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    房顫者,還你一顆平常心

    2004-04-29 00:44:03郭繼鴻李學(xué)斌許俊堂張海澄
    家庭醫(yī)藥 2004年9期
    關(guān)鍵詞:華法林心房心室

    郭繼鴻 李學(xué)斌 許俊堂 張海澄

    房顫是一種較為常見的心律失常,成年人都有可能發(fā)生,但在老年人中更為多見,在我國,每年新增房顫患者可達(dá)800萬人。在現(xiàn)實生活中,人們?nèi)菀装l(fā)現(xiàn)房顫,但對其危害性卻認(rèn)識不足,因忽略房顫而發(fā)生嚴(yán)重后果的事屢見不鮮。為了引導(dǎo)人們正確防治房顫,本刊特約請專家為廣大讀者指點迷津。

    心跳不規(guī)則,不可等閑視之

    □ 北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科教授、主任醫(yī)師、博士生導(dǎo)師郭繼鴻

    房顫,全稱心房顫動,是指心房不能整體同步協(xié)調(diào)地收縮和舒張,而呈現(xiàn)高頻率的不規(guī)則顫動或蠕動。房顫若能自動停止,且持續(xù)時間小于7天者,為陣發(fā)性房顫,約占該病的33.7%;若不能自動停止,但持續(xù)不到一年者,為持續(xù)性房顫,約占16.7%;持續(xù)1年以上者,為持久性房顫,約占49.5%。

    心慌應(yīng)察覺

    房顫在臨床中十分常見?;颊甙l(fā)生房顫時,可有心慌、胸部不適、氣短、身體疲乏,或者勞累等感覺;少數(shù)人會頭暈眼花,昏倒。心慌是最常見的癥狀,就是患者感覺到心跳強勁、紊亂或過快。胸部不適,指患者胸部疼痛、憋悶、壓迫或者不舒服。氣短,則指在輕度體力活動或者休息時,感覺呼吸困難。有部分患者雖有房顫,但卻沒有自覺癥狀,不過該病的危害仍然存在,不可因無癥狀而忽略治療,以免突發(fā)血栓而危及生命。

    當(dāng)你出現(xiàn)心慌、氣短等癥狀時,自己不妨數(shù)數(shù)脈搏,如果發(fā)現(xiàn)強弱不等、節(jié)律紊亂,并且次數(shù)少于心跳時,就要高度懷疑有“房顫”;然后到醫(yī)院通過聽診、捫脈及心電圖檢查,便可得到確診。個別陣發(fā)性的,可能還需要進(jìn)行動態(tài)心電圖檢查。

    年齡是關(guān)鍵

    房顫的發(fā)生,主要與年齡、疾病有關(guān)。年齡越大,患病率越高。據(jù)統(tǒng)計,60歲以下,房顫發(fā)生率低于1%;65歲的發(fā)生率為4%左右;75 歲以上,則高達(dá)15%。在房顫的誘因中,老齡因素位居第一,占58.1%。一些心腦血管病也是引發(fā)房顫不可忽視的因素,主要有高血壓、冠心病、心衰、心臟瓣膜病。

    此外,房顫的發(fā)生還受心臟本身和心臟以外各種因素的影響。如心房的體積增大、壓力增加,心肌梗死或纖維化,心臟外科手術(shù),心力衰竭,心包炎,以及合并其他類型心律失常;肺動脈栓塞、慢性肺部疾病、甲亢、嚴(yán)重感染、腦血管意外等。飲酒、緊張、電解質(zhì)或代謝失衡等,也可能誘發(fā)房顫。

    對于沒有明顯原因、也沒有心臟病證據(jù)而發(fā)生的房顫,我們稱之為特發(fā)性房顫。

    防治血栓最重要

    房顫的危害比較多,且有輕有重。輕則讓人感到心慌,影響生活質(zhì)量;重則損害心臟功能,誘發(fā)心功能不全、低血壓,甚至心源性休克,引發(fā)血栓性疾病,如中風(fēng)、動脈栓塞等,嚴(yán)重者會致殘、致死。

    持續(xù)房顫者,心房因喪失收縮功能,血液容易在心房內(nèi)淤滯形成血栓。血栓脫落后可隨著血液到達(dá)全身各處,導(dǎo)致腦栓塞(中風(fēng)、偏癱)、肢體動脈栓塞,嚴(yán)重者甚至需要截肢。據(jù)統(tǒng)計,在沒有其他疾病的前提下,年齡小于60歲的房顫者,每年中風(fēng)發(fā)生率為1%左右;60~75歲房顫者,每年中風(fēng)的發(fā)病率約為2%。如果伴有其他栓塞高危因素,那么每年中風(fēng)的發(fā)生率可達(dá)4%。

    當(dāng)然,房顫者還會因反復(fù)住院而承擔(dān)較重的醫(yī)療費,這也是一個十分現(xiàn)實的問題。可見,無論從哪個角度講,我們都要高度重視房顫。

    專家簡介

    郭繼鴻,醫(yī)學(xué)博士,中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏學(xué)分會常委,中國心功能學(xué)會常委,《中華心律失常學(xué)雜志》副主編及多本雜志編委。1991年率先完成了國內(nèi)首例射頻消融術(shù),最先將雙房同步起搏、動態(tài)心房起搏以及多程序起搏預(yù)防治療房顫、雙室同步起搏及右室雙部位起搏治療充血性心衰、雙腔起搏治療肥厚梗阻性心肌病、防治血管迷走性暈厥等新技術(shù)引入國內(nèi)。曾承擔(dān)多項國家及北京市科研項目,2001年獲北京市科學(xué)技術(shù)三等獎、2002年獲北京市科學(xué)技術(shù)二等獎、2003年獲中華醫(yī)學(xué)科技三等獎。門診時間:每周四下午;咨詢電話:010-68314422轉(zhuǎn)5348。

    如何還你“平常心”

    □ 北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師 李學(xué)斌

    正常人體心臟的激動,是由心房和心室的協(xié)調(diào)收縮來完成的。心房活動在先,心室活動在后,心房和心室通常保持1:1的節(jié)律運動。這種激動就是醫(yī)學(xué)上所講的竇性心律。正常情況下,人的心臟活動是由竇房結(jié)這個“司令部”指揮心臟跳動的,其發(fā)放信號的頻率為60~100次/分,信號發(fā)放后,首先使心房收縮,接著信號經(jīng)過中間的房室結(jié)下傳到心室,引起心室收縮。心室收縮時,我們才能聽到心臟的跳動和觸摸到脈搏的搏動。

    所謂房顫,本質(zhì)上是心房的活動發(fā)生了紊亂,引起心室不規(guī)律搏動。治療的原則是:能恢復(fù)竇性心律者,盡可能恢復(fù)其節(jié)律,這是最理想的治療目標(biāo);不能恢復(fù)竇性心律者,不必勉強恢復(fù)其節(jié)律,只要控制好心室跳動的速度即可,同時,注意防治血栓形成引發(fā)的繼發(fā)病癥。

    恢復(fù)正常的節(jié)律(醫(yī)學(xué)上簡稱為“復(fù)律”)并保持竇性心律,主要手段包括藥物終止和直流電轉(zhuǎn)復(fù),兩者均應(yīng)在排除心房血栓的情況下進(jìn)行。

    ●對于房顫發(fā)作持續(xù)時間較短的患者,應(yīng)盡可能在48小時內(nèi)恢復(fù)竇性心律(簡稱“竇律”),尤其心房沒有擴大的患者,應(yīng)盡可能使其恢復(fù)正常心跳。如果不能及時轉(zhuǎn)復(fù)心律,可能就要考慮抗凝治療,以預(yù)防心房血栓形成。

    一般說來,一半以上的陣發(fā)性房顫患者可通過藥物達(dá)到復(fù)律的。如果患者房顫發(fā)作,心慌難以耐受,即使藥物未能恢復(fù)正常心律者,也可以通過降低心室跳動頻率的方法,來改善患者的癥狀。對于藥物治療無效,或房顫合并極快心室跳動的患者,有可能需在靜脈麻醉后行緊急電復(fù)律。如果發(fā)作持續(xù)時間長,可能需要在抗凝治療的基礎(chǔ)上,擇期行電復(fù)律治療。

    患者復(fù)律后能否繼續(xù)保持竇性心律,主要取決于兩個方面:第一,是否很好地控制了原發(fā)??;第二,是否服用了十分有效的藥物(研究表明,乙胺碘呋酮仍是目前最常用的安全有效的藥物)。所以患者應(yīng)堅持這兩項治療。

    ●對于那些反復(fù)短陣發(fā)作的陣發(fā)性房顫患者,如果用藥效果仍不滿意,可采用射頻消融術(shù)進(jìn)行根治。該方法是在不開胸的情況下,把很細(xì)的導(dǎo)管經(jīng)穿刺的血管送入心臟,在X線透視下,找到引發(fā)房顫的關(guān)鍵部位進(jìn)行電療,從而達(dá)到根治的目的。目前該方法在國內(nèi)外均取得了可喜的進(jìn)步,如果經(jīng)專業(yè)醫(yī)師進(jìn)行合理的選擇病例,將會有60%~90%左右的病人得以根治。

    ●對于合并有緩慢性心律失常的房顫患者,應(yīng)用一些新型抗房顫起搏器,也可取得一舉兩得的效果。

    對于持久性房顫者也不必灰心,最近國外一項大規(guī)模臨床試驗表明,只要患者通過藥物控制好心室跳動頻率,并能很好地進(jìn)行抗凝治療,并不明顯降低生活質(zhì)量和生存率。

    專家簡介

    李學(xué)斌,醫(yī)學(xué)博士,中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會電生理學(xué)組委員,《臨床心電學(xué)雜志》編委。主要從事心律失常的臨床和基礎(chǔ)研究,尤其在射頻消融和心臟起搏方面作了大量的臨床工作,完成各種類型心律失常射頻消融根治術(shù)數(shù)千例,植入永久心臟起搏器及ICD達(dá)上千例,并指導(dǎo)全國上百家醫(yī)院開展了心臟病介入治療,完成了許多疑難病例的射頻消融和起搏器植入。門診時間:每周二上午,咨詢電話同上。

    房顫者莫忘抗血栓

    □ 北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科副教授、副主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師許俊堂

    大家知道,房顫患者因心房失去收縮能力,血液容易在心房內(nèi)形成血栓,脫落的血栓易惹禍,引起腦栓塞,導(dǎo)致腦梗死;也可造成下肢血管栓塞,嚴(yán)重者甚至?xí)刂?。因此,患者在進(jìn)行復(fù)律治療的同時,常需進(jìn)行抗凝治療,以防止血栓形成。

    房顫者在進(jìn)行抗凝治療中,一般的患者可用阿司匹林,對于高?;颊撸殤?yīng)用其他藥物,如華法林等。華法林價格非常便宜,一片只需幾角錢,其療效比阿司匹林好,但必須在醫(yī)生的指導(dǎo)和定期監(jiān)測下使用。

    國人服用華法林,初始劑量建議1次為3毫克,口服,每日服1次。大于75歲的老年人和出血的高?;颊?,應(yīng)從2~2.5毫克開始,每天口服1次。

    用藥前,患者要常規(guī)化驗國際標(biāo)準(zhǔn)值(INR),第3天也要測定INR,根據(jù)測的值,來確定下次服用劑量。第1周至少要查3次INR,1周后改為每周1次,直到第4周。INR連續(xù)兩次達(dá)到治療目標(biāo)范圍后,便每4周查一次。如遇INR過高或過低,或因某種原因改變了華法林的劑量,應(yīng)根據(jù)INR值和劑量的調(diào)整情況,確定下次觀察INR的時間。

    服用華法林為什么需要定期監(jiān)測呢?

    那是因為,即便患者口服華法林的劑量不變,其體內(nèi)和環(huán)境等因素改變,都會影響藥的抗凝水平。抗凝過度,會引起患者出血;抗凝不足,又不能防止血栓形成。因此,口服華法林必須定期監(jiān)測。隨時根據(jù)INR的結(jié)果,來判斷用藥是不足,還是過量,然后決定是增加還是減少劑量。

    記住,每次調(diào)整劑量之前,應(yīng)仔細(xì)尋找患者INR發(fā)生變化的原因,如是否曾感冒、腹瀉,飲食結(jié)構(gòu)是否有大的變化,是否服用了有影響的藥物等。

    由于華法林藥物的特殊性,因此,在用其抗凝治療時,還需注意以下事項:

    (1)一般來說,抗栓藥物都有出血的副作用,所以患者應(yīng)注意規(guī)律服藥,不要吃錯藥;要合理飲食;避免外傷。定期按醫(yī)生的要求監(jiān)測血液情況,定期看門診和隨訪,配合醫(yī)護人員詳細(xì)記錄病情變化,一旦出現(xiàn)副作用,及時和醫(yī)護人員聯(lián)系,及時到醫(yī)院就診。

    (2)當(dāng)遇到出差、生活規(guī)律發(fā)生了改變、意外受傷或者手術(shù)、患其他疾病時,應(yīng)及時和自己的負(fù)責(zé)醫(yī)師聯(lián)系,有必要的話,遵醫(yī)囑改變用藥劑量,或者暫時停藥,或者到門診復(fù)查。

    (3)對于房顫腦卒中的預(yù)防,尤其高危病人,華法林的效果仍然無以替代,不經(jīng)醫(yī)囑使用其他藥物容易造成藥物之間的相互作用,增加出血或者血栓的風(fēng)險。故需使用其他藥物時,也應(yīng)咨詢自己的負(fù)責(zé)醫(yī)師,增加化驗的次數(shù)。

    專家簡介

    許俊堂,醫(yī)學(xué)博士,中華醫(yī)學(xué)會血液學(xué)會分血栓止血專業(yè)委員會委員,中華醫(yī)學(xué)會檢驗學(xué)會心臟標(biāo)志物專家組副組長。專長為高血壓、冠心病和血栓栓塞性疾病的防治。在國內(nèi)率先成立“心血管血栓防治??崎T診”,積極在全國推廣和規(guī)范化溶栓、抗栓治療和相關(guān)研究。門診時間:每周四下午,

    咨詢電話:010-68314422轉(zhuǎn)3813。

    房顫者養(yǎng)生有“三道”

    □ 北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師、副教授、碩士生導(dǎo)師張海澄

    不論在門診還是在病房,房顫者都十分關(guān)注日常生活中的養(yǎng)生問題。的確,只有通過飲食、運動、心理調(diào)節(jié)等日常保健,才能不斷提高其生活質(zhì)量。

    飲食之道

    房顫本身對飲食并沒有特殊要求,但如果遵循下列三項原則,將有益于良好控制病情。

    不能貪杯:房顫者可以少量飲酒,酒類中以干紅葡萄酒最好,白酒次之,每日飲酒以不超過二兩為宜,不能貪杯。過度飲酒會刺激并損傷胃粘膜,損害肝功能,容易發(fā)生腦出血。酒精的刺激,會使本就紊亂的心跳加快,病人會出現(xiàn)明顯的心慌不適。陣發(fā)性房顫者,更會因酒精的刺激誘發(fā)房顫發(fā)作,并使房顫持續(xù)時間延長。

    清淡為宜:大多數(shù)房顫是因高血壓、冠心病引起,對這些患者而言,保持清淡飲食,無疑是最佳的輔助治療。水果、蔬菜不僅含有豐富的維生素C和纖維素,還含有較多的鉀,對控制血壓、保持電解質(zhì)平衡都十分有益。此外,控制油脂和膽固醇的攝入亦十分重要。

    穩(wěn)定飲食:對于持續(xù)性房顫患者來說,在藥物治療控制心室率的同時,常要進(jìn)行抗凝治療,服用華法林,一定要注意飲食的相對穩(wěn)定性,不能隨意大幅度改變飲食,以免因飲食因素而影響華法林的抗凝效果。到醫(yī)院復(fù)查抗凝效果(INR)的頭天和檢查當(dāng)天,更不能隨意更改飲食。

    運動之道

    常有患者在就診時說,自從醫(yī)生診斷自己有房顫以來,一直不敢運動,連走路都不敢邁大步。問之為何,有人答,害怕心跳太快、影響心功能;也有人答,害怕心臟內(nèi)的血栓在運動中脫落,引起腦栓塞;還有人答,害怕運動會使房顫變成室顫,一命嗚呼。其實,房顫者若運動有道,不但無害,反而有益于身體健康,有助于提高生活質(zhì)量。

    平穩(wěn)起步:房顫患者應(yīng)參照患病前的運動頻率和強度,制定運動康復(fù)計劃。如果已經(jīng)停止運動一個月以上,則應(yīng)從零開始,平穩(wěn)起步。可先從最基本的慢步行走、肢體運動開始,逐漸過渡到快走、慢跑、爬山、游泳等強度較大的運動。

    逐漸加量:對低強度的運動方式逐漸適應(yīng)后,可根據(jù)自身體力狀態(tài)和病情控制情況,逐漸加大運動量,切不可操之過急。

    運動有度:運動量和運動強度應(yīng)根據(jù)自己的年齡、基礎(chǔ)運動狀況、心臟病的輕重、有無并發(fā)癥等情況綜合考慮。對于老年、病情較重的患者,坐位活動肢體、站立、慢步行走、太極拳等,都是較好的鍛煉方式。

    要值得注意的是,即便是年輕患者,也不可劇烈活動,否則會使房顫發(fā)作增加、癥狀加重。

    心理調(diào)節(jié)之道

    心理緊張是房顫患者的通病,不僅不利于心室率的控制,還會使房顫陣發(fā)性發(fā)作頻率增加?;颊叩慕箲]、緊張,會引起失眠,使病情加重。因此,房顫患者更應(yīng)注意心理調(diào)適。

    首先應(yīng)正確認(rèn)識房顫。房顫是一種最常見的持續(xù)性心律失常,在人群中的發(fā)病率約0.5%~1%,并且可防可治。其次,應(yīng)樹立戰(zhàn)勝房顫的信心,積極配合醫(yī)生治療。在藥物治療的同時,花大力氣改善不良的生活方式,在家人的監(jiān)督和配合下,可不斷提高生活質(zhì)量。

    專家簡介

    張海澄,醫(yī)學(xué)博士,中華醫(yī)學(xué)會心電生理和起搏分會青年委員,《中華心律失常學(xué)雜志》編委。十余年來潛心研究各種心律失常的診斷與治療,主持和參加國家、省部級科研課題8項。多次被評為北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部優(yōu)秀教師,榮獲北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部講課比賽一等獎、北京高校第三屆青年教師講課比賽理科二等獎和北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部“首屆青年崗位能手”稱號。門診時間:每周五上午。咨詢電話:010-68314422轉(zhuǎn)5348。

    解惑篇

    問:房顫為什么在老年人中多見?

    郭繼鴻教授:原因有二:一是許多老人患有其他器質(zhì)性心臟病,如冠心病、高血壓等,這些因素易引起房顫。二是隨著年齡的增長,老人心臟會發(fā)生生理性改變:心房纖維化和心室肌纖維化,這是發(fā)生房顫的兩個重要而直接的原因。

    問:房顫會遺傳嗎?

    李學(xué)斌副教授:房顫是否具有遺傳性,目前還沒有足夠的資料證實。但是,任何疾病的發(fā)生肯定存在其致病基因,1998年,《自然》雜志發(fā)表了一篇關(guān)于室顫基因的研究,后來我國學(xué)者也發(fā)現(xiàn)了房顫的致病基因,在華北地區(qū)找到了一個有17例房顫病人的大家系。因此可以說,某些類型的房顫病人可能存在遺傳傾向,也可能只是少數(shù)病例,目前仍有待進(jìn)一步證實。

    問:房顫患者發(fā)生腦卒中的高危人群有哪些?

    許俊堂副教授:(1)已經(jīng)發(fā)生了腦卒中或者短暫腦缺血發(fā)作者;(2)75歲以上的老年人,尤其同時患高血壓和糖尿病者;(3)瓣膜病性房顫或者換瓣者,患甲狀腺疾病者;(4)心衰病人或者超聲心動圖示左心功能明顯減退者。

    問:房顫病人能過性生活嗎,該注意什么?

    張海澄副教授:對慢性房顫和穩(wěn)定的陣發(fā)性房顫患者來說,只要注意某些事項,還是可以正常進(jìn)行夫妻生活的,不必因病而禁性。相反,和諧的性生活可使病人增強信心、情緒穩(wěn)定,保持心情舒暢,有利于病情穩(wěn)定和康復(fù)。

    房顫患者在性交時,宜注意以下幾點:選擇比較放松的體位,如坐位、右側(cè)臥位、配偶上位等;動作宜輕柔、緩慢,出現(xiàn)異常癥狀馬上停止;注意性生活的次數(shù)和強度適量;房事前避免飽餐和飲酒;備好硝酸甘油、速效救心丸等藥品,以備急需;正在服用硝酸鹽類的患者,嚴(yán)禁應(yīng)用偉哥等性藥;房事后注意充足睡眠和休息;性生活中感覺不適隨時停止。

    在性生活中,患者若出現(xiàn)心悸明顯、心率過快、呼吸急促甚至呼吸困難,突然出現(xiàn)胸悶、胸痛,或感到非常疲乏等情況時,應(yīng)立即停止性生活。

    總之,房顫病人的性生活應(yīng)根據(jù)自己的身體情況而定。在經(jīng)醫(yī)生檢查以后,具有較低危險性的男性或女性房顫患者,可以安全地開始或繼續(xù)進(jìn)行性生活。一般來說,能耐受中等體力活動的患者,如能登一到兩層樓梯而未感到明顯不適者,都可以享受性生活帶來的樂趣。

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