割禮的新解

王小莜

割禮源自猶太人和穆斯林，最開始是一種宗教儀式和活動(dòng)。做法是將男嬰的包皮割破和全切除。今天，這種源自宗教的包皮切除術(shù)大有鳳凰涅磐的意義。聯(lián)合國(guó)(UN)和世界衛(wèi)生組織(WHO)已正式推薦男性切割包皮以作為減少艾滋病傳播的一種預(yù)防手段。這在世界各地，尤其是非洲尤為重要。如果把這種方法合并到艾滋病防治戰(zhàn)略中去，將可能是防治艾滋病不可缺少的手段之一。

包皮切除可關(guān)閉HIV入侵大門

WHO的人免疫缺陷病毒/艾滋病(HIV/AIDS)部門主任凱文·德·柯克指出，現(xiàn)在已經(jīng)有非常明確的證據(jù)，包皮切除能有效地預(yù)防異性戀男性的HIV感染。這種有效性甚至達(dá)到了60％。研究人員早就注意到，在包皮切除流行的國(guó)家和地區(qū)，HIV的傳播較少。2006年在非洲進(jìn)行的三項(xiàng)大規(guī)模研究證明，包皮切除的男性感染HIV的幾率減少了50％－60％，而在艾滋病重災(zāi)區(qū)的非洲南部和東部，HIV感染很普遍。在這些地區(qū)實(shí)行包皮切除將會(huì)有特別好的效果，因?yàn)檫@些地區(qū)包皮切除率較低，而且HIV主要是在異性戀者之間傳播。

以往的研究雖然存在爭(zhēng)論，但卻顯示，包皮未切除的人比包皮切除的人感染HIV的危險(xiǎn)更大。現(xiàn)有的40多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，包皮切除的男子從其異性伴侶染上HIV的危險(xiǎn)比未切除者低。數(shù)據(jù)顯示，包皮切除者比未切除者染上HIV和其他性傳播疾病的危險(xiǎn)要少2到8倍。其中，發(fā)表在英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志((BMJ)上的一項(xiàng)研究較有說(shuō)服力。該項(xiàng)研究在烏干達(dá)進(jìn)行，選取了137對(duì)夫妻參加，妻子都染上了HIV。經(jīng)過(guò)勸說(shuō)，其中有50對(duì)夫妻的丈夫做了包皮切除術(shù)，而其他夫妻的丈夫未做包皮切除術(shù)。經(jīng)過(guò)30個(gè)月的觀察，在50名切除了包皮的男人中無(wú)一例感染HIV，而未切除包皮的男性中有40例新感染上HIV，而且所有這些夫妻都被告之如何預(yù)防艾滋病和免費(fèi)供應(yīng)安全套。

包皮切除是如何防止HIV傳播的呢?

其一，切除包皮可以排除黏膜上皮，而后者是HIV藏身的好地方。其二，包皮內(nèi)有大量的郎罕氏細(xì)胞，在這種細(xì)胞上有HIV結(jié)合的受體，因此是HIV最容易攻擊的對(duì)象，也是HIV進(jìn)入人體的第一步。所以，切除包皮也意味著關(guān)閉了HIV入侵人體的一道大門。此外，包皮切除也能降低一些潰瘍性性傳播疾病，后者也是HIV感染的危險(xiǎn)因素。最后，包皮薄而易撕裂，這種情況也能促進(jìn)HIV傳播。

包皮切除(割禮)淵遠(yuǎn)流長(zhǎng)

割禮是猶太教的一種宗教儀式，古時(shí)用石刀割損男嬰陰莖的包皮。據(jù)《圣經(jīng)·創(chuàng)世記》記載：上帝立亞伯拉罕為萬(wàn)民之父，同他立約：凡男孩誕生后第8天必須受割禮，作為立約的標(biāo)志。凡不受割禮的男子，不得成為亞伯拉罕的子民。由此以色列人中男孩誕生后第8天都受割禮。后來(lái)伊斯蘭教也有此種習(xí)俗。

可以看出，割禮是一種宗教和民族認(rèn)同。而且，這個(gè)認(rèn)同還有其他解讀，因?yàn)楦疃Y須在男嬰出生后8天進(jìn)行，而基督的復(fù)活是在第8天，這也打上了宗教的烙印。但是，隨著后來(lái)人類醫(yī)學(xué)和保健的發(fā)展，對(duì)割禮的解讀變得越來(lái)越有科學(xué)依據(jù)。

其實(shí)，在宗教上，割禮的目標(biāo)是使男性與女性同樣圣潔。而在醫(yī)學(xué)和保健方面卻有更多的解讀。1935年，丹麥哥本哈根工藝研究所的生化學(xué)家亨瑞克·卡爾·皮特·達(dá)姆教授(1895－1976)在食品中發(fā)現(xiàn)了一種物質(zhì)，稱為維生素K，可幫助人體止血，因?yàn)榫S生素K可以促進(jìn)血凝素(凝血酶原)在肝臟合成。后來(lái)，美國(guó)華盛頓大學(xué)圣露易斯分校的愛德華·阿德伯特·多伊西教授(1893～1986)描述了維生素K的化學(xué)性質(zhì)，達(dá)姆與多伊西因此而獲得1943年諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。

維生素K可由人體小腸內(nèi)的細(xì)菌合成，但新生嬰兒小腸內(nèi)的細(xì)菌不多，故難以合成維生素K，血凝素含量相對(duì)較少，所以容易出血。但是，嬰兒在發(fā)育過(guò)程中維生素K的合成卻有特殊的情況。其實(shí)，人在出生后的第8天，血液中血凝素的濃度在人的一生中達(dá)到最高。所以，在第8天對(duì)嬰兒進(jìn)行割禮，傷口的止血及愈合較快。另外，嬰兒出生后第8天其神經(jīng)末梢還未在陰莖包皮上形成，割禮時(shí)，不會(huì)引起太多疼痛。

實(shí)際上，猶太人的割禮除了宗教上的作用外，還讓后來(lái)的醫(yī)學(xué)解讀了何時(shí)割禮才是最合適的，這種適宜性即是，既能完成割禮，又能有效地止血和止痛。

包皮切除的其他好處和爭(zhēng)論

研究人員和世界衛(wèi)生組織早在20世紀(jì)80年代就提出了包皮切除預(yù)防疾病的其他作用。以色列女性患子宮癌以及其他生殖器官疾病的患病率居全世界最低，經(jīng)過(guò)多年研究，證明是得益于以色列男子的割禮。

此外，包皮切除還會(huì)讓男性更衛(wèi)生；減少陰莖癌和宮頸癌的發(fā)病率(在20世紀(jì)50年代發(fā)現(xiàn))，減少多種性傳病(第一次世界大戰(zhàn)后就發(fā)現(xiàn))，減少尿道感染(20世紀(jì)80年代發(fā)現(xiàn))，使陰莖有更好的外觀以及高質(zhì)量的性生活等。后來(lái)，切除包皮可以減少IIIV傳播的報(bào)道也出現(xiàn)了，而且這類研究結(jié)果越來(lái)越多。

另一方面，盡管包皮切除對(duì)男性預(yù)防染上艾滋病有作用，但是否對(duì)女性有保護(hù)還存在爭(zhēng)論。不過(guò)，有些研究證明，男性切除包皮也對(duì)女性有保護(hù)，比如烏干達(dá)的研究也證明包皮切除的男性比未切除者把HIV傳染給女性伴侶的幾率減少了約30％，但是有人認(rèn)為這項(xiàng)研究統(tǒng)計(jì)學(xué)意義不大，因?yàn)闃颖咎?，不能完全說(shuō)明問(wèn)題。

世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，男子包皮切除能否保護(hù)女性的問(wèn)題還在進(jìn)行研究，目前尚沒有充分證據(jù)表明女性在與包皮切除后的男性過(guò)性生活時(shí)也會(huì)得到更多的保護(hù)而不受HIV感染。但是，世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國(guó)認(rèn)為，如果男性的HIV感染總體上下降，那么女性也會(huì)受益，HIV感染也會(huì)減少。另外，迄今進(jìn)行的研究沒有證明包皮切除的男性與其他男性有性關(guān)系時(shí)是否能獲得益處或?qū)﹄p方都有保護(hù)。

現(xiàn)在全球有3320萬(wàn)人感染HIV，其中2500萬(wàn)人生活在下撒哈拉非洲地區(qū)。這些地區(qū)的艾滋病主要是通過(guò)異性性行為傳播。大量的研究證明，如果這一地區(qū)的男性都切除包皮，則會(huì)在未來(lái)的20年中讓下撒哈拉地區(qū)有570萬(wàn)男性不被染上HIV，而且能挽救300萬(wàn)人的生命。在烏干達(dá)的試驗(yàn)表明，包皮傷口未痊愈的HIV陽(yáng)性男性對(duì)其異性伴侶傳播HIV的危險(xiǎn)性較高。

但是，世界衛(wèi)生組織認(rèn)為，包皮切除必須包括到艾滋病防治一攬子計(jì)劃中，如性教育、戴安全套，還有常規(guī)的HIV感染檢查，而不是讓包皮切除替換這些內(nèi)容。

推行包皮切除的難易

世界衛(wèi)生組織和聯(lián)合國(guó)艾滋病項(xiàng)目于2007年3月6日－8日在瑞士的蒙特勒召開了有70名研究人員、政策制定者、基金機(jī)構(gòu)代表、人權(quán)組織代表和病人護(hù)理代

表的會(huì)議，討論包皮切除計(jì)劃的實(shí)際操作。

包皮切除的經(jīng)濟(jì)投入不多，每個(gè)人僅花50－100美元。所以，世界衛(wèi)生組織建議各國(guó)政府為本國(guó)男性的包皮切除埋單。

但是，最大的不確定性是，年輕的處于性活躍期因而也是HIV感染高危的男性會(huì)不會(huì)排隊(duì)等候包皮切除。而且，對(duì)包皮切除的態(tài)度在不同的國(guó)家大不相同。

世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)，全球只有約30％的男人切除了包皮，主要是在以色列、穆斯林國(guó)家。當(dāng)然，也有包皮切除率高的國(guó)家，如菲律賓、孟加拉國(guó)和印度尼西亞等。這些國(guó)家的HIV感染率比包皮切除率低的國(guó)家，如泰國(guó)、印度和柬埔寨的可能性要高出10％－50％。但是，切除包皮事關(guān)健康和生命，如果接受健康教育和充分的信息，公眾的態(tài)度也會(huì)迅速轉(zhuǎn)變。

一些調(diào)查報(bào)告說(shuō)，非洲男性在聽到包皮切除能成功預(yù)防艾滋病后便尋求包皮切除。在非洲以外的國(guó)家也有類似的趨勢(shì)。比如，韓國(guó)的男性態(tài)度轉(zhuǎn)變是巨大的。在1980年代韓國(guó)男人幾乎沒有做包皮切除的，但到了1990年代做包皮切除的就達(dá)到60％多。

世界衛(wèi)生組織的官員還認(rèn)為，要鼓勵(lì)咨詢者采取行動(dòng)，對(duì)公眾和社會(huì)講解包皮切除計(jì)劃的重要意義，政府和衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要提供培訓(xùn)和設(shè)備，確保包皮切除的衛(wèi)生，同時(shí)要考慮公眾的同意和對(duì)此的態(tài)度。如果各國(guó)政府能制定行動(dòng)計(jì)劃，國(guó)際機(jī)構(gòu)將提供資金和技術(shù)支持。

積極行動(dòng)

對(duì)于包皮切除有助于大大減少HIV傳播，聯(lián)合國(guó)艾滋病項(xiàng)目首席科學(xué)顧問(wèn)凱瑟琳·漢金斯認(rèn)為這是艾滋病防治的一個(gè)激動(dòng)人心的進(jìn)展?，F(xiàn)在已經(jīng)有很長(zhǎng)時(shí)間沒有出現(xiàn)這種激動(dòng)人心的消息了。

在聽取和研究了這些信息后，美國(guó)紐約的城市衛(wèi)生官員稱，正在考慮促使有艾滋病高危的男性進(jìn)行包皮切除，因?yàn)榧~約被稱為美國(guó)艾滋病流行的“震中”，包皮切除行動(dòng)可以減少艾滋病的傳播。紐約城市保健和精神衛(wèi)生署正在獲取同性戀權(quán)利組織和社區(qū)組織的反饋，并試圖通過(guò)紐約的醫(yī)院和診所為沒有醫(yī)療保險(xiǎn)的男性提供免費(fèi)包皮切除手術(shù)。

紐約衛(wèi)生署的發(fā)言人沙拉·馬克特證實(shí)，衛(wèi)生署正在與社區(qū)討論增加這種服務(wù)的可能性，并對(duì)公眾進(jìn)行包皮有害和切除包皮有益的健康教育。

盡管在實(shí)際生活中有不同危險(xiǎn)程度的群體，但衛(wèi)生官員認(rèn)為在紐約對(duì)男人實(shí)施包皮切除有助于預(yù)防艾滋病。而且在烏干達(dá)、肯尼亞和南非與女人有性關(guān)系的男人參與了包皮切除試驗(yàn)。在紐約，艾滋病高危人群則是那些與男性有性關(guān)系、注射藥物者以及他們的性伴侶。

不過(guò)，根據(jù)國(guó)家衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)中心的統(tǒng)計(jì)，美國(guó)男性有65％切除了包皮，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于世界男性包皮切除的百分比。不過(guò)，在紐約，黑人、西班牙裔和在美國(guó)以外出生的男性比美國(guó)白人包皮切除要少。

但是，人們對(duì)包皮切除懷有復(fù)雜的態(tài)度。一些人懷疑，鼓勵(lì)包皮切除是否會(huì)明顯降低HIV感染率，而另一些人則認(rèn)為這個(gè)問(wèn)題需要在紐約進(jìn)行特別的調(diào)查。但是，包皮切除似乎又成為紐約的兩難難題。一方面，對(duì)紐約人群尚無(wú)關(guān)于切除包皮是否有益的研究，另一方面如果不行動(dòng)而要等待至少3年的研究是否會(huì)讓更多的人染上HIV?

所以，目前紐約的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、衛(wèi)生和醫(yī)院合作公司還沒有得出一致結(jié)論。

看來(lái)，能否在世界各國(guó)推廣包皮切除還存在很大的困難。不過(guò)，如果這一行動(dòng)真的能像猶太人那樣養(yǎng)成習(xí)慣并極大減少艾滋病的傳播，就會(huì)在未來(lái)流行起來(lái)。包皮切除不僅有利于預(yù)防艾滋病，還有其他更多的益處。

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