新外科向我們走來

袁　源

胸外科的“奇跡”。

美國臨床腫瘤學(xué)會（ＡＳＣＯ）第４０屆年會今年近日落幕。據(jù)會議透露的消息表明，“最受矚目的依然是化療新藥”。與會的２．５萬名各國腫瘤學(xué)者無一例外地把注意力投放在化療的突破上。但是，中國的一位年輕的醫(yī)生微笑著告訴記者：“被稱之為最缺乏手術(shù)根治信心的胸部惡性腫瘤，我手術(shù)的病人很大一部分術(shù)后可以不做放、化療了。”

年輕人名李簡，現(xiàn)任北京大學(xué)第一醫(yī)院胸外科主任。

李簡的話幾乎讓人懷疑自己的耳朵出了問題?！昂牵钦娴摹?。這是他重復(fù)最多的一句話。他的微笑證明了他獨到的嘗試：１９９３年他做的第一例病人現(xiàn)在還活著。那是錦州人，左肺長癌，為小細(xì)胞型，當(dāng)時做的是全肺切除手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)得好人一個。出師順利。接下去十幾年，經(jīng)他的手，很多類似病人都沒有遭遇過放、化療之苦。如此一刀下去便萬事大吉，倒讓不少病人親屬乘機把個“癌”字隱瞞到底。以至許多年過去，病人竟渾然不知自己曾經(jīng)罹患惡疾?！按_實改變了一部分人的命運”，他說，假如讓這些人挨上放、化療，花錢、受罪不說，若因此喪命，該有多冤。

雖經(jīng)百余年的發(fā)展，但食管切除手術(shù)（治療食管癌）后的近期“瘺”和稍后期的吻合口狹窄一直是未能解決的難題。一般業(yè)內(nèi)的說法“瘺兩個，走一個”。起初，人們發(fā)明了新物——吻合器。雖然吻合器的價格一直不菲（四五千元），卻少有人吝惜這筆花費。至于它的保險系數(shù)，因為沒有更好的替代品，也就無人深究。隨著時間的推移，其弊端日漸顯露?！隘洝币廊徊荒芨^。２００３年美國《外科年鑒》刊登的匹茲堡醫(yī)學(xué)中心胸外科醫(yī)生的文章中，“瘺”的紀(jì)錄并不樂觀：２２２例食管手術(shù)的病人中，依然有２６例發(fā)生“瘺”。１１．７％的比率，一個相當(dāng)難看的數(shù)字。因此，迄今世界各國，在“瘺”的面前依然是相當(dāng)頭疼。

然而，天底下讓吻合器推銷商不解的人恐怕只有一個——李簡。他發(fā)明的新手術(shù)方式已治療了三百余例病人，完全解決了瘺和狹窄。

手術(shù)一直是制服肺癌的最佳方法。但目前大多數(shù)肺癌患者一經(jīng)發(fā)現(xiàn)便被定為“晚期”。能接受手術(shù)治療者不足三成。其中很大一部分是因為出現(xiàn)了縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而被排除在外的。雙側(cè)淋巴轉(zhuǎn)移更被定為手術(shù)禁忌！未接受手術(shù)治療的患者絕大多數(shù)會在１年半內(nèi)辭世。但李簡硬是用其精確的手術(shù)從死神手中搶回了一個又一個生命。２００１年１月，一位“特晚期”的雙側(cè)縱隔有淋巴轉(zhuǎn)移的７５周歲肺癌病人輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院后來到北大醫(yī)院。李簡醫(yī)生于大年二十四僅經(jīng)一個１０厘米的切口為老人去除了癌癥所在的肺葉及雙側(cè)淋巴結(jié)。年二十九，老人術(shù)后便康復(fù)出院，與家人團圓歡度春節(jié)。至今已經(jīng)３年半，連放化療的滋味都沒嘗過，恢復(fù)得好人一般。

肺部惡性腫瘤并心肺功能不好者，按專業(yè)說法：也為手術(shù)禁忌。多少人拿著坐以待斃的宣判，真的是絕望殘生。然而，有幸遇著李簡的人竟是快活得重新走上生路。姓周的老公安，不知碰過多少釘子。確實可以理解：癌細(xì)胞已經(jīng)轉(zhuǎn)移到縱隔淋巴結(jié)，心肺功能均不好，僅是肺氣腫和肥胖，都夠得上手術(shù)的大忌。當(dāng)初惟一一家勉強應(yīng)諾的醫(yī)院，不談開刀，先講條件，“你把體重減掉２０斤”，“把哮喘治好了再說”……

很多人正是萬般無奈之下，經(jīng)人點撥找到李簡——９３歲高齡的老婦人；即將出國比賽的音樂家；國家的政要；著名的教授；以及那些被認(rèn)定只要上了手術(shù)臺就下不來的特晚期病人等等?！跋嘈虐伞?；“如果他不行，在中國再找不到更高明的了”……推薦者中不僅有人大常委會副委員長，還有腫瘤?？漆t(yī)院的專家們。據(jù)說，那位不誤國際賽事的音樂家，是在食管癌手術(shù)后一個月，如期赴賽并獲得金獎。之后，也便戀愛成家，生兒育女，一切如常。

標(biāo)準(zhǔn)的胸部手術(shù)切口足有一尺多長，巨大的創(chuàng)傷足以讓病人不寒而栗。而手術(shù)后切口周圍的疼痛以及感覺異常更是纏繞病人的持久困苦。然而，這一現(xiàn)象一直以來被學(xué)術(shù)界認(rèn)為“必然的”，“只能這樣”。因此，被稱為可能減輕疼痛的胸腔鏡手術(shù)很快興起。但經(jīng)十余年的發(fā)展觀察，此項技術(shù)的適應(yīng)癥不足總體病癥的２０％，更重要的是，在疼痛面前依然是無所適從。就在最新的《歐洲心胸外科雜志》上，英國醫(yī)生發(fā)表的文章指出，胸腔鏡手術(shù)的術(shù)后疼痛為１００％，一年后的疼痛率仍有５０％。這位學(xué)者不否認(rèn)，胸腔鏡手術(shù)帶來的好處幾乎被疼痛抵消了。而目前最好的應(yīng)對辦法只有去看疼痛門診。胸腔鏡屬于微創(chuàng)手術(shù)，疼痛尚且如此，傳統(tǒng)的開胸手術(shù)創(chuàng)傷巨大，其疼痛指數(shù)自是理應(yīng)更有過之。

面對如此世界難題，同樣是那副真實的微笑：“呵，我攻克了這個難題。”如果不是親眼看到了李簡的病人，確實難以置信。一位手術(shù)后７天的老年男性患者，剛剛經(jīng)歷了食管癌切除手術(shù)，但見他行走于病房中，或端坐于板凳上，說話時中氣十足——“一點不疼，切口周圍沒有不舒服的感覺”。病人的胸部及鎖骨之上只有９厘米和３厘米的切口。頸部裸露的刀口針腳平展，不過一個別針大小。說句玩笑話，要是婦女，帶項鏈一點不傷大雅。另一位一個月前接受了氣管、食管清掃手術(shù)的病人，已經(jīng)恢復(fù)得不見病容，正在自酌小酒，談及慢性疼痛，竟是從未感受。其身上的切口瘢痕上下加起來，總長度不足２０厘米。

這種屬于李簡特有的切口，堪稱一絕，目前暫被業(yè)內(nèi)人士稱為“微切口”。據(jù)說，他１９９２年主刀至今，潛心鉆研微切口開胸手術(shù)已近２０００例。從微小的切口進入，將必須切除的東西干凈利索地裝在袋子里拎出來，不見興師動眾，如同悄悄地進行了一次胸腔內(nèi)封閉式的大掃除。精湛的簡直有些不可思議！難怪即使是專業(yè)人士也是難解其中滋味。他的微笑帶著特有的征服感。因為，他使只能應(yīng)對２０％疾病的微創(chuàng)手術(shù)擴大到９０％，并且在腫瘤的清掃以及（支）氣管、食管的吻合技術(shù)上創(chuàng)造了比大開胸手術(shù)還好的結(jié)果。在他的眼里，被視為兇險的開胸手術(shù)如同像切闌尾一樣，“一點沒有恐懼”。

在他主管的北大醫(yī)院胸外科病區(qū)，把門的老職工一直在為自己的主任擋駕，即便老人如此這般的忙活，依然擋不住人心所向?！皩倮詈喿蠲Γ罾邸?；王護士長說到自己的主任，“這完全是天意，老天爺生下他，好像就是專門讓他來干這行的”。

李簡，有著通透的青春氣息，也有著逼人的自信。假如把常規(guī)的食管癌手術(shù)與他的手術(shù)做一下比較，結(jié)論是顯而易見的——常規(guī)手術(shù)前需要備血８００毫升，他的手術(shù)前無需備血；常規(guī)術(shù)后疼痛持續(xù)１００％，他的手術(shù)大部分沒有疼痛感；常規(guī)手術(shù)切口２０公分以上，他只要１２公分左右；常規(guī)手術(shù)吻合口“瘺”１０％，而他的手術(shù)吻合口“瘺”是零。

神奇，太多的神奇。于是，凡俗，變得黯然無光。

叛逆，科學(xué)家族中的稀有元素。

腫瘤手術(shù)的關(guān)鍵詞——清掃。比如，日本的賁門癌手術(shù)，５年以上存活期７０％，中國則為５０％，差異就在清掃。是否清掃到地方？是否清掃得徹底？確實，做了一輩子食管癌手術(shù)的醫(yī)生，未曾見過腹腔干的大有人在。理由很簡單，腹主動脈的第一大支干，非常粗大，避之惟恐不及，哪敢靠近？

傳統(tǒng)的開胸手術(shù)中，切除一般采用“鈍性”分離方法，并緊靠腫瘤。那是用手去撕扯，或者用小棉紗團去推剝。站在專業(yè)人士的角度：分離癌組織不用手是不可能的。但是，李簡的結(jié)論卻是相反：切瘤子的最高境界是“手不觸摸”。

與“鈍性”相對應(yīng)的是“銳性”分離方法。那是真刀真槍進行切割清理。李簡欽佩那些功力精湛的老專家。遺憾的是，能夠有如此功力的大夫卻是相當(dāng)有限。再進一步推理：手上功夫再精，抵不上癌細(xì)胞的無孔不入。淋巴管內(nèi)、動脈支干的要害之地均是刀功力所不能及的。顯然，既然公認(rèn)有手術(shù)禁區(qū)，便是承認(rèn)存在殘留惡疾的縫隙，那么不能徹底清除的余孽必是后患無窮。顯然，兩種傳統(tǒng)的分離方法都帶著各自難以克服的缺憾。

李簡不然。他可以將切除的范圍擴大到遠(yuǎn)離癌腫的正常組織間，并且在落刀的同時，所留的創(chuàng)面便迅速凝固。那是一種高熱狀態(tài)下的組織變性。創(chuàng)面很快會自我修復(fù)。

“呵，我是用電刀”，李簡的微笑更多了超越的神采。電刀，在同行的眼里，不過是用來切外皮的工具。其實，它的出現(xiàn)至少有三四十年的歷史了。但是，對于這項技術(shù)的延伸意義，卻被嚴(yán)重地低估。直到１９９２年，李簡用電刀做了第一例手術(shù)。他的直覺告訴他，“這應(yīng)該是對付腫瘤最有前景的方法”。自此，電刀的命運發(fā)生了改變。

在他的眼里，那桿圓珠筆大小的東西，就像傳說中馬良手上的神筆，竟可以在精密的人體內(nèi)任意游離，順藤摸瓜。哪怕你癌細(xì)胞深藏在命脈之地。這種微妙的、僅一兩個毫米大小的刀尖，可以精確地觸到最要害的點位。一切在他的掌控之下。他總是將血管與周圍組織精巧地分離開來，然后，脂肪、淋巴、神經(jīng)等有牽連的東西一概被清除掉，并使深在的血管一一骨骼化，一場手術(shù)下來，也僅僅是淡淡地洇濕幾塊紗布。真可謂解剖層次清楚，去留經(jīng)緯分明。

于是，他的微笑越發(fā)堅定下來。他的諸多晚期腫瘤病人的生命在奇跡般的延續(xù)。但是，在同業(yè)中他是孤零零的。至今幾乎沒有人愿意聽一聽，他的如此精彩的結(jié)果是怎樣產(chǎn)生的！即使是親眼看過他手術(shù)的業(yè)內(nèi)人士，也只是把他的手術(shù)定位在“小切口”上?！爸荒苷f有特色”，除此而外，“不能普及”，“沒有推廣價值”。

歷來，超越常俗的東西，就像是放在高溫環(huán)境里的一粒冰渣，極其脆弱。然而，只要這粒貌似冰渣的東西是真正的鉆石，它的生命終將持久永恒。曾經(jīng)，面對絕對權(quán)威的中世紀(jì)神學(xué)，哥白尼、伽利略也便瞬間化為烏有。惟有他們不滅的思想穿越時空，與宇宙共存。好在我們有幸生存于如此人性化的２１世紀(jì)。

實際上，神奇的結(jié)果并非只是切除方式的改變，可以說從術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方法、檢測手段、術(shù)中術(shù)后的處理等一切環(huán)節(jié)都發(fā)生了改變。近年來，通常是麻醉師對病人實施麻醉后，術(shù)者便開始手術(shù)，少有關(guān)心術(shù)野以外者。他恐怕是惟一向麻醉師提要求的人，他把嚴(yán)格控制心率和血壓視為不可松動的標(biāo)準(zhǔn)；按照常俗的理解，手術(shù)時間是判斷手術(shù)好壞的重要指標(biāo)。他卻特例獨行，不以時間長短論英雄，大膽提出失血量、重建質(zhì)量比時間更重要的觀點；當(dāng)人們依賴進口吻合器的應(yīng)用來減少吻合口瘺的時候，他卻探索出了周圍血管徹底清掃、保證血運暢通的成型管狀胃替代食管的新術(shù)式……

李簡總是從極易被忽略的細(xì)節(jié)中，找到一條通往光明的出口。此時，他的微笑中有著傲視江湖的霸氣：切口小就是微創(chuàng)嗎？不能解決徹底清掃的微創(chuàng)有什么意義？不治病反而加重病情這樣的微創(chuàng)何以推廣？病人走了微創(chuàng)的價值又在哪里？只是他的聲音非常的微弱，幾乎沒有人去在意，一位４０出頭的年輕醫(yī)生究竟要干什么。

１９９２年，在維也納大學(xué)醫(yī)學(xué)院進修使李簡受益匪淺。之后，他潛心鉆研桎梏胸腔手術(shù)發(fā)展的缺陷和弊端。在李簡之前，專業(yè)人士幾乎眾口一詞：世界外科技術(shù)不會再有什么發(fā)展了。仿佛這個古老的學(xué)科也就到此為止。不料竟也有熱衷于叫千年古樹再度開花的。

盡管目前在國內(nèi)，同業(yè)人士并不情愿接納相當(dāng)明顯的差距事實。但是金子，絕不會因為有人閉上了眼睛，它就不再發(fā)光。只是時間讓李簡變得越來越坦然。他的精力保持著驚人的集中。因為，既然迷宮的大門已經(jīng)向他格外眷顧地打開，他懂得分分秒秒對于他有著非同尋常的意義。

李簡要開始新外科運動，他要讓病人說話，讓事實改變?nèi)藗兊挠^念。

給思維重新定位

“得晚期腫瘤就一定不能手術(shù)治愈嗎？”，李簡的微笑流露出淡淡的蔑視。他認(rèn)為，晚期只是相對的，就像跳高的極限針對的只是某一種方法而言：你能說２米就是跳高的極限么？跨越式不行還有俯臥式，背越式不行還有借助外力的撐桿跳呢?！盀槭裁淳筒荒苡幸稽c突破性思維呢？”

對胸部惡性腫瘤患者使用化療，迄今是世界推崇的值得信賴的治療手段。更有甚者，甚至在手術(shù)前就開始介入化療。從臨床病例的追蹤觀察，李簡的相當(dāng)一部分病人未曾遭遇過放化療之苦。問及李簡，何以排斥甚至拒絕被稱之為“時髦”的放化療等手段？他的回答平易得驚人——“尊重患者自己的抉擇”。

他在“尊重”之前，會把自己的理解先傳導(dǎo)給患者。比如：“手術(shù)治療癌癥的歷史早于化療，而且有很大一部分患者在接受手術(shù)治療后能夠長期生存”；“你已經(jīng)接受了比以往更徹底的手術(shù)治療”；“化療不能明顯延長胸部惡性腫瘤的生存期。從文獻資料看，兩者的生存曲線是平行的，之間的差距不足三個月”；“至今化療并沒有公認(rèn)的方案和療程”；“化療有明顯的副作用，因此而喪生的人并非少見”；“目前任何發(fā)病原因不明的疾病，藥物治療的效果都不理想”……由此，他的絕大多數(shù)患者接納了耳目全新的理論。事實是，這些人有效地保存了生命的實力。

至于徹底清掃淋巴結(jié)對肺癌有無治療意義，一直是業(yè)內(nèi)無休止地爭議的問題。李簡對此苦笑地?fù)u頭：為什么獨在“癌”的問題上，咬著“成功”的字眼喋喋不休？７０年代，美國曾把宇宙飛船和癌癥根治并列為兩項最值得沖擊的科研項目。之后，在航天領(lǐng)域，無論是哪一次的上天，都以巨大的喜悅而涵蓋掉無數(shù)次的失敗。隨即作為極其珍貴的成功范例，人類公認(rèn)了征服宇宙的紀(jì)錄。但是，在生命科學(xué)領(lǐng)域，盡管中外有關(guān)手術(shù)根治的紀(jì)錄頻頻被刷新，但是，因為有失敗的存在，于是人們用失敗的案例輕率地掩飾了等同于“上天”的事實。于是，癌癥根治的結(jié)論在世界范圍一直找不到“成功”的記載。由此，李簡認(rèn)為，手術(shù)根治是否成功按照航天的慣例應(yīng)該是不爭的事實，如若說存在爭論，那應(yīng)該是“容易不容易成功”，“怎樣才能成功″的問題。答案只有一個——科學(xué)的思維方法。接著，他一語破的——在生命醫(yī)學(xué)上，最大的誤區(qū)莫過于“只能是這樣”。

事實上，對于外界定義的“小切口”，李簡很不以為然。切口小就稱得上微創(chuàng)嗎？治不了病的“小”又有什么意義？他一直在探索：怎樣實現(xiàn)徹底的清掃；怎樣使手術(shù)沒有并發(fā)癥；怎樣讓病人術(shù)后不疼；怎么使食管重建的病人不瘺……李簡的醉翁之意根本不在“小”。小，只是基于解決一切胸部手術(shù)并發(fā)癥和后遺癥內(nèi)容之后的形式。并非刻意，卻很不情愿地讓人只抓住了樹木，忽略了森林。

如果已然認(rèn)定“疼痛只能是這樣”，任何的解決方案便成了多余。從一開始他就不相信“胸部與腹部有什么不同”，為什么疼痛必然屬于胸部？否定前人的結(jié)論是思維觸電的第一步。如果連否定都沒有，思維是不會走出僵化的牢籠的。當(dāng)然，也就不會在日后讓他摸到疼痛的癥結(jié)——損傷了神經(jīng)所致。實際上，他為什么用小切口，這個“小”里面本身就蘊涵著保護神經(jīng)不受損傷的內(nèi)容。是思維方法決定形態(tài)。

同理，為什么他做食管吻合時采用的方法會有與眾不同的新意，不單單因為這樣好看，術(shù)后通過影像，可以絲毫不見大動干戈的痕跡。更重要的是因為他找到“瘺”的根本原因——吻合口供血不足引發(fā)。保持足夠的血供是他解決問題的關(guān)鍵所在。

最終，屬于他的源頭理論誕生。

李簡簡歷１９６３年出生于河南省新鄉(xiāng)市，１９８６年畢業(yè)于河南醫(yī)科大學(xué)，曾在維也納大學(xué)醫(yī)院心胸外科學(xué)習(xí)臨床肺移植的相關(guān)知識，１９９９年獲日本自洽醫(yī)科大學(xué)醫(yī)學(xué)博士學(xué)位，現(xiàn)任北京大學(xué)第一醫(yī)院胸外科主任醫(yī)師、教授。近年來相繼從事了氣管移植、肺移植及肺癌最佳治療方案的研究，建立了一套獨特的胸內(nèi)疾病切除術(shù)。李簡成功的秘訣是：時刻關(guān)注病人的主訴。