青島：公立醫(yī)院社會融資遭質(zhì)疑

蔣明倬

在中央層面，醫(yī)改方案最終版本依然未有定局，而地方醫(yī)改探路之舉則此起彼伏。本刊選擇青島、深圳作為兩個樣板，因為他們代表著醫(yī)改的兩個方向：以公立醫(yī)院為主體，進而吸引社會資本做大做強，還是公立、民營一視同仁準入，讓患者自己去選擇。青島試驗，需要面對的是公共資源如何對應社會資本進行量化的質(zhì)疑；而深圳的問題則是，民營醫(yī)院如何克服先天不足，超越公立醫(yī)院“有效補充”的角色

爭議四起的時候，青島市衛(wèi)生局寧可沉默，兩位局長對于媒體避不見面。

今年10月27日，青島市衛(wèi)生局副局長魏仁敏去北京開會，在中國醫(yī)療投資高峰論壇上，做了一個題為《公立醫(yī)院投資策略選擇》的報告。報告中提及了今年青島市中心醫(yī)院已經(jīng)成功向社會融資8000萬元，并透露青島市目前正醞釀出臺《青島市衛(wèi)生局直屬單位對外經(jīng)濟活動管理辦法 (暫行)》，將允許青島市衛(wèi)生局直屬各單位從事對外籌資、租賃、投資及合作等經(jīng)濟活動。

這一信息被媒體解讀成“青島將鼓勵社會資本進入公立醫(yī)院”，傳出后，在各媒體和網(wǎng)絡(luò)論壇上都引起熱議，反對者的聲音占了絕大多數(shù)。青島市衛(wèi)生局備感壓力。

無奈之下，11月5日，青島市衛(wèi)生局的局長曹勇主動約了青島當?shù)孛襟w澄清：青島市衛(wèi)生局的工作是對公立醫(yī)院吸收社會資金的進行“控制、規(guī)范”而非鼓勵。

然而這并沒能使爭論平息，爭論的范圍已經(jīng)大大超出青島一個城市。而事實上，在很多城市里社會資本進入公立醫(yī)院，甚至公立醫(yī)院的股份制改造，已經(jīng)在人們并沒有覺察的時候悄悄地進行，社會資本可以或不可以進入公立醫(yī)院實際上早已不再是問題，問題的關(guān)鍵只能是如何規(guī)范、引導。

醫(yī)院的大型設(shè)備引資潮

魏仁敏作為青島市衛(wèi)生局副局長，還有另外一重身份——青島市中心醫(yī)院院長。做報告的時候，魏仁敏的身份該是后一種。

在青島，中心醫(yī)院并非數(shù)一數(shù)二的大醫(yī)院，位置只能排在五六位。青島市中心醫(yī)院原為青島紡織醫(yī)院，隨著上世紀末國內(nèi)紡織工業(yè)的滑坡，醫(yī)院每年260萬元的財政撥款難以為繼。2001年，紡織醫(yī)院被整體劃歸青島市衛(wèi)生局，更名為青島市中心醫(yī)院。

目前，大部分公立醫(yī)院都面臨著資金問題的困擾。政府對醫(yī)院財政投入增幅趨小、資產(chǎn)負債率偏低、應收賬款逐年增多、應付賬款周轉(zhuǎn)率呈明顯提高——在中心醫(yī)院也不例外。

按照以往，公立醫(yī)院的資金來源，一是靠財政撥款，二是靠銀行貸款。但現(xiàn)實是，每年財政撥款投入只能占到公立醫(yī)院開支的15%。

“大的醫(yī)院，銀行還愿意給貸款，比較小一些的醫(yī)院，醫(yī)生的工資都不能全額發(fā)放，銀行也根本不可能放貸給他們。”青島衛(wèi)生局宣傳處處長孟憲州說。

即使那些銀行愿意放貸的大醫(yī)院，想真正得到貸款也不是容易的事情，公立醫(yī)院的房屋、設(shè)備、土地都不能抵押，不能通過抵押的途徑得到銀行貸款。

“醫(yī)院目前是事業(yè)單位，院長都由上級任命。貸款的時候每個院長都積極，調(diào)走了，貸款還不上，他們也沒責任，不承擔貸款的風險。”青島一位衛(wèi)生系統(tǒng)人士說。

公立醫(yī)院公開對外籌資或融資一直是一個敏感的話題。但又是不能不解決的問題。

2007年初，中心醫(yī)院的一次機會來了。

魏仁敏給中心醫(yī)院爭取來了一個指標，可以引進一臺PET-CT機，這是一種先進的醫(yī)學影像技術(shù)，是目前臨床上用以診斷和指導治療腫瘤最佳手段之一，但是費用高昂，達700余萬美元。

這種技術(shù)國際上前幾年才在國際市場上投入使用，進入中國也不過兩三年，在山東省，只有三個引入指標，青島市之前并沒有該設(shè)備，醫(yī)院預計，引入后的收益不成問題。

青島市中心醫(yī)院采取融資租賃的方式融到了一筆錢。2007年4月，中心醫(yī)院從幾個國內(nèi)財團和民營企業(yè)組成的貸款團融到8000萬元，醫(yī)院自籌2000萬元，這共1個億的資金用于PET-CT機的引進和兩個診療樓的建設(shè)，并打算用5～7年的時間還清所融資金。

而實際上，采取各種方式進行社會資本融資的醫(yī)院已經(jīng)屢見不鮮，青島市中心醫(yī)院絕非首家。

早在1986年，上海的華山醫(yī)院就與外商合作成立具有獨立法人資格的“上海華山康健醫(yī)療公司”，開始了社會資本融資。當時的華山醫(yī)院面臨的是與青島市中心醫(yī)院相同的問題，醫(yī)院自身沒有能力購買昂貴的先進醫(yī)療和科研設(shè)備。融入資金后，康健公司陸續(xù)購買了當時上海惟一的伽馬刀治療儀，以后又通過積累購買了最先進的直線加速器和PET-CT檢查系統(tǒng)，成為上海設(shè)備最完善的腫瘤放射治療機構(gòu)。

從1986年以后，用引入社會資金的方式來解決資金不足的方式，已經(jīng)被國內(nèi)很多大型醫(yī)院采用。尤其是在上大中型和專科新型設(shè)備的時候。引資的模式逐步發(fā)展成為三種——合作經(jīng)營、租賃、抵押。

魏仁敏在報告中明確地說“對那些資金需求量大，本金收回時間長，自身又無力投資建設(shè)的項目，應毫不猶豫地大膽引資，共享利潤”；而對于資金投入不大，本金收回時間短，自己有能力或者潛力投入建設(shè)的項目，則不要引入資金，可以獨享利潤。他的這種觀點代表了一批公立醫(yī)院院長的想法。

質(zhì)疑與規(guī)范

利潤，被明晃晃地提出來，成為公立醫(yī)院回避不了的一個問題。

以PET-CT的檢測價格為例，患者做一次全身檢查需要支付9000～10000元。

社會資本進入公立醫(yī)院，受人們詬病，主要來源于“看病貴”。藥價貴，大處方……一系列問題還沒有緩解，社會資本一旦進入公立醫(yī)院，很多人擔心更會看不起病。

中心醫(yī)院方面解釋說，PET-CT屬于高端醫(yī)療消費，社會資金進入這個項目，更多地是對基本醫(yī)療的補充，滿足不同層次尤其是高端的醫(yī)療服務(wù)需求。這并不會對基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生負擔。以借款的形式融資能夠保持醫(yī)院的自主性，因為醫(yī)療設(shè)備目前是租賃性質(zhì)，醫(yī)院不必負債運營，幾年之后，設(shè)備就歸了醫(yī)院，是有利于保證公益性的。

但實際上這種解釋并不能使大多數(shù)人滿意。

近年來，醫(yī)院的主要收入源于三部分:一是政府的財政補助；二是藥品的差價收入；三是醫(yī)療服務(wù)收入。國家財政對醫(yī)院的補償占醫(yī)院總收入的比例逐年下降；藥品銷售的差價收入隨著國家政策的變更也將大幅度下調(diào)，大型設(shè)備檢查收入受政策影響也將下調(diào)20%～30%左右，三個方面情況使醫(yī)院資金來源嚴重不足，醫(yī)院只能從其他途徑尋找利潤空間。

很多人擔心，發(fā)改委公布的藥品價格的確一降再降，但醫(yī)院可以通過推薦患者用新藥、特藥來賺取利潤；普通的大型設(shè)備檢查費下調(diào)，醫(yī)院難道不會推薦人們使用新設(shè)備來賺取高額利潤么？

社會資本的投資項目都希望盡快收回投資。這都逼迫著融資后的公立醫(yī)院高收費、高回報，最后這些無疑都要由患者來埋單。

2006年，廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院和湖北腫瘤醫(yī)院的張曙光等幾位醫(yī)生就曾經(jīng)過調(diào)研，撰文《走出醫(yī)院合資(引資)設(shè)備經(jīng)營管理中的誤區(qū)》，列舉了吸引社會資金后醫(yī)院管理中出現(xiàn)的種種問題。

有些醫(yī)院，由于迫切希望在醫(yī)療設(shè)備總值上有所突破，當有投資商愿意投資某項醫(yī)療設(shè)備時，醫(yī)院就往往忽略了設(shè)備在國際、國內(nèi)的發(fā)展趨勢及本地區(qū)醫(yī)院資源配置情況，倉促引進，互相爭搶，造成區(qū)域內(nèi)資源極大浪費。

還有些醫(yī)院引入的設(shè)備，收費價格偏高，并不適應當?shù)鼐用袷杖胨?，因為價格的原因而導致設(shè)備閑置。

更為嚴重的問題是，有些社會資金進入醫(yī)院以后，過度強調(diào)投資方權(quán)利，在合作經(jīng)營過程中，脫離醫(yī)院大財務(wù)，自立財務(wù)部門，并違反財務(wù)規(guī)定自行透支開支成本；有的甚至干涉醫(yī)療技術(shù)人員的配備，嚴重干擾醫(yī)院的整體管理。

另外一些引入社會資本的項目，因多頭管理，出現(xiàn)醫(yī)療糾紛處理起來也相當困難。這類糾紛的發(fā)生.除了患者是當然的受害者，醫(yī)療機構(gòu)也是最大的受害者。因為醫(yī)院除了要投入人力、物力、資金處理糾紛外，其聲譽的損失會造成一段時間內(nèi)病人的銳減。

盡管在公立醫(yī)院引入社會資本上存著著大量的問題，但是仍然有很多專家和學者支持這種方式。哈爾濱醫(yī)科大學教授杜樂勛認為，社會資本投入需要采取適宜的資本運行技巧。政府也確實應該鼓勵社會資本和公立醫(yī)院采取融資租賃、收購兼并、托管代理、連鎖經(jīng)營、特許經(jīng)營、合伙搭臺唱戲等模式實現(xiàn)公私合作、合伙、合資合營。

他認為，公立醫(yī)院非經(jīng)營性國有資產(chǎn)依法轉(zhuǎn)化為經(jīng)營性國有資產(chǎn)的政策應該放寬。不能把監(jiān)管不到位，制度不健全所帶來的問題推托為社會資本進入所帶來的。今后的方向應該是加強監(jiān)管。

此次青島市正在醞釀的《管理辦法》，從內(nèi)容上看，對于社會資本的進入，與其說是鼓勵，不如說是嚴控和規(guī)范，設(shè)定了很多限制性條款。

其中，規(guī)定了不得接受對方不合理的附加條件，投資方不得要求參與各單位的經(jīng)營管理、參與收支結(jié)余的分配。并且規(guī)定，嚴禁各單位任何形式的內(nèi)部集資購買設(shè)備。嚴格控制各醫(yī)療衛(wèi)生單位以貸款、融資等形式負債購置大型醫(yī)用設(shè)備。

此外，嚴禁以各種名義與境內(nèi)外企業(yè)、組織或個人設(shè)立非獨立法人的“科室”“病區(qū)”“中心”和“項目”。

杜樂勛認為，《管理辦法》中恰恰是缺少真正的鼓勵——政府應該設(shè)計優(yōu)惠的回報政策，鼓勵社會資本投入公益性醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)，通過市場競爭降低醫(yī)療服務(wù)價格最后達到減輕病人的經(jīng)濟負擔。杜解釋說，優(yōu)惠政策的目的并不是優(yōu)待社會資本本身。