急性肺栓塞的臨床診斷

王秀芹　王光海

[中圖分類號(hào)]R563.5[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C[文章編號(hào)]1672-4208(2009)18-0009-02

肺血栓栓塞癥(pulmonary thromboembolosm，F(xiàn)IE)為急性肺栓塞(pulmonary embolism,PE)最常見(jiàn)的類型，占PE中的絕大多數(shù)，通常所稱的PE即指PTE。急性PE是臨床急危重癥之一，病死率高，若未接受治療，其3個(gè)月內(nèi)的病死率為15％，伴有血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的大塊肺栓塞病死率更高，可達(dá)30％以上。

1高危因素

肺栓塞的高危因素包括：長(zhǎng)期臥床或活動(dòng)減少：血栓性深靜脈炎和深靜脈血栓(DVT)；心肺疾病，最常見(jiàn)的心房纖顫、心力衰竭合并風(fēng)濕性心臟病、冠心病，肺心病也易合并肺栓塞，右心房(室)附壁血栓脫落可致肺栓塞，感染性心內(nèi)膜炎贅生物脫落也可成為炎性栓子；創(chuàng)傷(常見(jiàn)于骨折)、軟組織損傷、燒傷等；服用避孕藥婦女；靜脈使用雌激素等均可誘發(fā)肺栓塞。近來(lái)腫瘤和肺栓塞間的關(guān)系也受到人們的重視。

2癥狀和體征

對(duì)于存在易患因素的肺栓塞患者，臨床上一旦出現(xiàn)下列癥狀和體征者，應(yīng)高度考慮肺栓塞的可能：典型的PE三聯(lián)征(不明原因的呼吸困難、胸痛、咯血)；不明原因的急性右心衰竭或休克；肺動(dòng)脈瓣區(qū)收縮期雜音、肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)。由于典型的PE三聯(lián)征患者不足1／3，因此重視PE的癥狀和體征十分重要。PE的臨床癥狀中，呼吸困難占84％，以原因不明的勞力性呼吸困難最常見(jiàn)，主要表現(xiàn)為氣短和呼吸頻率加快，呼吸困難可為一時(shí)性的，也可持續(xù)存在，但端坐呼吸并不多見(jiàn)，這與心衰的表現(xiàn)不同，大多數(shù)肺栓塞患者由于栓塞面積較小，有時(shí)只出現(xiàn)突發(fā)呼吸困難或呼吸頻率加快。有些患者可無(wú)癥狀及體征，當(dāng)臨床上出現(xiàn)難以解釋的呼吸困難或呼吸頻率加快時(shí)，應(yīng)考慮肺栓塞的可能性。肺栓塞的臨床表現(xiàn)主要決定于血管堵塞的多少，發(fā)生速度和心肺的基礎(chǔ)狀態(tài)，依栓子大小及心肺功能狀態(tài)而表現(xiàn)不同。大栓子表現(xiàn)為急性、致命性發(fā)病，較小栓子者表現(xiàn)為暈厥，非常小的栓子阻塞末梢肺血管，僅可引起短暫的胸膜痛。目前，血流動(dòng)力學(xué)改變程度是病情評(píng)價(jià)的主要指標(biāo)，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定被認(rèn)為是急性肺栓塞時(shí)預(yù)后較差的早期可靠指標(biāo)，而伴有休克的患者病死率是其他患者的3-7倍。

3輔助檢查

3.1疑診PIE

3.1.1 D-二聚體腫瘤、創(chuàng)傷、心腦血管病、惡性腫瘤、感染性疾病及年齡等諸多因素均可使D-二聚體升高，研究表明D-二聚體>500μg／L對(duì)肺栓塞的陽(yáng)性預(yù)計(jì)值較低，不能用來(lái)作為肺栓塞的特性診斷指標(biāo)，但D-二聚體<500μg／L，可基本排除急性肺栓塞，是個(gè)非常有效的肺栓塞排除指標(biāo)。

3.1.2動(dòng)脈血?dú)夥治鯬TE典型的動(dòng)脈血?dú)夥治霰憩F(xiàn)是低氧血癥、低碳酸血癥和肺泡動(dòng)脈血氧分壓差增大，也有部分確診PTE的患者血?dú)夥治稣＃虼搜獨(dú)夥治霎惓Ｓ刑崾驹\斷意義，但血?dú)夥治稣２荒芘懦齈TE。

3.1.3心電圖70％以上的患者表現(xiàn)為心電圖的異常，但無(wú)特異性，結(jié)合臨床癥狀和體征，可作為初步篩選肺栓塞的常規(guī)檢查方法，心電圖表現(xiàn)：(1)SIQⅢTⅢ圖形(I導(dǎo)聯(lián)S波加深，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)Q／q波及T波倒置)；(2)QRS波電軸右偏；(3)完全性或不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯；(4)右胸導(dǎo)聯(lián)T波倒置。其中以(1)(4)最為重要，肺栓塞的早期心電圖表現(xiàn)為T波倒置(68％-75％)且與栓塞程度有良好的相關(guān)性。年齡較大的急性肺栓塞患者，如果有胸痛，同時(shí)心電圖一些導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)T波改變，易首先考慮“冠心病、心絞痛”，但是肺栓塞多伴有不同程度的呼吸困難，血?dú)夥治黾胺派湫院怂胤螔呙璩３Ｄ苡兄谠\斷，注意與急性冠脈綜合征相鑒別。

3.1.4胸片PTE的X線胸片表現(xiàn)多種多樣，也可無(wú)任何異常表現(xiàn)，極易漏診和誤診，胸部X線檢查的主要目的是除外其他原因引起的呼吸困難和胸痛，如出現(xiàn)典型楔形陰影和(或)胸腔積液對(duì)診斷幫助較大，但無(wú)助于確診或排除診斷。

3.1.5超聲心動(dòng)圖在提示診斷和除外其他心血管疾患方面超生心動(dòng)圖有重要價(jià)值，并能預(yù)測(cè)肺栓塞的預(yù)后和療效。超聲心動(dòng)圖主要從直接征象和間接征象兩方面提供肺栓塞診斷依據(jù)。直接征象顯示右心房、右心室和肺動(dòng)脈內(nèi)血栓，一旦發(fā)現(xiàn)直接征象。結(jié)合臨床，即可確診肺栓塞。間接征象主要表現(xiàn)為右心負(fù)荷過(guò)重與肺動(dòng)脈高壓，但不能作為診斷肺栓塞的直接依據(jù)。

3.2確診PTE

3.2.1 CT肺血管造影(CT and pulmonary arteriog-raphy,CTPA)CTPA是目前最常用的PTE確診手段。能夠準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)的血栓。CTPA是肺栓塞安全、快捷、經(jīng)濟(jì)、敏感性高且特異性強(qiáng)的無(wú)創(chuàng)診斷方法，對(duì)臨床判斷病程、治療方法選擇及療效判定均有重要價(jià)值，可以部分替代核素肺掃描及肺動(dòng)脈造影。

3.2.2核素肺灌注／通氣顯像PTE時(shí)肺動(dòng)脈堵塞，但局部支氣管通暢，其通氣顯像正?；蛘呋菊?，呈典型V/O(肺通氣／灌注)顯像不匹配。灌注缺損但通氣正常是PTE的特征表現(xiàn)。肺通氣顯像異常／灌注無(wú)缺損或肺通氣，灌注顯像均正常者可除外癥狀性PTE。因此，核素肺灌注，通氣顯像是肺動(dòng)脈栓塞最重要的篩選和診斷方法。

3.2.3磁共振成像(MRI)其影像特征類似導(dǎo)管造影，對(duì)段以上肺動(dòng)脈內(nèi)栓子的診斷敏感性和特異性均較高，避免了注射碘造影劑的缺點(diǎn)，成為檢查臨床懷疑肺栓塞患者的有效手段。與肺血管造影相比，患者更易于接受，適用于碘造影劑過(guò)敏的患者，具有潛在識(shí)別新舊血栓的能力，有可能為將來(lái)確定溶栓方案提供依據(jù)。而且能夠觀察肺栓塞的血流動(dòng)力學(xué)及肺動(dòng)脈壓的變化。

3.2.4肺動(dòng)脈造影這是肺栓塞診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是經(jīng)典的有創(chuàng)診斷方法，其敏感度為98％。特異度為95％-98％。有價(jià)值的征象是：肺動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損、肺動(dòng)脈分支完全阻塞(截?cái)喱F(xiàn)象)、肺野無(wú)血流灌注、肺動(dòng)脈分支充盈和排空延遲。如果具有嚴(yán)重的癥狀，而其他無(wú)創(chuàng)性檢查不能夠確診肺栓塞，則必須進(jìn)行此項(xiàng)檢查。但由于其創(chuàng)傷相對(duì)較大。操作復(fù)雜，因而在臨床應(yīng)用時(shí)有一定局限性，不作為首選檢查，僅用于復(fù)雜病例的鑒別診斷。

PTE的臨床表現(xiàn)多樣，缺乏特性，有些患者可無(wú)癥狀及體征。對(duì)有疑似表現(xiàn)，特別是高危人群中出現(xiàn)用常見(jiàn)的心肺疾病難以解釋的呼吸困難、憋喘、紫紺、胸痛、暈厥和休克時(shí)，要及時(shí)警惕發(fā)生PTE的可能，提高PTE診斷意識(shí)，仔細(xì)搜集病史及認(rèn)真的體格檢查，進(jìn)行相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查，認(rèn)真鑒別診斷，必要時(shí)給予試驗(yàn)性治療。以提高PTE的診斷率，減少誤診和漏診。