醫(yī)改困局：路徑與方向

童兆穎

醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)關(guān)系到人民群眾的身體健康和生老病死，與人民群眾切身利益密切相關(guān)。雖然我國衛(wèi)生事業(yè)取得的成就是舉世公認(rèn)的。但用“以人為本”和科學(xué)發(fā)展觀重新審視，就會(huì)發(fā)現(xiàn)我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展滯后于經(jīng)濟(jì)和其他社會(huì)事業(yè)，衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)體系與人民日益增長的健康需求不適應(yīng)的矛盾相當(dāng)突出，衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展存在著不協(xié)調(diào)的問題。

國務(wù)院發(fā)展研究中心與世界衛(wèi)生組織合作的研究報(bào)告——《中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革》，在對(duì)中國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革全面反思之時(shí)作出了一個(gè)結(jié)論： “改革開放以來，中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革取得了一些進(jìn)展，但暴露的問題更為嚴(yán)重。從總體上講，改革是不成功的?！?/p>

不成功的三個(gè)基本事實(shí)：

第一，醫(yī)療費(fèi)用上漲過快。這幾年，越來越多的人感覺到生不起病，原因是看不起病。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，近八年來，全國人均門診和住院費(fèi)用平均每年分別增長１３％和１１％，大大高于人均收入增長幅度。衛(wèi)生部部長高強(qiáng)分析老百姓看病難的五大因素中，醫(yī)療費(fèi)用上漲過快是導(dǎo)致百姓看病難的重要原因之一。

眾所周知，醫(yī)療費(fèi)用的高低直接關(guān)系到老百姓的切身利益，最受廣大群眾的關(guān)注，也是今年醫(yī)療行業(yè)改革的主要內(nèi)容之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全國醫(yī)院平均門診費(fèi)用持續(xù)增長，檢查治療費(fèi)比重上升，而藥費(fèi)比重下降。衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院人均住院費(fèi)用從１９９９年的２８９１．１０元增長到２００３年的３９１０．７０元，年平均增長７．８％。其中：藥品費(fèi)用年均增長６．４％、檢查治療費(fèi)年均增長１３．２％。２００３年衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院住院病人費(fèi)用，藥費(fèi)比重占４５％、檢查治療費(fèi)占３６％。與１９９９年相比，藥品費(fèi)用比重下降２．５個(gè)百分點(diǎn)，檢查治療費(fèi)比重上升６．４個(gè)百分點(diǎn)。

第二，醫(yī)療資源不足、分布不均。目前，我國醫(yī)療資源總體不足，其中還有不少醫(yī)療資源水平不高，人民群眾不能享受到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

我國醫(yī)療資源的配置分布也不均衡，８０％主要集中在大城市、大醫(yī)院，２０％在較富裕的農(nóng)村，貧困農(nóng)村及偏遠(yuǎn)山區(qū)基本沒有醫(yī)院，農(nóng)民缺醫(yī)少藥的狀況還沒有得到真正的改變。

第三，醫(yī)療保障覆蓋面小。目前，我國社會(huì)統(tǒng)籌類的醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)性的醫(yī)療保險(xiǎn)是居民醫(yī)療保險(xiǎn)的最主要來源，另有少量居民享有民政救濟(jì)性質(zhì)的醫(yī)療救助。據(jù)調(diào)查，在我國城鎮(zhèn)居民中，有４４．８％的居民沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)。雖然這個(gè)數(shù)字每年都有所下降，但是，醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率仍然處在很低水平，特別是在人口眾多而相對(duì)貧困的廣大農(nóng)村地區(qū)，高達(dá)７９．１％的農(nóng)村居民沒有任何醫(yī)療保險(xiǎn)，這部分群體一旦生病，所有的醫(yī)療費(fèi)用均需自己承擔(dān)。

一些地區(qū)農(nóng)村因病致貧、因病返貧的居民占貧困人口的三分之二。

醫(yī)改困局進(jìn)退兩難

中國醫(yī)療體制改革走到今天，恰似一個(gè)人正身處十字路口：

困局一：中國衛(wèi)生系統(tǒng)染上“美國病”。近１０多年來，中國的醫(yī)療體制已在較低水平患上了“美國病”，即衛(wèi)生費(fèi)用大幅攀升、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)非常不公平、衛(wèi)生資源利用效率低下、人們的健康指標(biāo)停滯不前甚至惡化。在中國，由醫(yī)院供方誘導(dǎo)需求成為相當(dāng)普遍和嚴(yán)重的問題，供方過度服務(wù)主要表現(xiàn)為：大處方、抗生素濫用、大檢查和手術(shù)濫用。

困局二：收回扣有時(shí)是迫于現(xiàn)實(shí)壓力。醫(yī)生收取醫(yī)藥回扣有時(shí)是迫于現(xiàn)實(shí)生活壓力。待遇不高，很無奈。所以有的醫(yī)生會(huì)和醫(yī)藥代表有聯(lián)系，醫(yī)院有時(shí)候也睜一只眼、閉一只眼。

困局三：醫(yī)療體制改革究竟為誰而改？二十多年的幾輪醫(yī)療改革下來，最大的問題還是仍然有相當(dāng)多的人無法享受應(yīng)有的基本醫(yī)療服務(wù)。他們并不是不想去就醫(yī)取藥，而是沒有足夠的支付能力。

困局四：以藥養(yǎng)醫(yī)的機(jī)制仍沒有改變。為何出現(xiàn)以藥養(yǎng)醫(yī)的機(jī)制呢？原因在于政府對(duì)醫(yī)院無法投入足夠的資金之時(shí)，只有對(duì)其提供寬松的政策，讓醫(yī)院發(fā)揮積極能動(dòng)性自謀出路。沒錢給政策——這是許多地方政府和部門在解決困難時(shí)的高招。正是給了政策，醫(yī)院在維持自己生存之時(shí)找到了法寶。在這類政策之下，催生出衛(wèi)生行業(yè)的“三補(bǔ)”：醫(yī)療虧損藥費(fèi)補(bǔ)、買藥受控檢驗(yàn)補(bǔ)，主業(yè)受困副業(yè)補(bǔ)。

政府回歸本位是醫(yī)改成功的根本

中國人口占世界２２．５％，國家衛(wèi)生費(fèi)用投入只占世界衛(wèi)生總支出的２％。政府給醫(yī)院的投入平均攤到每家醫(yī)院連人員的基本工資都不能滿足，醫(yī)院加薪要自行解決，沒有財(cái)政撥款，請(qǐng)問這錢從那來？唯一的辦法就是充分利用“以醫(yī)養(yǎng)藥”這一機(jī)制，可醫(yī)院用這個(gè)機(jī)制收到的錢大部分并沒有發(fā)到醫(yī)護(hù)人員手上，而是用在醫(yī)院建設(shè)上，比如購買新設(shè)備、研究新技術(shù)、建門診及住院大樓等。政府不給醫(yī)院做大的投入但醫(yī)院依然是政府所有，醫(yī)院的收入實(shí)際上就是政府收入。

現(xiàn)在老百姓性看病的負(fù)擔(dān)重了，主要問題在那里？這與醫(yī)療收費(fèi)升高有關(guān)（原因見上），但如果不取消或限制公費(fèi)醫(yī)療，這問題還存在嗎？為了拋掉醫(yī)療費(fèi)用這一沉重包袱，這幾年進(jìn)行了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度這個(gè)重大醫(yī)療制度改革，但現(xiàn)在的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在很大的弊端：一是這一制度是以縣、市為單位，患者有病不論病情多重都只能在當(dāng)?shù)刂委?，若要轉(zhuǎn)到外地醫(yī)院治療就須自費(fèi)，除非得到當(dāng)?shù)厣绫＞趾歪t(yī)院的同意。二是企業(yè)沒有權(quán)利選擇不參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，一些經(jīng)濟(jì)效益較好的單位是不愿意參加醫(yī)保的，因?yàn)橐运麄兊男б婵梢韵硎茌^高水平的醫(yī)療服務(wù)，一旦進(jìn)入醫(yī)保只能得到“低水平”醫(yī)療保障。

醫(yī)改的結(jié)果證明，商業(yè)化和市場(chǎng)化的路徑依賴是完全錯(cuò)誤的。如此，政府回歸本位，承擔(dān)起相應(yīng)的責(zé)任和職能，才是醫(yī)改成功的根本。

首先，應(yīng)恢復(fù)醫(yī)療事業(yè)的公益性本色。這些年的醫(yī)改積累下來的最大弊病之一是國人看不起病。此問題非常要命，不敢問津藥價(jià)高高在上的醫(yī)院，意味著國人失去了治療的機(jī)會(huì)。這一問題的產(chǎn)生原因是市場(chǎng)化的改革取向，放大了醫(yī)院及其相關(guān)產(chǎn)業(yè)鏈的逐利傾向。因此，醫(yī)改最先做的應(yīng)該就是讓百姓敢去醫(yī)院、能去醫(yī)院看病。而恢復(fù)醫(yī)院這種公益性質(zhì)的保證是，政府醫(yī)院和非盈利性醫(yī)院占主導(dǎo)地位。

其次，要明確醫(yī)改是為誰而改。醫(yī)改不是為了醫(yī)院能夠生存，更不是為了醫(yī)院能更好地生存，這些雖然也是需要考慮的醫(yī)改組成部分，但絕不是方向和目的，充其量是過程和手段，醫(yī)改應(yīng)保證國人的健康水平。明確了這一點(diǎn)，就可以判定很多改革措施其實(shí)似是而非。因此，成本——收益，這種簡單的企業(yè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，顯然不能用來衡量醫(yī)院，而應(yīng)該以國人的健康水平來衡量。一些地方政府讓醫(yī)院自己找市場(chǎng)，不準(zhǔn)找市長，這是政府義務(wù)的缺失。

矯枉盡量不要過正。在醫(yī)改過程中，政府配置資源與市場(chǎng)配置資源還是要結(jié)合，只不過這種結(jié)合應(yīng)該與經(jīng)濟(jì)體制改革的指導(dǎo)思想相反，即政府應(yīng)該是培植和配置醫(yī)療資源的主導(dǎo)。醫(yī)改并不僅僅是醫(yī)院改革，更有公共衛(wèi)生體系、醫(yī)療保險(xiǎn)制度、醫(yī)藥制度等方面的改革，能否和在多大程度上利用市場(chǎng)方式配置資源，要看政府的整個(gè)調(diào)控能力。

醫(yī)改困局：路徑與方向

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有關(guān)中國醫(yī)改的一些數(shù)字

１８８位：２０００年，世界衛(wèi)生組織在對(duì)成員國衛(wèi)生籌資與分配公平性的評(píng)估排序中，中國位居第１８８位，在１９１個(gè)成員國中倒數(shù)第４位。

５０％：每年有接近５０％的人應(yīng)該到門診看病、３０％的人應(yīng)該住院，但他們卻因各種原因得不到救治。

５２％：據(jù)世界銀行一份報(bào)告顯示，２００３年，我國藥品費(fèi)用占全部衛(wèi)生支出的５２％；但在大多數(shù)國家僅有１５％～４０％。

１２％～３７％：由于大處方，我國衛(wèi)生費(fèi)用的１２％～３７％都被浪費(fèi)掉了。

８０．２％：某醫(yī)院２０００年住院患者中使用抗生素的占８０．２％，其中使用廣譜或聯(lián)合使用兩種以上抗生素的占５８％。

３６．７％： １９９０年至２００２年，我國門診和住院病人的醫(yī)療費(fèi)中，大檢查費(fèi)用所占比例從２８％上升到３６．７％。

２２．５％：據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，２０００年中國衛(wèi)生費(fèi)用中，農(nóng)村衛(wèi)生費(fèi)用占２２．５％，城鎮(zhèn)衛(wèi)生費(fèi)用占７７．５％。這就是說，占全國人口三分之二的農(nóng)村居民所花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用，不到城市居民的三分之一 。