１型糖尿病患兒常見急癥的防治

朱　逞

專家簡介

朱逞，首都醫(yī)科大學附屬北京兒童醫(yī)院內(nèi)科主任醫(yī)師、碩士生導師?，F(xiàn)任北京市兒童青少年糖尿病中心主任；中華醫(yī)學會糖尿病學會兒童、青少年糖尿病學組成員；兒科學會內(nèi)分泌、遺傳代謝學組成員；中華醫(yī)學會北京分會內(nèi)分泌學會委員等。從事兒科內(nèi)分泌專業(yè)28年，發(fā)表學術(shù)論文40余篇，參加寫作書目12部，獲科研成果獎4項，發(fā)表科普文章20余篇。擅長兒童生長障礙、兒童糖尿病、性早熟、肥胖病等疾病的診治。

糖尿病酮癥酸中毒

有一位患糖尿病的小朋友，病情已基本穩(wěn)定，恢復了正常的學習生活。突然有一天，他的姑姑說：她做了一個夢，說孩子的病好了，可以停用胰島素。而他的父母就真的聽信了“這個夢”的指引，給孩子停用了胰島素。3天后這位小病友因糖尿病酮癥酸中毒再次住進醫(yī)院，搶救兩天才得以脫離危險，家長后悔萬分。

雖然兒童1型糖尿病是一種需終生依賴胰島素治療的疾病，但只要患兒和家長樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，積極配合治療，病情會很好地控制?；純翰坏梢韵窠】档暮⒆右粯诱５貙W習、生活，而且生長發(fā)育也不會受到影響。家長千萬注意不要“有病亂投醫(yī)”，更不能迷信，隨便停用胰島素，這方面的慘痛教訓應(yīng)當汲取。

大約有40%的患兒是以糖尿病酮癥酸中毒起病（新發(fā)?。枞朐悍e極救治。但對已明確糖尿病診斷的患兒如飲食過量或暴飲暴食（家長節(jié)假日期間容易忽視或放松對孩子的飲食管理）；各種呼吸道、胃腸道的感染、精神緊張或各種應(yīng)激狀態(tài)，特別是像上面那位小病友那樣突然停用胰島素等情況，都是糖尿病酮癥酸中毒的誘發(fā)因素。如遇感染和應(yīng)激等情況時，胰島素用量應(yīng)酌情增加，并密切監(jiān)測血糖、尿糖、尿酮體的變化，如血糖＞16.8毫摩爾/升，尿酮體陽性，同時出現(xiàn)腹痛、惡心、嘔吐、煩躁等癥狀，嚴重時呼吸深長、呼出氣有酮味（一種爛蘋果味）應(yīng)及時送到醫(yī)院救治。就診時一定要跟接診醫(yī)生講明孩子患有糖尿病，正在接受胰島素治療，使醫(yī)生能夠盡快采取適當?shù)木戎未胧购⒆愚D(zhuǎn)危為安。

低血糖

糖尿病患兒血糖增高不容置疑，那么糖尿病患兒與低血糖有關(guān)嗎？實際上，對一個糖尿病患兒來講，低血糖和高血糖一樣將與他們相伴隨。低血糖是糖尿病治療過程中十分常見的急性并發(fā)癥之一，在某些情況下低血糖的危害性甚至比高血糖更嚴重。

發(fā)現(xiàn)低血糖

當血糖低于2.8毫摩爾/升時，就會出現(xiàn)一系列低血糖反應(yīng)，因此糖尿病患兒應(yīng)維持血糖不低于3.3毫摩爾/升為宜。低血糖的癥狀可輕可重，時間可長可短，有時容易糾正，有時也比較頑固。癥狀的輕重不僅與血糖下降的程度有關(guān)，而且與血糖下降的速度、低血糖持續(xù)的時間有關(guān)。同時低血糖表現(xiàn)的個體差異也較大，就是說每個人低血糖的癥狀都可能有所不同，因此每個小病友和（或）家長了解發(fā)生低血糖時的特點很重要?？梢酝ㄟ^經(jīng)常自行監(jiān)測血糖來發(fā)現(xiàn)，特別是在有不適感覺時馬上測血糖，如此時血糖在2.8毫摩爾/升以下，證明是發(fā)生了低血糖。把每次孩子發(fā)生低血糖的表現(xiàn)記錄下來，就可以逐漸掌握孩子發(fā)生低血糖的特點了。

認識低血糖

低血糖的癥狀到底有哪些呢？有些患兒首先表現(xiàn)為出虛汗，開始僅有手心或額頭出汗，嚴重時可全身大汗淋漓；繼而出現(xiàn)心跳加快、心慌、眩暈、雙手顫抖；饑餓感、全身無力、雙腿發(fā)軟、行走不穩(wěn)，視物不清、眼冒金花；有的還表現(xiàn)為手足和（或）嘴唇麻木或有刺痛感，說話含糊不清，心情焦慮、容易發(fā)怒；注意力不能集中甚至行為怪異（作出令人不可思議的動作），性格改變等。少數(shù)患者可直接發(fā)生低血糖昏迷甚至驚厥。低血糖反復發(fā)作可引起腦功能障礙、智力倒退或癲癇。特別要注意無感知性低血糖的發(fā)生。無感知性低血糖是指患兒感覺低血糖癥狀的能力下降或缺失，血糖下降至2.7毫摩爾/升以下時，患兒仍無低血糖癥狀，但患者很快會從感覺良好變?yōu)榫窕秀被蛞庾R喪失，需要他人的幫助才能恢復。有人曾就“你是否能發(fā)覺低血糖癥狀？”的回答，將1型糖尿病患兒分為3類：40%能正確認知，47%對低血糖的認知減退，13%為無感知性低血糖。而后兩者發(fā)生嚴重低血糖的危險性分別增加5.1和9.6倍。

防治低血糖

要防止低血糖的發(fā)生，首先要了解低血糖的發(fā)生原因。比如胰島素用量過多；注射胰島素后未能按時按量進餐；無準備地參加劇烈運動；疾病進入蜜月期后胰島素減量不及時；此外影響胰島素吸收的一些因素，如不按時更換注射部位而影響胰島素的吸收速度，使胰島素的吸收作用高峰與餐后的血糖高峰不能相適應(yīng)，而造成血糖波動，在下一餐前出現(xiàn)低血糖的現(xiàn)象。

低血糖的表現(xiàn)程度雖有不同，一旦發(fā)生低血糖，獲得及時的救治很重要。大多數(shù)情況下兒童及青少年患者能夠自我感知，可自行處理。再嚴重些，或較小的孩子發(fā)生低血糖時不能表達，此時家人的細心觀查和幫助就十分重要了。這兩種情況通過即刻口服快速吸收的單糖類碳水化合物，如5～15克葡萄糖或蔗糖塊，100毫升果汁或甜飲料，如果效果不明顯，5～10分鐘后可再重復一次，接著可進食3～4塊咸餅干或25克饅頭等食品，一般經(jīng)上述治療后癥狀可明顯改善，但需監(jiān)測血糖直至恢復正常為止。若已處于半昏迷或昏迷狀態(tài)，不管有無驚厥，給予一些口服甜飲料后，都應(yīng)立即送往醫(yī)院救治，因為患兒可能需要胃腸道外治療，即需要緩慢輸注5%～10%葡萄糖或注射胰高血糖素，否則會危及患兒生命。還特別應(yīng)提高對無感知性低血糖的認識，防患于未然。

一般低血糖如果發(fā)生在白天，比較容易被發(fā)現(xiàn)而得到及時的救治。如果低血糖發(fā)生在夜間，危險性就加大。因此注意監(jiān)測睡覺前（晚9～10點）的血糖水平很重要。如睡前血糖大于6.0毫摩爾/升， 88%的患者夜間將不會發(fā)生低血糖事件；如果睡前血糖小于6.0毫摩爾/升，則80%的患者夜間將會發(fā)生低血糖。此時可適當調(diào)整晚餐前的胰島素用量或睡前加餐（總熱量不變，調(diào)整各餐的熱量分配）。若清晨發(fā)現(xiàn)患兒訴說頭痛或情緒不好時，提示后半夜可能出現(xiàn)了低血糖，需次日凌晨3時監(jiān)測血糖，以防止低血糖的發(fā)生。

當懷疑孩子發(fā)生了低血糖，但手邊又無微量血糖儀，不能立即監(jiān)測血糖時，可先給孩子喝一些果汁或糖水，如癥狀很快減輕或消失，說明孩子是發(fā)生了低血糖。反之，可能不是，需進一步去醫(yī)院檢查。不是低血糖喝了糖水怎么辦？此時家長也不必太過于擔心，因為最壞的結(jié)果是血糖一時升高，但是與發(fā)生低血糖而救治不及時給孩子造成的傷害相比就小得多了。

運動中的低血糖

運動療法是治療糖尿病的重要手段之一，對兒童1型糖尿病患兒同樣適用，適當?shù)倪\動對糖尿病的病情控制有很好的促進作用。

那么糖尿病兒童在運動時要注意些什么呢？糖尿病兒童運動要遵循個體化和循序漸進的原則，不參加無準備的運動，特別是劇烈運動。首先運動強度要適當，可根據(jù)運動中和運動后有無不良反應(yīng)來決定。其次是運動的時間，一般每日安排1次或每周4～5次，每次30～60分鐘為宜。原則上應(yīng)在餐后半小時以后進行，以防出現(xiàn)低血糖。如是有計劃安排的運動宜事先將胰島素改為腹壁皮下注射，以免運動時吸收過快，而容易發(fā)生低血糖。對運動后易出現(xiàn)低血糖的小病友可于運動前有計劃加用少量食品，或適當減少胰島素的用量。比如哪天有體育課，事先要作好準備，特別是上午第4節(jié)體育課時往往容易出現(xiàn)低血糖，可以在第3節(jié)課后小量加餐，以避免低血糖的發(fā)生。但需注意，并不是所有的小病友運動后都會出現(xiàn)低血糖，因此也就不一定都需要加餐或更改胰島素的用量了。