糖尿病低血糖的防治

專家簡(jiǎn)介

伍漢文，中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。從事內(nèi)科學(xué)和醫(yī)學(xué)遺傳學(xué)的醫(yī)療、教學(xué)、研究工作50余年。曾任中華醫(yī)學(xué)會(huì)第二十屆常務(wù)理事會(huì)理事、中華醫(yī)學(xué)會(huì)一至三屆內(nèi)分泌學(xué)委員會(huì)委員、湖南醫(yī)學(xué)會(huì)第八、九、十屆理事會(huì)副會(huì)長等。曾任《中華醫(yī)學(xué)雜志（英文版）》、《中華內(nèi)科雜志》、《中華內(nèi)分泌代謝雜志》、《中華糖尿病雜志》等十余種雜志的編委。兼任《糖尿病新世界》雜志顧問。

糖尿病治療中可能發(fā)生低血糖

低血糖在糖尿病治療過程中并不罕見。糖尿病的治療目的在于使血糖正常，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。例如DCCT研究中對(duì)1型糖尿病治療6.5年的結(jié)果，強(qiáng)化治療組發(fā)生視網(wǎng)膜病變?yōu)?4%，常規(guī)治療組為32%。又例如在UKPDS研究，對(duì)2型糖尿病觀察微血管在10年中發(fā)生病變情況，強(qiáng)化治療組為8%，常規(guī)治療組為11%。可見糖尿病在強(qiáng)化治療組，微血管并發(fā)癥的確減少。所謂強(qiáng)化治療就是采取積極的方法使血糖盡可能正?；蚪咏?。故近年來對(duì)于糖尿病的治療，傾向于強(qiáng)化治療，這就要求治療更為積極。然而積極治療就有可能發(fā)生低血糖。

當(dāng)血糖<2.8~3.3毫摩爾/升（<50~60毫克/分升）時(shí)易發(fā)生低血糖癥狀。1型糖尿病用胰島素強(qiáng)化治療，低血糖發(fā)生約2次/周。嚴(yán)重低血糖，即暫時(shí)性的運(yùn)動(dòng)和（或）神志障礙約1次/年。對(duì)于2型糖尿病，強(qiáng)化治療發(fā)生低血糖亦常見，但較1型糖尿病少且輕。

醫(yī)源性低血糖的危險(xiǎn)因素

糖尿病患者發(fā)生低血糖常見于治療過程中，故稱醫(yī)源性低血糖。醫(yī)源性疾病的發(fā)生是由于醫(yī)生或患者采用了不恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施所致。

1.胰島素或口服降糖藥過多、不合時(shí)或選擇藥品錯(cuò)誤

用藥劑量常參考血糖數(shù)值。血糖較高者初試劑量宜大，血糖不甚高者初試劑量宜小。由于每位患者身體情況千差萬別，藥效各有不同，故初試劑量不必過大，待復(fù)查血糖后根據(jù)血糖情況再調(diào)整劑量。用藥后約20分鐘進(jìn)食，過遲進(jìn)食可能發(fā)生低血糖。藥品的種類甚多，作用各不同。例如美吡達(dá)（格列吡嗪）和諾和龍（瑞格列奈）約于餐前一刻鐘服，起效快，積蓄作用少，常用于控制餐后高血糖。如患者腎功能欠佳，上述藥物從尿中排出緩慢，就會(huì)有積蓄作用，其作用時(shí)間延長就可能發(fā)生低血糖。

應(yīng)當(dāng)在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥?；颊咦孕羞x擇藥物的種類或劑量，或飲食時(shí)間與用藥時(shí)間配合不恰當(dāng)，常是發(fā)生低血糖的原因。

應(yīng)及時(shí)復(fù)診。待摸索到適當(dāng)?shù)闹委煼椒?，使血糖較正常且較穩(wěn)定后才可延長復(fù)診間隔的時(shí)間。由于身體情況、工作強(qiáng)度和氣候變化對(duì)藥效和血糖都有影響，故即使治療已使血糖較穩(wěn)定，仍應(yīng)定期復(fù)查，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)新的變化。

治療要循序漸進(jìn)。先試用一種藥物，復(fù)查血糖仍高才加用另一種藥物，再復(fù)查血糖仍高才聯(lián)合用數(shù)類藥物，例如聯(lián)合使用磺脲類、雙胍類、噻唑烷二酮類、α-葡萄糖苷酶抑制劑等。一般來說，聯(lián)合應(yīng)用數(shù)類降糖藥是為了解決較難控制的高血糖，但聯(lián)合用藥發(fā)生低血糖的機(jī)會(huì)要比單用一種藥有所增加。故治療宜循序漸進(jìn)。

2．?dāng)z入食物不足，未及時(shí)進(jìn)食，或胃排空過慢

飲食療法是治療糖尿病的基礎(chǔ)措施，但應(yīng)方法合適。進(jìn)食過多或過少都是不妥當(dāng)?shù)?。糖尿病可并發(fā)自主神經(jīng)病變，引致胃輕癱，排空延遲，易發(fā)生低血糖。

3．運(yùn)動(dòng)消耗血糖

糖尿病患者應(yīng)適當(dāng)運(yùn)動(dòng)。適當(dāng)運(yùn)動(dòng)能增進(jìn)健康，有助于減肥及降低血糖。若運(yùn)動(dòng)過劇或時(shí)間過長則可因消耗血糖過多而發(fā)生低血糖。

4．飲酒

在低血糖時(shí)，身體內(nèi)的乳酸、果糖、三碳糖和從蛋白質(zhì)分解出來的丙氨酸轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟?，這就是糖異生。由于糖異生使血糖回升，于是緩解低血糖。酒精抑制糖異生使低血糖不能好轉(zhuǎn)。酒精亦抑制腎上腺素的分泌，間接抑制肝糖原分解為葡萄糖。此外，經(jīng)常喝酒可引起酒精中毒性肝病。由于肝臟是調(diào)節(jié)血糖的重要器官。肝損害既易發(fā)生高血糖，也易發(fā)生低血糖，故不宜多飲酒。

5．增加胰島素敏感性

運(yùn)動(dòng)后胰島素敏感性增加，這有利于降低血糖，對(duì)于治療糖尿病是有利的。但如同時(shí)有進(jìn)食少、藥物過量等情況，則運(yùn)動(dòng)也是發(fā)生低血糖的因素，應(yīng)予注意。

肥胖是引起胰島素抵抗的重要因素，減肥后胰島素敏感性增加。噻唑烷二酮和雙胍類藥有增加胰島素敏感性的作用。所以綜合藥物、運(yùn)動(dòng)、減肥等措施使血糖從過高下降至過低是可能的。

6．腎功能衰竭

腎臟有清除胰島素的作用。腎衰竭時(shí)過多的胰島素不被清除易引起低血糖。

7．肝硬化

肝臟對(duì)調(diào)節(jié)血糖水平起著重要作用。血糖高時(shí)葡萄糖貯存于肝臟成為糖原，血糖低時(shí)肝糖原分解為葡萄糖，且在肝臟因糖異生的作用使其他物質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟?，故肝功能損害時(shí)易發(fā)生低血糖。

8．腎上腺皮質(zhì)功能低下

腎上腺皮質(zhì)分泌皮質(zhì)醇。在皮質(zhì)醇缺乏時(shí)糖異生作用不能進(jìn)行。故腎上腺皮質(zhì)功能低下時(shí)易發(fā)生低血糖。

9．甲狀腺功能低下

甲狀腺分泌甲狀腺激素，甲狀腺激素調(diào)節(jié)所有細(xì)胞的新陳代謝。當(dāng)甲狀腺激素不足時(shí)一切細(xì)胞的功能均處于低水平狀態(tài)，故血糖水平偏低。甲狀腺功能低下的患者發(fā)生低血糖時(shí)，各種代償功能進(jìn)行不足，故低血糖不易自動(dòng)恢復(fù)。

10．全垂體功能低下

腦垂體分泌若干種激素且具有調(diào)節(jié)幾種內(nèi)分泌腺體功能的作用。全垂體功能低下時(shí)引起繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能低下、甲狀腺功能低下和生長激素不足，于是在治療糖尿病時(shí)易發(fā)生低血糖。

糖尿病患者易發(fā)生動(dòng)脈硬化和高血壓。如果患者有動(dòng)脈硬化和（或）高血壓，則垂體動(dòng)脈可發(fā)生梗死或出血，從而發(fā)生“垂體中風(fēng)”，表現(xiàn)為頭痛、昏迷、血糖下降。病情非常嚴(yán)重，死亡率很高。病情輕者也有恢復(fù)的。此時(shí)的糖尿病就血糖水平來說卻較前好轉(zhuǎn)。這是因?yàn)榇贵w分泌的幾種與升血糖有關(guān)的激素在垂體中風(fēng)后相對(duì)減少，故糖尿病的高血糖有所緩解。

11．老人

老人在70歲以上時(shí)各種功能衰退、進(jìn)食量減少，消化功能欠佳，體內(nèi)各種儲(chǔ)備不足，在低血糖時(shí)使血糖上升的代償作用欠佳，因此發(fā)生低血糖時(shí)血糖不易自動(dòng)回升，往往情況比較危重。對(duì)于老年糖尿病患者治療時(shí)血糖保持的水平可適當(dāng)放寬。例如空腹血糖6~8毫摩爾/升，餐后2小時(shí)血糖8~9毫摩爾/升可認(rèn)為是滿意。更衰老的患者血糖在10毫摩爾/升以下可算過得去。在70歲以上高齡患者治療時(shí)若對(duì)其血糖控制水平要求過嚴(yán)，往往使生活質(zhì)量降低。患者的依從性不好，而一旦發(fā)生嚴(yán)重低血糖則危險(xiǎn)性很大。

一些降糖藥效強(qiáng)，且有積蓄作用的藥物，例如優(yōu)降糖（格列本脲），在70歲以上高齡患者不宜使用，以免發(fā)生低血糖昏迷。

低血糖的辨認(rèn)及其危害

糖尿病患者發(fā)生低血糖常見于服用降糖藥后（注射胰島素或口服藥），空腹或餐前、運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后。此時(shí)感覺頭昏、乏力、心悸、脈搏快、出汗，重者嗜睡、不能活動(dòng)、昏迷、抽搐。

輕的低血糖只有短暫的不舒服感覺，可自動(dòng)恢復(fù)。稍重的在進(jìn)食餅干、糖水后得到緩解。更重者靜脈注射葡萄糖后可恢復(fù)。如果低血糖昏迷時(shí)間太長，例如超過45分鐘，可能導(dǎo)致死亡，或發(fā)生嚴(yán)重后遺癥。

需知很輕的低血糖無甚害處，不要懼怕可能發(fā)生低血糖而因噎廢食，對(duì)糖尿病不積極治療，任其發(fā)展，以至病入膏肓。重要的是能認(rèn)知低血糖，從而采取措施避免其發(fā)生發(fā)展，對(duì)于嚴(yán)重低血糖予以及時(shí)治療，轉(zhuǎn)危為安。

積極防治低血糖

（1）加強(qiáng)教育，認(rèn)識(shí)低血糖。（2）避免上述發(fā)生低血糖的因素。除了治療糖尿病外，其他合并疾病也要同時(shí)治療，例如治療肝、腎、胃腸及其他內(nèi)分泌疾病。（3）合理用藥。（4）及時(shí)檢查血糖和糖化血紅蛋白，調(diào)整藥物。（5）如曾有低血糖史，隨身帶一些易消化吸收的糖制品和餅干，用于低血糖發(fā)生時(shí)自我救治。更嚴(yán)重的低血糖發(fā)生時(shí)應(yīng)立即赴就近的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。