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    宮頸癌放療中段取金屬節(jié)育環(huán)的安全性研究

    2019-09-05 01:26:38單蓉朱婷張敏周衛(wèi)兵
    中國醫(yī)學(xué)工程 2019年8期
    關(guān)鍵詞:節(jié)育環(huán)劑量學(xué)靶區(qū)

    單蓉,朱婷,張敏,周衛(wèi)兵

    (中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 腫瘤科,湖南 長沙 410008)

    宮頸癌是全世界第四常見的女性惡性腫瘤,是全球面臨的重大健康挑戰(zhàn)之一[1]。中國每年新發(fā)病例達(dá)13.15 萬,死亡人數(shù)每年約5.30 萬[2],可見宮頸癌是危害我國女性健康與生命的重要疾病。對于局部晚期如國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics,FIGO)分期的IIB~I(xiàn)VA 期和高危早期宮頸癌患者,同步放化療被認(rèn)為是一種標(biāo)準(zhǔn)治療方案[3-4]。在中國,宮頸癌的高發(fā)年齡為30~59 歲,該年齡段正處于育齡期,通常會使用宮內(nèi)金屬節(jié)育環(huán)避孕。目前尚不清楚金屬節(jié)育環(huán)是否影響容積弧形調(diào)強(qiáng)放射治療(volumetric-modulated arc radiotherapy, VMAT) 的劑量分布,甚至是否增加患者的放療副反應(yīng)。在此,本研究通過Varian Eclipse 8.6 治療計劃系統(tǒng)假定節(jié)育環(huán)為正常子宮密度,對每例患者制定兩套放療計劃(有宮內(nèi)節(jié)育環(huán)與無宮內(nèi)節(jié)育環(huán)),分析金屬節(jié)育環(huán)對宮頸癌容積調(diào)強(qiáng)放療劑量的影響。

    1 資料及方法

    1.1 臨床資料

    收集2017年7月至2018年5月在中南大學(xué)湘雅醫(yī)院腫瘤科進(jìn)行根治性放療的宮頸癌帶宮內(nèi)金屬節(jié)育環(huán)的患者10 例。患者均病理確診為宮頸癌,根據(jù)2009年國際婦產(chǎn)科聯(lián)合會FIGO 分期,臨床分期為II B~I(xiàn)II B 期。年齡(50±3)歲,體重(57.5±1.7)kg,均未累及陰道下1/3,其中腺癌2 例,鱗癌8 例。既往均無腹盆腔手術(shù)治療史及感染史,無腹腔其他金屬植入物,全部研究對象均對本研究知情同意。

    1.2 放療靶區(qū)及危及器官勾畫

    應(yīng)用德國西門子公司Siemens 十六排80 cm 大孔徑螺旋CT 模擬機(jī)行放療前定位CT 掃描。掃描范圍為T10 椎體上緣至大腿上1/2,掃描層厚3 mm。用Varian Eclipse 8.6 治療計劃系統(tǒng)(美國瓦里安公司)進(jìn)行靶區(qū)勾畫及計劃制定,靶區(qū)及危及器官的勾畫均參照國際輻射單位與測量委員會(International Commission on Radiation Units and Measurements, ICRU)50 及62 號文件報告。在定位CT 和磁共振的融合圖像中,勾畫大體腫瘤體積(gross target volume, GTV),包括子宮頸腫瘤、宮體及盆腔轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。臨床靶區(qū)(clinical target volume,CTV)包括原發(fā)腫瘤區(qū)域、子宮、宮旁組織、部分陰道(至少病灶外3 cm)、髂內(nèi)、髂外、閉孔及骶前淋巴結(jié)等區(qū)域。計劃靶區(qū)(planning target volume, PTV)由計劃系統(tǒng)生成,定義為CTV邊界在三維上均勻外擴(kuò)0.6~0.8 cm。同時,勾畫膀胱、直腸、小腸和股骨頭等危及器官。

    1.3 治療計劃設(shè)計

    放射源為6MV X 線,VMAT 計劃為共面雙弧,旋轉(zhuǎn)角度為逆時針從179.9°至180.1°,再順時針到179.9°。兩組計劃均以PTV 為參考體積,46 Gy覆蓋95%PTV,同時給予危及器官(膀胱、直腸、小腸)一定條件的劑量限制。對每一位患者制定第一套VMAT 計劃(子宮帶節(jié)育環(huán)),記錄正常組織和PTV 的劑量, 以及靶區(qū)適形度指數(shù)(coverage index, CI) 和靶區(qū)劑量均勻性指數(shù)(homogeneity index,HI);再將每一位患者節(jié)育環(huán)區(qū)域單獨勾畫,通過Varian Eclipse 8.6 治療計劃系統(tǒng)假定為正常子宮密度,然后制定第二套VMAT 計劃,獲得子宮不帶節(jié)育環(huán)的VMAT 計劃,記錄正常組織和PTV 的劑量,以及CI 和HI。

    1.4 劑量評估

    結(jié)合橫截面的等劑量線分布和劑量體積直方圖(dose volume histogram, DVH)進(jìn)行綜合評估。比較同一位患者(子宮帶節(jié)育環(huán)與不帶節(jié)育環(huán))兩組計劃的PTV 最大劑量、最小劑量、平均劑量、適形指數(shù)、均勻性指數(shù),以及劑量(dose,D)95、D90、D85、D80 的體積劑量。按照ICRU 83 號報告[4]的要求,適形度指數(shù)的定義為:CI =指處方劑量的95%,CTVref指95%處方劑量等劑量線所覆蓋的靶體積,CTV指靶體積,Vref 為95%處方劑量等劑量線所覆蓋的總體積。均勻性指數(shù)的定義為HI=(D2%-D98%)/D50%,其中D2%、D98%、D50%分別為靶區(qū)體積的2%、98%、50%所對應(yīng)的劑量,越接近于零,說明靶區(qū)內(nèi)劑量分布越均勻。另外分別評定危及器官(organ at risk,OAR)最小劑量、最大劑量和平均劑量,以及D1、D5、D10 和D20劑量。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

    應(yīng)用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用配對t檢驗。P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 靶區(qū)劑量及危及器官劑量的比較

    有節(jié)育環(huán)組與無節(jié)育環(huán)組CI、HI 比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

    有節(jié)育環(huán)組與無節(jié)育環(huán)組相比較,除兩組最大劑量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.024),其余PTV最小劑量、平均劑量、D95、D90、D85、D80 差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

    無節(jié)育環(huán)組的膀胱、小腸及直腸的照射劑量與有節(jié)育環(huán)組相比,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3、4 及5。

    表1 兩組VMAT 照射靶區(qū)CI 與HI 比較(±s)

    表1 兩組VMAT 照射靶區(qū)CI 與HI 比較(±s)

    組別有節(jié)育環(huán)組無節(jié)育環(huán)組t值P值例數(shù)10 10 CI 0.49±0.24 0.48±0.24 0.55 0.601 HI 0.150±0.058 0.150±0.057 0.47 0.662

    表2 兩組VMAT 照射PTV 靶區(qū)劑量學(xué)比較(±s,Gy)

    表2 兩組VMAT 照射PTV 靶區(qū)劑量學(xué)比較(±s,Gy)

    組別有節(jié)育環(huán)組無節(jié)育環(huán)組t值P值例數(shù)10 10最小劑量39.88±2.83 39.71±2.63 0.94 0.377最大劑量56.74±4.77 56.46±4.69 2.79 0.024平均劑量48.78±2.69 48.66±2.63 1.87 0.091 D95 46.26±2.69 46.15±2.63 1.75 0.110 D90 47.00±2.80 46.88±2.76 1.95 0.084 D85 47.42±2.86 47.29±2.82 2.06 0.062 D80 47.71±2.89 47.57±2.85 2.03 0.075

    表3 兩組VMAT 照射膀胱劑量學(xué)比較(±s,Gy)

    表3 兩組VMAT 照射膀胱劑量學(xué)比較(±s,Gy)

    組別有節(jié)育環(huán)組無節(jié)育環(huán)組t值P值例數(shù)10 10最小劑量17.82±3.13 18.34±3.33-0.76 0.468最大劑量53.35±3.70 53.18±3.65 1.13 0.283平均劑量37.68±2.70 37.57±2.77 1.17 0.275 D1 50.63±3.11 50.50±3.15 1.64 0.131 D5 49.35±2.81 49.20±2.84 1.97 0.086 D10 48.80±2.82 48.65±2.87 2.23 0.054 D20 47.81±2.81 47.65±2.90 2.22 0.055

    表4 兩組VMAT 照射小腸劑量學(xué)比較(±s,Gy)

    表4 兩組VMAT 照射小腸劑量學(xué)比較(±s,Gy)

    組別有節(jié)育環(huán)組無節(jié)育環(huán)組t值P值例數(shù)10 10最小劑量1.52±1.31 1.58±1.45-1.10 0.290最大劑量49.70±4.51 49.74±4.42-0.57 0.574平均劑量17.64±4.92 17.67±4.88-0.56 0.583 D1 46.44±4.18 46.23±4.32 1.95 0.087 D5 41.51±5.82 41.42±5.88 0.60 0.226 D10 35.35±5.26 35.29±5.24-0.60 0.564 D20 28.37±3.92 28.45±3.72 2.22 0.552

    表5 兩組VMAT 照射直腸劑量學(xué)比較(±s,Gy)

    表5 兩組VMAT 照射直腸劑量學(xué)比較(±s,Gy)

    組別有節(jié)育環(huán)組無節(jié)育環(huán)組t值P值例數(shù)10 10最小劑量19.98±8.06 20.05±8.17-0.21 0.832最大劑量51.51±2.59 51.28±2.70 1.36 0.201平均劑量43.12±2.45 43.13±2.39-0.08 0.937 D1 50.45±2.12 50.35±2.28 0.79 0.451 D5 49.81±1.92 49.76±1.98 0.46 0.654 D10 49.39±1.83 49.34±1.88 0.52 0.612 D20 48.69±1.75 48.65±1.84 0.49 0.633

    2.2 毒副反應(yīng)

    對比無節(jié)育環(huán)組與有節(jié)育環(huán)組的放射性腸炎發(fā)生率,在無節(jié)育環(huán)組10 例患者中,I 度放射性腸炎3 例,II 度放射性腸炎7 例,有節(jié)育環(huán)組10例患者,I 度4 例,II 度6 例,兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.530)。見圖1。

    圖1 有節(jié)育環(huán)組與無節(jié)育環(huán)組放射性直腸炎的發(fā)生率曲線

    3 討論

    宮頸癌的發(fā)病年齡通常為30~59 歲,且近年來很多資料均顯示,宮頸癌發(fā)病日趨年輕化[5-7]。年輕宮頸癌患者放療中,遇到宮腔內(nèi)放置金屬節(jié)育環(huán)患者,以往為避免金屬節(jié)育環(huán)對放射線劑量分布影響,應(yīng)取出節(jié)育環(huán)后再放療,但腫瘤體積及腫瘤壓迫,可能會引起宮頸管的扭曲和變形,導(dǎo)致節(jié)育環(huán)取出困難,甚至易在節(jié)育環(huán)取出過程中發(fā)生各種危險,比如大出血,子宮穿孔等[8]。羅俊華[9]分析34 例晚期宮頸癌取出節(jié)育環(huán)經(jīng)驗,金屬節(jié)育環(huán)平均放置時間為2~30年,均為金屬圓環(huán)。劉琰等[10]分析37 例節(jié)育環(huán)嵌頓的處理,宮腔鏡下取出32 例,宮腔鏡電切粘連組織后取出3 例,宮、腹腔鏡聯(lián)合下取出2 例??梢妶A型金屬節(jié)育環(huán)是常用的節(jié)育環(huán)類型,放置時間通常較長,正常情況下,可因節(jié)育環(huán)嵌頓等多種因素導(dǎo)致取出困難。

    在宮頸癌的治療中,同步放化療目前已成為放射治療中晚期宮頸癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方式,宮頸癌的放療方式包括外照射及內(nèi)照射(后裝),外照射的方式正不斷更新進(jìn)步。過去,三維適形放射治療(three dimensional conformal-radiation therapy,3D-CRT)在宮頸癌的輔助治療中發(fā)揮了重要作用。成像技術(shù)的發(fā)展進(jìn)一步促進(jìn)了更先進(jìn)的放射治療計劃系統(tǒng)的生產(chǎn)。調(diào)強(qiáng)放療(intensity modulated radiotherapy, IMRT)可以更好地提高腫瘤照射劑量并降低毒性[11],已成為宮頸癌放療的主要方式[12-13]。作為IMRT,容積旋轉(zhuǎn)調(diào)強(qiáng)治療(volumetric modulated arc therapy,VMAT)具有顯著的劑量優(yōu)勢,可以更好地保護(hù)危及器官如直腸和膀胱[14]。孫小梅等[15]通過回顧性分析43 例局部晚期(II B~I(xiàn)V)宮頸癌患者,得出結(jié)論:與傳統(tǒng)固定野調(diào)強(qiáng)放療相比,VMAT 具有靶區(qū)適形度高、靶區(qū)分布均勻性好以及治療時問短等優(yōu)點。因此,VMAT 是局部晚期宮頸癌患者的有效治療手段之一。

    當(dāng)金屬很細(xì),體積和厚度很小時,可被周圍組織的模體散射掩蓋,因此大多數(shù)臨床條件下可以不用考慮[16],金屬“O”型宮內(nèi)節(jié)育環(huán)本就是小體積、小厚度的小金屬。張建文等已通過金屬節(jié)育環(huán)與局部進(jìn)展期宮頸癌四盒式照射劑量的分布[17]及對調(diào)強(qiáng)放療[18]的影響的探討,得出結(jié)論,金屬節(jié)育環(huán)對放射線劑量分布影響有限。筆者的研究通過對比10 例宮頸癌患者在有金屬“O”型宮內(nèi)節(jié)育環(huán)和無金屬宮內(nèi)節(jié)育環(huán)的情況下,行VMAT 放療計劃治療,可以看到,金屬節(jié)育環(huán)組靶區(qū)CI 和HI 與無節(jié)育環(huán)組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),提示當(dāng)局部晚期宮頸癌有金屬節(jié)育環(huán)時,采用VMAT 放療技術(shù)可獲得與無金屬節(jié)育環(huán)相似的CI 和HI。

    本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),金屬節(jié)育環(huán)組的靶區(qū)以及膀胱、直腸、小腸的劑量組間差異,除靶區(qū)最大劑量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)以外,其余組間劑量差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

    因此,金屬“O”型宮內(nèi)節(jié)育環(huán)對VMAT 放療的劑量分布影響可以忽略。臨床中,對于帶有金屬“O”型宮內(nèi)節(jié)育環(huán)的宮頸癌患者,行VMAT 放療計劃外照射時,可不取環(huán),也無需進(jìn)行劑量修正,可以在內(nèi)照射前再行取環(huán)術(shù)。這可減小因腫瘤壓迫所致大出血等相關(guān)并發(fā)癥,避免影響患者的治療。

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