本期話題：下肢靜脈曲張

專家簡介：張望德，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院血管外科副主任、副主任醫(yī)師。１９８９年畢業(yè)于同濟(jì)醫(yī)科大學(xué)，獲醫(yī)學(xué)碩士學(xué)位。１９９６年于首都醫(yī)科大學(xué)獲外科學(xué)碩士學(xué)位。從事外科工作十余年，多年來專注于各種血管疾病的治療研究，對下肢動脈硬化閉塞癥、各種動脈瘤、下肢深靜脈血栓、脈管炎等有豐富的治療經(jīng)驗。

下肢靜脈曲張是一種常見疾病，系指下肢淺靜脈系統(tǒng)處于伸長、蜿蜒而曲張狀態(tài)。明代《外科正宗》載：“筋瘤者，堅而色紫，壘壘青筋，盤曲甚者，結(jié)若蚯蚓”，即為靜脈曲張。臨床工作中，很多病人對此病認(rèn)識不足，對治療顧慮重重，下面我回答幾個具有代表性的問題。

１． 大夫，我腿上的血管長得像蚯蚓似的，彎彎曲曲，越來越重，特別難看，是怎么回事？

這就是較典型的下肢靜脈曲張，小腿上突出于皮膚下、彎彎曲曲像蚯蚓似的血管就是曲張的淺表靜脈。

下肢靜脈系統(tǒng)分為深靜脈系統(tǒng)和淺靜脈系統(tǒng)，深靜脈系統(tǒng)指位于體表看不到的腿部肌肉深層，淺靜脈系統(tǒng)就是我們可以看到的腿部淺表血管。

我們知道，血管是人體內(nèi)的運(yùn)輸通道，由于心臟不停的跳動，動脈血管將富有氧氣和營養(yǎng)的血液源源不斷地送往全身各處，靜脈血管就將體內(nèi)經(jīng)過釋放氧氣和營養(yǎng)后的血液回流入心臟。

下肢靜脈系統(tǒng)負(fù)責(zé)回收腿部的血液，為了使血液向上流且不倒流，下肢靜脈內(nèi)有許多類似我國農(nóng)村水車的隔板樣的瓣膜，如果瓣膜損壞，腿部的血回流受影響，就會出現(xiàn)靜脈曲張或腿腫。

先天性靜脈壁薄弱、靜脈瓣膜功能不全及淺靜脈內(nèi)壓力增高是引起淺靜脈曲張的主要原因，下肢靜脈曲張分為單純性和繼發(fā)性兩類，前者系指淺靜脈本身的病變，不伴有深靜脈病變；后者系指深靜脈血栓形成或深靜脈瓣膜功能不全的后果。我們常說的靜脈曲張指單純性下肢靜脈曲張。

２． 我有靜脈曲張，現(xiàn)在沒有覺得有什么不舒服的，它到底有什么危害？

靜脈曲張除了影響腿的美觀外，發(fā)病初期，患者多有酸脹不適和疼痛；后期受損靜脈隆起，擴(kuò)張迂曲，以小腿大隱靜脈為重。

除了凸現(xiàn)的青筋外，靜脈曲張還會令小腿顏色變深和疼痛，嚴(yán)重的會令皮膚表面發(fā)炎、潰爛、出血、足部水腫和夜間抽筋。病程長者常有皮膚萎縮、脫屑、瘙癢、色素沉著、皮膚和皮下組織硬結(jié)，甚至濕疹和潰瘍形成，有時可并發(fā)出血及血栓性靜脈炎。

３． 我是一名教師，有同事患下肢靜脈曲張，影響腿的美觀，夏天連裙子都不敢穿，您能告訴我哪些人易患靜脈曲張嗎？

１）經(jīng)常站立工作者如教師、售貨員、禮儀小姐以及需要長久站立的工作人員，由于重力作用，使血液壓力較大地作用于靜脈瓣，時間長了就使靜脈瓣功能受損。

２）妊娠婦女妊娠時子宮增大，壓迫髂靜脈，引起靜脈內(nèi)壓力增高，而發(fā)生靜脈曲張；同時，妊娠期盆腔內(nèi)血流量增加，影響下肢血液回流，亦為發(fā)病因素之一。

３）盆腔腫瘤患者盆腔內(nèi)腫瘤和腫大的淋巴結(jié)壓迫髂靜脈，引起下肢靜脈壓增高，易于發(fā)生靜脈曲張。

４）老年人及先天性靜脈壁軟弱者老年人靜脈壁開始退化，瓣膜功能亦減弱；先天性靜脈壁軟弱者，靜脈缺乏彈性，易于松弛，靜脈內(nèi)壓增大時，管腔擴(kuò)張，引起靜脈瓣閉鎖不全，血液向下倒流，靜脈壓增高，于是靜脈先擴(kuò)大，繼而延長彎曲成為靜脈結(jié)節(jié)。

４． 我每天站立的時間都很長，如何預(yù)防下肢靜脈曲張產(chǎn)生？

長期從事體力勞動或站立工作的人，最好能經(jīng)常穿彈力襪保護(hù)。有下肢靜脈曲張家族史者，最好能在青少年時期就注意適當(dāng)鍛煉身體，以增強(qiáng)全身體質(zhì)，加強(qiáng)靜脈管壁。

防止靜脈曲張的措施包括：１）消除可能增加腹壓的因素，如慢性咳嗽、便秘等；２）改善勞動條件，減輕勞動強(qiáng)度；３）避免過度肥胖，增加雙腳壓力；４）睡覺時將腳微微墊高，幫助血液流到心臟；５）坐下時把下肢稍微抬高，促進(jìn)血液循環(huán)；６）避免長時間站立或長期呆坐，平常多散步，舒展筋骨。

５． 大夫，我有下肢靜脈曲張，不很重，現(xiàn)在不想手術(shù)，吃藥能吃好嗎？

吃藥是不能治愈靜脈曲張的，內(nèi)服藥和外敷藥幾乎不起作用，如果不愿手術(shù)，最好穿醫(yī)用彈力襪。

對于妊娠期婦女、早期輕度靜脈曲張患者以及全身情況差、難以耐受手術(shù)的患者，醫(yī)用彈力襪除了能改善靜脈曲張的癥狀，減緩靜脈曲張的發(fā)展外，還能防止深靜脈血栓的形成。彈力襪并不能根治靜脈曲張，但它作為一種對抗療法，可防止曲張加重，并作為其他療法的輔助療法。一般使用壓力為２０～３０ｍｍＨｇ。如靜脈曲張沒有發(fā)展到大腿，通常膝關(guān)節(jié)以下使用彈力襪即可獲得較滿意的療效。

６． 大夫，我有下肢靜脈曲張，不想開刀，我聽說打針能治好這個病，可以嗎？

你所說的打針是曲張靜脈硬化劑注射療法。它適用于：１）淺的小靜脈擴(kuò)張，靜脈蜘蛛痔；２）術(shù)后殘留曲張靜脈的處理；３）作為不愿手術(shù)或因手術(shù)耐受力差不宜手術(shù)的輔助療法。它是利用硬化劑對靜脈內(nèi)膜產(chǎn)生化學(xué)刺激，使血栓形成、血管壁內(nèi)膜粘連纖維化而堵塞管腔。

它的缺點是復(fù)發(fā)率高，已很少單獨使用。注射療法的并發(fā)癥有曲張靜脈不萎縮、注射液外滲、形成持久性痛性血栓、過敏反應(yīng)、深靜脈血栓形成等。

如果你靜脈曲張已經(jīng)很重，單純硬化劑注射療法不僅不可能治好你的病，還可能產(chǎn)生一些較嚴(yán)重的并發(fā)癥，還是手術(shù)為好。

７． 大夫，你開刀把我的血管切了，會不會以后腿上的血液不流通了？

你的擔(dān)心是有道理的，但手術(shù)切除的是病變的淺靜脈，下肢還有一套深靜脈系統(tǒng)，肉眼是看不見的，它能使灌注到腿上的血液回流到心臟。如果深靜脈不通暢，曲張的淺靜脈是不能切除的。因此，術(shù)后鼓勵病人要下床活動，以防止深靜脈血栓形成。

８． 大夫，我看有的病人手術(shù)后，腿上的疤痕特別多，有辦法使術(shù)后的腿美觀一點嗎？

你所說的是傳統(tǒng)術(shù)式，但由于其創(chuàng)口多、住院時間長、手術(shù)復(fù)雜等缺點，已被先進(jìn)的微創(chuàng)技術(shù)取代。

目前主要的微創(chuàng)手術(shù)有：

１）激光治療。即把激光光纖置入靜脈內(nèi)，借助激光的高熱作用使大隱靜脈內(nèi)膜纖維化，使靜脈閉塞，達(dá)到阻斷血液倒流的目的。手術(shù)快捷、安全、術(shù)后恢復(fù)快、住院時間短、術(shù)后美觀，適用于癥狀相對輕的患者。

２）大隱靜脈主干剝脫，曲張靜脈ＴＲＩＶＥＸ系統(tǒng)刨除術(shù)。先于大腿根部和踝內(nèi)側(cè)行小切口，找到大隱靜脈主干，插入剝脫器，將主干剝脫；然后用ＴＲＩＶＥＸ旋切器將靜脈曲張團(tuán)塊旋切吸出，患肢彈力繃帶加壓包扎１０天后傷口拆線，再穿彈力襪３個月。該技術(shù)手術(shù)切口小、術(shù)后感染及血栓等并發(fā)癥發(fā)病率低，患者術(shù)后第一天即可下床活動，通常１～３天即可出院，對重度的患者特別適用。

９． 我父親有靜脈曲張，還出現(xiàn)小腿潰爛，好幾個月也長不好，還能治好嗎？

長期靜脈曲張的患者靜脈壁薄弱，靜脈壓較高，加之局部血供不足導(dǎo)致肌肉、脂肪組織萎縮，曲張之靜脈凸現(xiàn)于皮下，輕度損傷即會發(fā)生潰瘍，且易損傷靜脈壁。此外，由于靜脈淤血導(dǎo)致組織水腫加重，進(jìn)而發(fā)生皮膚濕疹性變化，引起皮膚瘙癢，患者會不由自主地搔抓，加重濕疹樣改變，出現(xiàn)糜爛及潰瘍。

這種潰瘍多發(fā)生在內(nèi)踝上部和小腿內(nèi)側(cè)下１/３處。由于組織供血不足，潰瘍周圍組織變薄，皮膚發(fā)黑變硬，潰瘍長久不愈，愈后亦易再發(fā)。對于這類患者，先給予換藥、活血治療，待水腫減輕，潰瘍面有所縮小后，再手術(shù)治療，要注意行踝上交通靜脈結(jié)扎術(shù)。術(shù)后潰瘍一般能愈合，皮膚的色澤也能有所改善。