-10)