阻斷艾滋的母嬰傳染

賀莉丹

全球每年有240萬(wàn)感染HIV的婦女生育孩子，造成每年約80萬(wàn)個(gè)新生兒感染HIV，HIV感染使得全球新生兒死亡率增加75％。

2008年10月中旬，秋天的北京已略帶涼意，清華大學(xué)艾滋病科學(xué)大會(huì)匯集了眾多艾滋病領(lǐng)域科學(xué)家的身影。

何大一、張林琦、桂希恩、于曉方、姜世博、李希光、李太生……景軍、靳薇、楊團(tuán)……

這些名字，于今日中國(guó)的公眾也許并不陌生。

來(lái)自醫(yī)學(xué)、自然科學(xué)與社會(huì)科學(xué)領(lǐng)域的科學(xué)家，與來(lái)自云南的主政官員激烈交鋒，期望為阻擊艾滋病找尋一個(gè)光明出口。

尋找“靶子”

清華大學(xué)艾滋病綜合研究中心與云南合作開(kāi)展的母嬰阻斷臨床性研究引人注目。云南省衛(wèi)生廳廳長(zhǎng)陳覺(jué)民介紹，自2005年以來(lái)，這個(gè)母嬰阻斷項(xiàng)目在云南8個(gè)州（市）16所醫(yī)院實(shí)施，其中包括14個(gè)市、縣級(jí)婦幼醫(yī)院與1個(gè)縣級(jí)綜合醫(yī)院，母嬰阻斷項(xiàng)目開(kāi)展以來(lái)，共招募了224名HIV陽(yáng)性（艾滋病病毒感染）的孕婦，對(duì)她們進(jìn)行藥物干預(yù)，目前181人已成功分娩，分娩嬰兒184人（其中有3對(duì)雙胞胎），目前已檢測(cè)了156名嬰兒，僅有2個(gè)嬰兒感染HIV，感染率為1.28%，艾滋病母嬰傳播率下降到了2%以下。

結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)干預(yù)的母嬰傳播的幾率僅為1%至2%，而未進(jìn)行干預(yù)的比例是33%。

“HIV陽(yáng)性的2名嬰兒中有1人已接受ARV（抗逆轉(zhuǎn)錄病毒療法）；死亡的嬰兒4人，其死亡原因包括新生兒肺炎、腦炎、營(yíng)養(yǎng)不良等，其中3人的HIV檢測(cè)陰性，1人未做檢測(cè)”，云南母嬰阻斷項(xiàng)目主要參與者之一、云南省艾滋病關(guān)愛(ài)中心主任醫(yī)師周曾全補(bǔ)充說(shuō)明。

云南省衛(wèi)生廳在2005年8月22日的項(xiàng)目啟動(dòng)會(huì)議上作了動(dòng)員和要求，云南省衛(wèi)生廳還與項(xiàng)目所在的州、市衛(wèi)生局簽訂了項(xiàng)目實(shí)施目標(biāo)責(zé)任書(shū)。這個(gè)防止艾滋病母嬰傳播項(xiàng)目還將通過(guò)培訓(xùn)當(dāng)?shù)蒯t(yī)生與負(fù)責(zé)人、資助當(dāng)?shù)蒯t(yī)院與病人的方式，支持政府防止艾滋病通過(guò)母嬰傳播。

母嬰傳播是艾滋病三種傳播途徑之一，HIV的母嬰傳播有三個(gè)渠道：宮內(nèi)、分娩與母乳喂養(yǎng)。在不進(jìn)行干預(yù)的情況下，HIV母嬰傳播發(fā)生率通常在15％至50％之間波動(dòng)。

一個(gè)數(shù)據(jù)顯示，全球每年有240萬(wàn)感染HIV的婦女生育孩子，造成每年約80萬(wàn)個(gè)新生兒感染HIV，HIV感染使得全球新生兒死亡率增加75％。因此，有效的母嬰阻斷方式是給母親在產(chǎn)前服藥、實(shí)施剖宮產(chǎn)以及產(chǎn)后全部改用人工喂養(yǎng)，杜絕母乳喂養(yǎng)。

一般認(rèn)為，如果HIV陽(yáng)性的母親在懷孕28周時(shí)就開(kāi)始使用抗艾滋病病毒的藥物，在新生兒出生后，母親和孩子繼續(xù)用藥，是最為有效的干預(yù)方式。因?yàn)槟笅敫腥咀钜装l(fā)生在分娩期間，越接近分娩，危險(xiǎn)性越激增，而最危險(xiǎn)的時(shí)刻就是在分娩時(shí)。簡(jiǎn)言之，如果能用抗艾滋病病毒的藥物降低母親體內(nèi)的病毒，孩子的感染幾率就會(huì)降低。

事實(shí)上，在母嬰阻斷具體實(shí)施過(guò)程中難題不斷。

必須直面的困境是，許多孕婦在尚未獲知自己被感染了HIV的情況下，就生下了孩子。“在醫(yī)學(xué)干預(yù)手段很成功時(shí)，我們碰到許多運(yùn)作上的困難，首先，怎么才能找到這些HIV陽(yáng)性的懷孕母親？在云南，很多是高山地帶，這些HIV陽(yáng)性的孕婦母親居住分散，當(dāng)?shù)馗揪蜎](méi)有所謂的婚前檢測(cè)，更別提艾滋病檢測(cè)了，有許多母親不去醫(yī)院生小孩，就在家里分娩”，清華大學(xué)艾滋病綜合研究中心常務(wù)副主任、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院艾滋病研究中心主任張林琦在接受《新民周刊》記者采訪時(shí)坦言，“你根本就找不到你的靶子！找不到靶子，怎么干預(yù)？！”這位國(guó)家973計(jì)劃艾滋病研究項(xiàng)目首席科學(xué)家神情激動(dòng)。

2004年年底，在云南省首次進(jìn)行的艾滋病母嬰阻斷項(xiàng)目中，23位HIV陽(yáng)性的孕婦參加，有22位孕婦獲得阻斷成功，生下了22個(gè)健康寶寶。那4年，全程進(jìn)入云南母嬰阻斷項(xiàng)目的只有這23人。并且，這些HIV陽(yáng)性的孕婦得如同驚弓之鳥(niǎo)，行蹤隱秘，不愿被外界知曉。

其次，即便找尋到這些愿意做艾滋病檢測(cè)的孕婦，等待檢測(cè)確認(rèn)結(jié)果的過(guò)程依然漫長(zhǎng)，在云南，專門(mén)的艾滋病確認(rèn)實(shí)驗(yàn)室分片存在，并非每個(gè)地州的CDC都有能力與資質(zhì)做艾滋病確認(rèn)檢測(cè)。

這個(gè)項(xiàng)目的實(shí)施過(guò)程中，何大一、張林琦等科學(xué)家數(shù)次趕赴云南。在張林琦看來(lái)，HIV陽(yáng)性的孕婦即便到了分娩之前，如若及時(shí)進(jìn)行藥物干預(yù)，依然能將艾滋病母嬰傳播幾率從30%降低至15%左右，因?yàn)樽顬殛P(guān)鍵的是降低母親體內(nèi)的艾滋病病毒量，故而，早發(fā)現(xiàn)、早治療會(huì)帶來(lái)優(yōu)質(zhì)的阻斷效果，“阻斷艾滋病病毒就跟下山一樣，是個(gè)慢慢下降的過(guò)程，通過(guò)服藥，至少需要兩周時(shí)間緩沖，才能讓HIV陽(yáng)性的孕婦體內(nèi)的艾滋病病毒從很高水平抑制到很低水平”。

“但是，從找到這些懷孕的母親到采血、等艾滋病檢測(cè)結(jié)果出來(lái)，完成全部過(guò)程可能需要半年到一年，有時(shí)光等待檢測(cè)結(jié)果就要一兩個(gè)月?？珊芏鄷r(shí)候，我們‘抓到的大多數(shù)的懷孕母親已經(jīng)快要分娩了，這種情況下，根本沒(méi)有進(jìn)行醫(yī)學(xué)干預(yù)的可能性，這使得我們現(xiàn)在很有效的醫(yī)療手段無(wú)的放矢”，類似的運(yùn)作障礙讓張林琦深感遺憾。

誰(shuí)來(lái)告訴她們？

云南省衛(wèi)生廳廳長(zhǎng)陳覺(jué)民表示，云南這個(gè)母嬰阻斷項(xiàng)目開(kāi)發(fā)了嬰兒HIV早期檢測(cè)的干血斑DNA檢測(cè)方法，將確診嬰兒是否感染的檢測(cè)時(shí)間由出生后18個(gè)月，大大縮短為出生后2個(gè)月，“這一新方法的應(yīng)用，使HIV陽(yáng)性孕婦所生孩子的保健、疾病的診斷和預(yù)防、免疫接種等工作由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，且標(biāo)本采集方便，可以通過(guò)郵件遞送”。

張林琦向記者解釋，這種方法就是將被檢測(cè)者的血滴在一張濾片上，等干燥后，用小塑料袋包裝郵寄。這種方式不僅更為便捷，也能為檢測(cè)機(jī)構(gòu)提供相對(duì)準(zhǔn)確的判斷依據(jù)。

在中國(guó)實(shí)施母嬰阻斷過(guò)程中，不少盲區(qū)亟待科學(xué)家們的介入。類似的技術(shù)細(xì)節(jié)幫助，并非唯一。

因?yàn)樾律鷥荷砩蠒?huì)攜帶母親的抗體，所以不能使用檢測(cè)抗體的方法對(duì)新生兒進(jìn)行艾滋病確認(rèn)檢測(cè)。按慣例，需要等孩子長(zhǎng)到18個(gè)月之后，才能做確認(rèn)檢測(cè)。

“如果母親要等待18個(gè)月，受煎熬的程度是可想而知的。但我們有新的科學(xué)方法，可以直接檢測(cè)孩子體內(nèi)的病毒，而不依賴于孩子體內(nèi)的抗體存在與否。在新生兒出生第一天，就可以做檢測(cè)”，張林琦說(shuō)。

這個(gè)細(xì)節(jié)的價(jià)值可想而知，“如果能讓這些HIV陽(yáng)性的母親馬上知道孩子的檢測(cè)結(jié)果，知道我們的干預(yù)能有效地阻斷艾滋病，讓她們的孩子是健康的，這無(wú)疑能極大地增強(qiáng)她們活下來(lái)的勇氣”，張林琦告訴《新民周刊》記者?；诖?，盡早的醫(yī)學(xué)干預(yù)也能馬上介入。

另外，武漢大學(xué)中南醫(yī)院教授桂希恩研究了106名參與檢測(cè)的孩子，38名孩子被查出呈HIV陽(yáng)性，感染率高達(dá)36%；與此相對(duì)的是，出生時(shí)未檢測(cè)出艾滋病的嬰兒，后天被母親感染的比例為9%至16%。桂希恩的研究表明：HIV陰性的孕婦，如果在分娩期間感染艾滋病，就會(huì)使出生嬰兒感染艾滋病的幾率大大增加。

對(duì)已感染艾滋病病毒的婦女而言，不能由本人哺乳，選擇品質(zhì)優(yōu)良與安全的母乳替代品、采用人工喂養(yǎng)法以避免產(chǎn)后艾滋病經(jīng)由母乳傳播，是必需的。

美國(guó)紐約洛克菲勒大學(xué)艾倫·戴蒙德艾滋病研究中心（ＡＤＡＲＣ）主任、艾滋病雞尾酒療法發(fā)明者何大一教授建議，孕婦應(yīng)該去當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行免費(fèi)的艾滋病檢測(cè)，以便能盡早接受抗病毒治療，以降低她們的嬰兒攜帶艾滋病病毒的危險(xiǎn)。

而目前對(duì)孕婦進(jìn)行艾滋病病毒檢測(cè)與干預(yù)藥物，屬于國(guó)家“四免一關(guān)懷”范圍。中國(guó)也已經(jīng)有不少省份和地區(qū)將艾滋病病毒檢測(cè)納入孕婦常規(guī)檢查當(dāng)中。

但問(wèn)題是，如何告訴那些地處偏遠(yuǎn)或貧困山區(qū)的HIV陽(yáng)性的母親，她們最為信賴的母乳喂養(yǎng)是有潛在危險(xiǎn)的？如何告訴她們，免費(fèi)的藥物支持是可以獲取的？

在全球范圍內(nèi)，母嬰阻斷被認(rèn)為是人類有效抗擊艾滋病過(guò)程中為數(shù)不多的一項(xiàng)成果。

“許多嬰兒可以通過(guò)很好的方式得到保護(hù)，不感染上HIV。在很多國(guó)家，這些HIV陽(yáng)性的母親對(duì)我們的艾滋病藥物的態(tài)度很悲觀，特別她們覺(jué)得在生產(chǎn)之后再吃藥就沒(méi)有用了。很多時(shí)候母親和嬰兒不愿意吃藥怎么辦？我們告訴她們，不行！因?yàn)槲覀儾恢滥赣H將會(huì)通過(guò)什么方式將艾滋病傳染給嬰兒”，美國(guó)兒童艾滋病基金會(huì)代表、兒科專家Wilfert Catherine女士如此表示，“研究證明，在醫(yī)院分娩的HIV陽(yáng)性的孕婦如果接受抗病毒治療，她們的嬰兒的存活率要高得多；我們也發(fā)現(xiàn)，30%的感染艾滋病病毒的孩子在他們過(guò)1歲生日之前就死亡了，尤其是10個(gè)月之內(nèi)的孩子死亡率是很高的，而15歲以下的HIV陽(yáng)性的孩子如果能得到抗艾滋病病毒的治療，他們的情況要好得多”。

Wilfert Catherine展示了一組來(lái)自津巴布韋的數(shù)據(jù)，在對(duì)總共2055例6周至18個(gè)月大的嬰兒的研究項(xiàng)目中，其中CD4（人體免疫力指數(shù)，正常人是700至1500）小于200的母親，她們的嬰兒艾滋病感染率為33.7%。數(shù)據(jù)表明，CD4低的婦女最易在哺乳期間感染嬰兒。

同樣的挑戰(zhàn)也擺在美國(guó)兒童艾滋病基金會(huì)面前，“我們必須保證HIV陽(yáng)性的孕婦呆在一個(gè)相對(duì)靜止的區(qū)域，對(duì)她們進(jìn)行干預(yù)，而不是任她們隨意遷徙，這是個(gè)難題”，Wilfert Catherine說(shuō)。

她們?cè)?0年翻5倍

最新的研究結(jié)果表明，中國(guó)艾滋病感染者中女性所占的比例從7.1%上升為35%，10年間翻了5倍，其中近九成為育齡女性。感染者中，女性和男性的比例從1：13上升到1：1.9。

過(guò)去艾滋病只在高危人群中傳播，比如吸毒者和賣血的農(nóng)民，但今天艾滋病正在通過(guò)性接觸快速傳播，科學(xué)家認(rèn)為，中國(guó)艾滋病已經(jīng)出現(xiàn)了從高危人群蔓延至普通人群的趨勢(shì)。這一趨勢(shì)造成艾滋病感染率急劇上升。調(diào)查顯示，云南省艾滋病發(fā)病率從自1989至2003年增長(zhǎng)緩慢，但2004年開(kāi)始急劇上升，僅這一年就有13486個(gè)新發(fā)病例，相當(dāng)于過(guò)去16年的總和。

清華大學(xué)艾滋病研究中心與云南疾控中心主任陸林領(lǐng)導(dǎo)的團(tuán)隊(duì)合作，對(duì)從1989年至2006年間的320萬(wàn)個(gè)血樣進(jìn)行分析，得出以上結(jié)論，已發(fā)表在今年10月刊的《自然》雜志上。

“在過(guò)去的20年里，云南流行的HIV-1逃避了各種預(yù)防措施在高風(fēng)險(xiǎn)人群中繼續(xù)蔓延，性傳播的快速增長(zhǎng)改變了感染者的人口分布，隨著流行病的繼續(xù)蔓延，HIV-1的亞型的基因結(jié)構(gòu)變得越來(lái)越負(fù)責(zé)，為我們?cè)诳共《局委熀鸵呙玳_(kāi)發(fā)方面增加了很大的障礙。根據(jù)HIV-1人群結(jié)構(gòu)的改變，我們的預(yù)防措施必須更多地關(guān)注在阻止高風(fēng)險(xiǎn)人群中HIV-1的性傳播，阻止在普通人群中傳播。最急迫的是擴(kuò)大和整合一些被證明成功的預(yù)防項(xiàng)目，如在高危女性中發(fā)放安全套、針具交換、靜脈吸毒者和美沙酮維持與免費(fèi)的感染者抗病毒治療等”，該文稱。

中國(guó)的艾滋病最早從云南省吸毒者中開(kāi)始流行，因自然風(fēng)光優(yōu)美而被稱為香格里拉的云南，長(zhǎng)期以來(lái)有著販賣鴉片與海洛因的歷史，大多數(shù)的毒品販子都是從中國(guó)南部邊境的金三角地區(qū)，通過(guò)云南運(yùn)送到境內(nèi)。1989年，在云南靜脈注射吸毒者身上檢測(cè)出了艾滋病病毒。

這項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，云南省因吸毒感染艾滋病的比例已從1989年的100%降至2006年的40%，而經(jīng)由異性性行為傳播的比例卻顯著增長(zhǎng)至37.5%。而男同性戀性行為導(dǎo)致的感染則翻了8倍。

“在今后25年，艾滋病將和心臟病、中風(fēng)一起并稱為世界上三大頭號(hào)致死疾病，而對(duì)身患AIDS的病人的治療，至少可以挽救３００萬(wàn)／年的生命，這一數(shù)字突出了艾滋病治療的重要意義”，輝瑞制藥代表Perros Manos認(rèn)為，艾滋病可以被當(dāng)作慢性疾病來(lái)治療，按照現(xiàn)在的醫(yī)藥發(fā)展，患者每天僅吃一粒藥就能得到救助，這比起以前每天吃十幾粒藥要更加有效且降低了藥物對(duì)人體的副作用。

艾滋病疫苗研制被寄予厚望，1987年，美國(guó)政府啟動(dòng)國(guó)際上首次艾滋病疫苗臨床試驗(yàn)。張林琦曾向本刊記者介紹，目前全球已有成千上萬(wàn)名志愿者身上進(jìn)行了30多個(gè)候選艾滋病疫苗的Ｉ期、ＩＩ期和ＩＩＩ期臨床試驗(yàn)評(píng)估。

但仍沒(méi)有一個(gè)艾滋病疫苗被證實(shí)可應(yīng)用，絕大部分都在ＩＩ期試驗(yàn)時(shí)被宣告失敗；更令人沮喪的是，大部分處于人體試驗(yàn)的疫苗，很少顯示或根本沒(méi)有預(yù)防效果。

在華裔科學(xué)家何大一看來(lái)，艾滋病是一個(gè)復(fù)雜而多面的敵人，戰(zhàn)勝艾滋病不僅要有醫(yī)學(xué)專家的技術(shù)，還要有社會(huì)科學(xué)方面的支持。

艾滋病出現(xiàn)的27年間，已有2500萬(wàn)條生命消逝。“對(duì)付HIV最強(qiáng)大的武器是人類的創(chuàng)造性，我們依然在努力”，Perros Manos以一位美國(guó)藝術(shù)家畫(huà)作為鼓勵(lì)。畫(huà)面，由繽紛的色彩所組合，蘊(yùn)涵希望的孕育。