新型農(nóng)村合作醫(yī)療立法的必要性和可行性探討

摘要：新型農(nóng)村合作醫(yī)療在自我發(fā)展過程中逐步完善，基本形成了一套較為合理的保障體系。在此背景下，對其立法的必要性和可行性研究成為必要。一方面，法律所具有的特點，我國未來長期城鄉(xiāng)“二元”的現(xiàn)實，以及其本身發(fā)展存在的問題都對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的立法提出要求。另一方面，我國加速進行社會主義法制國家建設(shè)，立法主體和層次的多樣性，新農(nóng)合試點過程中取得的巨大成效及農(nóng)民群體權(quán)利意識和法制觀念的進步都為新型農(nóng)村合作醫(yī)療的立法提供了條件。因此，我國應(yīng)盡快出臺較為完善的新型農(nóng)村合作醫(yī)療方面的法律法規(guī)，為相關(guān)權(quán)利義務(wù)主體提供行為規(guī)范。

關(guān)鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療；立法；必要性；可行性

中圖分類號：F323.89文獻標志碼：Ａ文章編號：1673-291X(2008)09-0045-02

一、 背景介紹及問題的提出

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，農(nóng)民自愿參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。① “新型”是相對于舊的合作醫(yī)療制度而言；“農(nóng)村”是相對于城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保健而言；“合作”是相對于自助而言，體現(xiàn)了風(fēng)險共擔(dān)互助共濟的社會保障基本原則，使農(nóng)民在互助過程中獲得自助?！搬t(yī)療”是相對于養(yǎng)老、失業(yè)、工傷等項目而言的；“制度”是指具有普遍意義的、比較穩(wěn)定的、有一定強制性和正式的社會規(guī)范體系。②

2002年10月，中共中央、國務(wù)院作出《關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，確定了農(nóng)村衛(wèi)生工作的目標、重點和主要措施。文件明確提出建立和完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和農(nóng)村醫(yī)療救助制度，到2010年，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度要基本覆蓋農(nóng)村居民。根據(jù)《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，國家從2003年起進行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的試點工作。截至2007年6月30日，共2429個縣市區(qū)開展新農(nóng)合，占全國總數(shù)的84.87%，參合人口7.2億，占全國農(nóng)業(yè)人口的82.83%。③經(jīng)過四年的發(fā)展，新型農(nóng)村合作醫(yī)療不僅擴大了覆蓋面，而且在制度的完善方面也取得了很大的進展，更好地與農(nóng)村的實際相結(jié)合，滿足農(nóng)民的需要。但是，在制度推廣發(fā)展的過程中也暴露了諸多的問題，例如籌資困難，制度的穩(wěn)定性、可持續(xù)性的脆弱，管理監(jiān)督的弊病等等。針對這些問題，無論是學(xué)界還是政府相關(guān)部門都做了很多研究，以期取得較好的解決方案。尤其是衛(wèi)生部新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作評估小組在調(diào)研的基礎(chǔ)上，對中國新農(nóng)合的發(fā)展做出了詳細的評估報告，分別指出了新農(nóng)合醫(yī)療提供、組織管理、醫(yī)療服務(wù)提供、目標人群對新農(nóng)合和基本醫(yī)療服務(wù)利用等各方面存在的問題，并提供了解決對策。但是，筆者認為，歸根結(jié)底，這些問題的存在都是沒有強制性的制度立法規(guī)范約束的后果。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療立法的必要性探討

（一）法律的特點有利于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的完善和發(fā)展

法律具有硬性的規(guī)范性，即強制性的特點。我國的新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)過四年的試點發(fā)展，已經(jīng)逐步規(guī)范為一項制度，在此基礎(chǔ)上應(yīng)該上升到法律或者至少是行政法規(guī)的層次，才更有利于制度的穩(wěn)定性和可持續(xù)性。工業(yè)化國家的先例也告訴我們，立法先行是保障制度有效性和延續(xù)性的必然選擇，只有有了法律的保障，才不會出現(xiàn)人治社會通有的朝令夕改現(xiàn)象。

（二）我國現(xiàn)階段城鄉(xiāng)“二元”社會經(jīng)濟結(jié)構(gòu)要求立法保障農(nóng)民的醫(yī)療權(quán)益

1.從戶籍統(tǒng)計來說，我國鄉(xiāng)村人口仍然占總?cè)丝诘暮艽蟊戎亍?994年以后，我國鄉(xiāng)村人口數(shù)量在逐步下降，但無論是絕對人口數(shù)還是相對比重數(shù)都還很龐大。截至2005年，還有57.01%的鄉(xiāng)村戶籍人口④。

2.從就業(yè)領(lǐng)域來說，我國第一產(chǎn)業(yè)從業(yè)人員仍占總就業(yè)人員的很大比重。到2004年，中國農(nóng)業(yè)人口比重仍達64.3%④，不僅高40.8%的世界平均水平和50.7%的亞洲平均水平，也高于非洲國家平均農(nóng)業(yè)人口比重。據(jù)聯(lián)合國糧農(nóng)組織的統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2004年世界平均農(nóng)業(yè)從業(yè)人員是40.8%，而我國同期的農(nóng)業(yè)從業(yè)人員比重為64.8%，遠遠高于世界平均水平⑤。

3. 我國城鄉(xiāng)居民的收入及醫(yī)療消費支出有很大的差距。1992年，城鄉(xiāng)居民家庭人均收入絕對數(shù)之差為1 242.6元，2005年，同指標絕對數(shù)之差增加到7 238.1元。同時期，城市家庭的恩格爾系數(shù)為36.7，農(nóng)村家庭的恩格爾系數(shù)為45.5，后者明顯高于前者，這也反映出農(nóng)民生活水平相對于市民來說較差。另外，根據(jù)2005年統(tǒng)計數(shù)據(jù)，城鎮(zhèn)居民平均每人醫(yī)療保健支出為600.85元，同期，農(nóng)村居民平均的個人醫(yī)療保健支出為168.09元①。

綜合以上三方面論據(jù)，中國在一段時期內(nèi)仍將呈現(xiàn)城鄉(xiāng)“二元”結(jié)構(gòu)的社會經(jīng)濟特點，并且短期內(nèi)這種狀況不會有徹底改變，因此，不可能在近期實現(xiàn)城鄉(xiāng)醫(yī)療體系的一體化，也即新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在我國農(nóng)村會是一項長期的醫(yī)療保障事業(yè)。所以，立法來保證制度的長期性、穩(wěn)定性和可持續(xù)性是必要的。

（三）農(nóng)村居民的生存現(xiàn)狀，需要有法律約束合理的制度為其提供醫(yī)療保障

1990年以來，農(nóng)民的醫(yī)療保健支出隨著生活水平的提高逐漸增大。到2004年，國家統(tǒng)計局的統(tǒng)計資料顯示我國農(nóng)村居民消費的恩格爾系數(shù)為47.23%，證明農(nóng)民生活基本達到小康水平。但是，如果沒有健全的醫(yī)療保障體系，這種小康是一種極其脆弱的小康，農(nóng)村中并不乏“因病致貧”或“因病返貧”的案例。原因不言而喻，農(nóng)民收入的增加相對于昂貴的并且不斷上漲的醫(yī)療產(chǎn)品供應(yīng)價格來說太微不足道，對于城鎮(zhèn)中等收入家庭尚且難以克服的醫(yī)療風(fēng)險，農(nóng)民又如何克服。

（四）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度實施過程中暴露的諸多問題，要求立法從根本上明確相關(guān)主體的權(quán)利義務(wù)，保證制度暢通運行

1.籌資渠道不暢、執(zhí)行不順利

我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金采取農(nóng)民、集體和國家三方共同負擔(dān)的方式。由于大多數(shù)地區(qū)的集體經(jīng)濟能力脆弱不足以負擔(dān)基金籌資需要，因此，新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金實際上主要由農(nóng)民繳費、中央撥款加地方各級政府補貼構(gòu)成。

籌資過程中存在的問題包括以下幾方面：（1）農(nóng)民不愿意繳費。（2）地方政府財政補貼不能及時下發(fā)、中央財政撥款遲遲不到位等等。當然，國家已經(jīng)加大了對新農(nóng)合的補貼，截至2007年6月30日，中央和地方財政年度補助資金實際到位148.5億元②。要繼續(xù)推進新農(nóng)合的發(fā)展，只有通過立法來保證政府籌資來源的穩(wěn)定性。

2.管理監(jiān)督不到位

開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點的地區(qū)，基本按照中央要求建立了合作醫(yī)療管理委員會、合作醫(yī)療管理經(jīng)辦機構(gòu)、合作醫(yī)療管理監(jiān)督委員會。但是在這些機構(gòu)的組織構(gòu)成方面卻存在很大問題，并不是所有機構(gòu)都依照中央要求吸收參合農(nóng)民代表參加。由衛(wèi)生部組織的新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作評估組，對257個試點縣（市、區(qū)）的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，合作醫(yī)療管理委員會主要由衛(wèi)生、財政、民政、農(nóng)業(yè)、審計部門人員組成，有參合農(nóng)民代表參加的縣比例只有63.4%，有大約23%的試點縣（市）合作醫(yī)療管理監(jiān)督委員會中沒有參合農(nóng)民代表，農(nóng)民的權(quán)益卻沒有農(nóng)民來管理監(jiān)督。以法的形式來規(guī)定農(nóng)民加入委員會的權(quán)利顯然是必須的。

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療立法的可行性探討

（一）我國加速推進依法治國，建設(shè)社會主義法制國家的舉措為新型農(nóng)村合作醫(yī)療立法提供了背景支持

隨著改革開放的深入和社會主義市場經(jīng)濟國家的建設(shè)和發(fā)展，我國依法治國的方略得到了切實的執(zhí)行，社會主義法制國家建設(shè)深入到了從政府到普通民眾的各個群體中。尤其近年來，保障公民生存發(fā)展權(quán)益的法律、行政法規(guī)相繼出臺。這一方面說明，中央政府對公民權(quán)益保障更加規(guī)范，另一方面，也說明公民的法制意識和自我權(quán)益維護意識不斷提高，對立法提出了要求。在此背景下，推動社會保障及應(yīng)該作為其子項目的新型農(nóng)村合作醫(yī)療立法，是大勢所趨，順勢而為。

（二）立法主體和層次的多樣性為新型農(nóng)村合作醫(yī)療立法提供了多重選擇

我國現(xiàn)有的法律層次由高到低排列主要有憲法、法律、行政法規(guī)以及地方行政法規(guī)等。就社會保障方面的立法來說，主要還停留在國務(wù)院制定的行政法規(guī)和地方立法機關(guān)或行政機關(guān)發(fā)布的地方性法規(guī)的階段。鑒于以上情況，新型農(nóng)村合作醫(yī)療立法在多樣性的選擇中現(xiàn)階段比較適合選擇的立法層次應(yīng)為國務(wù)院頒布的行政法規(guī)。行政法規(guī)雖然沒有法律穩(wěn)定和權(quán)威，但至少可以保證合作醫(yī)療相關(guān)主體的權(quán)力義務(wù)關(guān)系有法可依。

（三）新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點以來取得的成效使其可以上升到法律的層次

經(jīng)過四年的發(fā)展，新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作取得的成效主要有：（1）政府職責(zé)基本到位，制度框架基本形成。（2）農(nóng)民對新型農(nóng)村合作醫(yī)療的認識在不斷提高，參合農(nóng)民對合作醫(yī)療的利用不斷得到改善。他們對自己的權(quán)利更加清楚，對合作醫(yī)療的利用率提高，尤其是在住院服務(wù)的利用率有了明顯提高。衛(wèi)生部新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點工作評估組對32個縣的入戶調(diào)查結(jié)果表明：與未開展合作醫(yī)療的樣本地區(qū)相比，開展合作醫(yī)療的地區(qū)住院率提高了52.7%。

（四）農(nóng)民文化程度提高以及文化傳媒的作用，農(nóng)民的權(quán)益意識和法制觀念逐漸覺醒、深化

新中國成立以后，尤其是改革開放以后，我國的文盲率呈快速下降態(tài)勢，到2000年第五次人口普查時，全國文盲率只有6.72%。由此推及我國農(nóng)民的文化程度必然也是呈提高的趨勢。農(nóng)民文化程度提高，當然有利于其對國家各項制度政策的理解。另外，現(xiàn)在發(fā)達的文化傳媒，加快了信息的傳播速度，拓寬了信息的傳播渠道，使農(nóng)民可以足不出戶就了解到中央以及地方發(fā)生的重大事件。在以上兩個過程中，農(nóng)民權(quán)利意識的覺醒和法制觀念的深化是必然的。這為新型農(nóng)村合作醫(yī)療法律的推廣提供了群眾基礎(chǔ)。

四、小結(jié)

綜上，筆者認為新型農(nóng)村合作醫(yī)療應(yīng)該且可以進入立法程序。建設(shè)有法可依、有法必依、執(zhí)法必嚴、違法必究的社會主義法制國家，首要一點是“有法可依”。權(quán)威的強制性的規(guī)范，為社會組織、機構(gòu)、成員提供了明確其在各個領(lǐng)域必須嚴格遵守的權(quán)利義務(wù)地位的標準。在新型農(nóng)村合作醫(yī)療領(lǐng)域，理應(yīng)盡快建立相應(yīng)的法律或行政法規(guī)。

參考文獻：

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[8]國務(wù)院法制辦公室網(wǎng)站[EB/OL].http://www.chinalaw.gov.cn/.

[責(zé)任編輯吳高君]