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    硝苯地平:30年癡心不改降壓情

    2003-04-29 00:44:03
    家庭醫(yī)藥 2003年8期
    關(guān)鍵詞:鈣拮抗劑含服降壓藥

    硝苯地平,又名心痛定,是一種有30多年歷史,比較常用的鈣離子拮抗劑降壓藥。目前,降壓新藥層出不窮,令人眼花繚亂,而作為降壓藥“老前輩”的硝苯地平還能“堅(jiān)守陣地”嗎?是退出歷史舞臺(tái),還是老樹發(fā)新枝?讓我們一起走近硝苯地平的“內(nèi)心世界”。

    價(jià)廉物美的降壓“老前輩”

    中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科教授、博士生導(dǎo)師陳國偉

    根據(jù)l999年世界衛(wèi)生組織和中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管學(xué)會(huì)制訂的高血壓治療指南,目前治療高血壓的基本藥物主要有以下6大類:利尿劑、β—受體阻滯劑、α—受體阻滯劑、鈣離子拮抗劑(簡稱鈣拮抗劑)、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)。

    在這些降壓藥中,硝苯地平(心痛定)已經(jīng)應(yīng)用了30多年,可以算得上是“老前輩”了。由于價(jià)廉物美,療效確切,硝苯地平不僅沒有被當(dāng)今層出不窮的新藥淘汰出局,反而隨著劑型的改進(jìn),仍然發(fā)揮著重要的作用。

    硝苯地平于1969年由德國拜耳公司研制成功,是第一個(gè)二氫吡啶類的鈣拮抗劑,1975年用于治療冠心病心絞痛,并取得了令人滿意的療效,迄今仍是治療心絞痛的主要藥物之一。1980年開始用于治療高血壓以來,也取得了顯著療效,為鈣拮抗劑作為基本降壓藥奠定了基礎(chǔ),也為研制新一代鈣拮抗劑立下汗馬功勞。

    目前認(rèn)為治療高血壓最理想的降壓藥,應(yīng)該具有長效(指能24小時(shí)降壓)、強(qiáng)效(即降壓作用顯著)和平穩(wěn)降壓的特點(diǎn),而且不良反應(yīng)極少,對(duì)靶器官(如心、腦、腎等)有很好保護(hù)作用或能逆轉(zhuǎn)靶器官損害,病人依從性好、樂于服用而又價(jià)格便宜。普通硝苯地平雖屬于短效制劑,但根據(jù)上海市老年高血壓硝苯地平試驗(yàn)(STONE)的研究結(jié)果,證實(shí)它能降低中風(fēng)和心血管事件的發(fā)生率,也能降低高血壓的病殘率和死亡率。由于價(jià)格低廉,至今仍“立于不敗之地”。為了克服短效制劑的缺點(diǎn),筆者建議可采用每隔6~8小時(shí)口服1次,以達(dá)到有效控制血壓。

    那么硝苯地平為何能治療心絞痛呢?

    眾所周知,冠心病是由于供應(yīng)心臟本身血液的冠狀動(dòng)脈發(fā)生了粥樣硬化,導(dǎo)致血管腔變窄,使心肌缺血,供氧減少,臨床上就會(huì)產(chǎn)生心絞痛,甚至心肌梗死。

    經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究證實(shí),硝苯地平能明顯擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈,解除冠狀動(dòng)脈痙攣,增加冠狀動(dòng)脈血流,從而改善心肌缺血、缺氧;通過減弱心肌收縮力,降低心臟作功,心肌耗氧也會(huì)相應(yīng)減少,加上硝苯地平對(duì)外周血管平滑肌具有明顯的松弛作用,顯著擴(kuò)張外周血管可減輕心臟后負(fù)荷。此外,硝苯地平尚有抗動(dòng)脈粥樣硬化、抑制血管平滑肌增生、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性和抗血小板聚集的作用。

    綜合上述的藥理作用可見,硝苯地平不僅可以治療勞累性心絞痛,也可治療自發(fā)性心絞痛。

    由于硝苯地平能顯著擴(kuò)張外周血管,尤其是小動(dòng)脈,因此能迅速而強(qiáng)烈地降低血壓,而這種降壓作用對(duì)于高血壓患者則比血壓正常者更為明顯。但這種快速而強(qiáng)力的擴(kuò)血管作用,其伴隨的不良反應(yīng)較多,包括頭痛、面紅、心跳(心率增快)、踝部水腫、眩暈、乏力、精神欠佳以及惡心、嘔吐等。

    為了減少不良反應(yīng),克服短效制劑的弊端,目前對(duì)硝苯地平進(jìn)行劑型改造,包括采用緩釋劑和控釋劑等形式,前者如得高寧,后者如拜新同。劑型改良后的硝苯地平受到廣大高血壓病人的歡迎。

    劑型不同療效各異

    北京阜外心血管病醫(yī)院心內(nèi)科教授 鄭德裕

    由于生產(chǎn)廠家與劑型不同,硝苯地平的商品名也有些區(qū)別,常見的如心痛定、圣通平、伲福達(dá)、彌新平、拜新同、艾克地平等。劑型有片劑及膠囊兩種。劑量大小不同,有5毫克(膠囊)、10毫克、20毫克、30毫克、60毫克數(shù)種。

    根據(jù)作用效果和時(shí)間的不同,硝苯地平有短效與長效之分。最早應(yīng)用于臨床上的硝苯地平均為短效制劑,其在治療高血壓時(shí)存在三個(gè)缺點(diǎn):①作用快、降壓明顯,但是維持時(shí)間僅5~6小時(shí),每日需服用3次,血壓波動(dòng)較大,不能控制清晨高血壓;②藥物吸收快,血藥濃度峰值高,表現(xiàn)有頭痛、心慌、面部發(fā)紅等;③體位性低血壓,尤其是老年人或多病體衰者,表現(xiàn)為立位2分鐘后,收縮壓較臥位收縮壓降低20或30毫米汞柱,并伴有頭暈。

    高血壓病患者出現(xiàn)清晨高血壓,常表現(xiàn)為清晨(6:00~10:00)血壓最高,服用短效硝苯地平10毫克,1日3次,患者往往反映血壓波動(dòng)大,清晨血壓高,血壓控制不滿意而去醫(yī)院治療。

    近些年來,國內(nèi)外藥廠先后推出長效硝苯地平,其藥物吸收快,血液藥物濃度峰值較低,作用時(shí)間長,副作用較小,基本上克服了短效硝苯地平的缺點(diǎn)。

    長效硝苯地平,包括緩釋與控釋2種劑型。目前國內(nèi)藥廠生產(chǎn)的長效硝苯地平,多數(shù)屬于緩釋片,其作用特點(diǎn)是藥物在體內(nèi)緩慢釋放,開始時(shí)釋放速度較快,降壓效果較好;隨著時(shí)間推移,釋放速度逐漸減慢,降壓效果也逐漸減弱。硝苯地平控釋片則不同,其作用特點(diǎn)是,在24小時(shí)內(nèi)藥物釋放以等速定時(shí)定量釋放,血藥濃度維持較穩(wěn)定,血壓控制較平穩(wěn),目前僅有拜新同屬控釋片。

    在臨床上,高血壓病患者只有在醫(yī)生的指導(dǎo)下,合理選用不同劑型的硝苯地平,才能有效地控制高血壓。選用時(shí)要注意以下3點(diǎn):

    1.防止清晨血壓升高,預(yù)防心、腦并發(fā)癥,應(yīng)選用長效硝苯地平(包括緩釋或控釋片)。緩釋片每日服用2次,最好間隔12小時(shí)服用1次。拜新同一般每日服用1次,必要時(shí)也可以每日服用2次。根據(jù)病情和反應(yīng)不同,患者可在醫(yī)師的指導(dǎo)下調(diào)整服藥時(shí)間,以便更好地控制血壓。

    2.用藥劑量應(yīng)逐漸加大。先從小劑量開始,根據(jù)血壓反應(yīng),逐漸增大劑量,最終達(dá)到有效地控制血壓。

    3.注意硝苯地平舌下含服可能出現(xiàn)的問題。自1995年以來,在國內(nèi)外均發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者,口含硝苯地平10~20毫克后血壓突然下降,收縮壓降至100毫米汞柱以下,導(dǎo)致嚴(yán)重心、腦并發(fā)癥。因此在選擇口含硝苯地平時(shí),特別是年老多病患者或首次口含硝苯地平時(shí),應(yīng)從5毫克開始,在醫(yī)生指導(dǎo)下密切觀察血壓改變,防止血壓下降過低。

    硝苯地平有哪些副作用

    上海市華樂醫(yī)院心內(nèi)科教授鄭安琳

    由于硝苯地平屬于短效鈣拮抗劑,因此口服或舌下含服后很快在血漿中達(dá)到它的峰值,使全身小動(dòng)脈迅速擴(kuò)張引起血壓下降。

    正因?yàn)橄醣降仄接锌焖贁U(kuò)張血管的作用,因此部分患者會(huì)出現(xiàn)頭痛、臉紅等副反應(yīng)。當(dāng)然這種副反應(yīng)個(gè)體差異很大,大部分人感覺輕微,可以忍受,但也有少數(shù)人因頭痛劇烈或臉部潮紅不能忍受而不得不改用其他類型的降壓藥。

    由于硝苯地平迅速擴(kuò)張小血管會(huì)導(dǎo)致循環(huán)中的血容量減少,反射性引起交感神經(jīng)興奮。因此少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)心動(dòng)過速、心悸等癥狀。此外,也有部分患者,在服用硝苯地平后發(fā)現(xiàn)踝部有不同程度的浮腫,皮膚瘙癢。個(gè)別患者會(huì)有惡心、胃部不適等癥狀。

    當(dāng)然出現(xiàn)副反應(yīng)的畢竟是少數(shù),因?yàn)楦狈磻?yīng)而不能耐受的就更少了。

    前幾年,國外關(guān)于長期服用硝苯地平可以增加冠心病患者死亡率的報(bào)道發(fā)表后,曾引起國際醫(yī)學(xué)界的廣泛關(guān)注和爭(zhēng)論。硝苯地平在我國已廣泛應(yīng)用于治療高血壓病,但罕有報(bào)道引起心血管的意外事件。

    盡管如此,目前大部分心血管專家還是建議:患有冠心病、心絞痛或心肌梗塞的高血壓患者,如要用鈣拮抗劑盡可能選擇長效制劑,如絡(luò)活喜、拜新同、波依定等。許多臨床實(shí)驗(yàn)都證實(shí)了長效鈣結(jié)抗劑對(duì)心血管疾病患者具有安全性和有效性,尤其對(duì)老年人的單純收縮期高血壓患者(收縮壓> 140毫米汞柱,舒張壓< 90毫米汞柱)更為有效。其實(shí),在臨床上,當(dāng)許多患者(也包括老年患者)血壓波動(dòng)、顯著升高時(shí),舌下含服硝苯地平后15~30分鐘內(nèi)血壓會(huì)明顯下降,也并未有副作用出現(xiàn)。

    一般來說,經(jīng)過一段時(shí)間后多數(shù)患者都會(huì)產(chǎn)生耐受性,這些副反應(yīng)癥狀也隨之緩解和消失。

    對(duì)于產(chǎn)生輕度踝部水腫的患者,可以通過減少食鹽、味精等富含鈉鹽的攝入量來減輕水腫的程度。必要時(shí),間歇性加用少量利尿劑如雙氫氯噻嗪,其還有協(xié)同降壓作用。對(duì)服用硝苯地平后心率顯著加快,血壓控制不理想的患者,建議加用β—受體阻滯劑,如倍他樂克,既能減慢心率、又能協(xié)同降壓的藥物。

    其實(shí)單藥治療高血壓的有效率不到50%,聯(lián)合用藥是治療高血壓病的常用措施。對(duì)不能耐受硝苯地平副作用的極少數(shù)患者,建議改用長效鈣結(jié)抗劑或其他類型降壓藥治療。

    解惑篇

    問:口服或者含化?空腹還是飯后?

    陳國偉教授:舌下含服或口服普通硝苯地平后,吸收率高達(dá)90%以上,生物利用度在65%以上,舌下含服3分鐘,口服20分鐘后起作用。舌下含服20~30分鐘,口服1~2小時(shí)達(dá)血藥濃度高峰,作用持續(xù)6~8小時(shí),故屬于短效降壓藥。含服主要用于心絞痛發(fā)作和短期內(nèi)需迅速降壓的治療;口服可在高血壓急癥時(shí)(如高血壓腦病、高血壓危象等危重情況時(shí)),在沒有迅速靜脈降壓藥情況下使用,也可作為心絞痛防治或高血壓的治療。

    為了減少硝苯地平對(duì)胃腸道的刺激,一般情況下建議飯后服用,但治療賁門失弛緩癥時(shí)應(yīng)飯前服藥。

    問:長期服用硝苯地平會(huì)致癌的說法有科學(xué)根據(jù)嗎?

    陳國偉教授:1995年Furbers等根據(jù)病例對(duì)照分析的結(jié)果,認(rèn)為鈣拮抗劑會(huì)增加心肌梗死、惡性腫瘤和消化道出血,引起全世界對(duì)使用鈣拮抗劑的疑慮。但最近由美國公布的抗高血壓和調(diào)脂治療預(yù)防心肌梗死試驗(yàn)(ALLHAT)證實(shí),鈣離子拮抗劑不會(huì)增加癌腫和消化道出血,長效鈣拮抗劑不僅不會(huì)增加心肌梗死,且能降低心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。

    因此,使用鈣拮抗劑是安全的,硝苯地平會(huì)致癌是沒有科學(xué)根據(jù)的。

    問:心衰病人能不能用硝苯地平?

    鄭安琳教授:對(duì)于患有心衰的高血壓病人,不應(yīng)再用硝苯地平治療。

    由于硝苯地平快速擴(kuò)張小動(dòng)脈,使循環(huán)血容量減少,同時(shí)又引起反射性交感神經(jīng)興奮,釋放更多的兒茶酚胺類物質(zhì),使心跳加快,心肌耗氧量增加,心排血量減少。這都不利于心衰的控制,甚至?xí)剐乃グY狀加重或惡化。

    因此,對(duì)同時(shí)患有心衰的高血壓患者建議,在醫(yī)生指導(dǎo)下改用其他類型降壓藥或聯(lián)合用藥如利尿劑、β—受體阻滯劑、血管緊張素酶轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)、血管緊張素受體抑制劑(ARB)或固定配方的復(fù)合型降壓藥。

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