陶 陽
(南京醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院南京210029)
游離皮瓣移植術(shù)是修復(fù)口腔頜面缺損的一種常用方法。皮瓣移植后能否成活,主要依賴于皮瓣是否具有良好的血運循環(huán)。因而,游離皮瓣移植術(shù)后,嚴密觀察其血運狀態(tài)是保證手術(shù)成功的重要一環(huán)。我院在近五年來采用游離皮瓣修復(fù)口腔頜面缺損50例,術(shù)后通過嚴密觀察,早期發(fā)現(xiàn)血循危象并報告醫(yī)生及時處理,成功搶救5例病員?,F(xiàn)總結(jié)報告如下。
1臨床資料
本組共50例,其中男性24例,女性26例,年齡最小12歲,最大70歲。修復(fù)部位:舌再造22例,占44%;頰部修復(fù)20例,占40%,舌及口底聯(lián)合修復(fù)6例,占12%,下唇再造1例,占2%,左眉修復(fù)1例,占2%。皮瓣類型:前臂皮瓣42例,占84%,股前外側(cè)皮瓣8例,占16%。其中,手術(shù)成功47例,失敗3例??偝苫盥蕿?4%。
2術(shù)后護理與觀察
2.1皮瓣的顏色及形態(tài)變化術(shù)后72小時內(nèi)是游離皮瓣最易發(fā)生血管危象的時期,由于口腔特殊的環(huán)境,常用的檢測手段如測皮溫、毛細血管充盈反應(yīng)、血管搏動等難以在口腔內(nèi)進行,因而嚴密觀察皮瓣的顏色及形態(tài)變化,成為反映皮瓣血運狀態(tài)良好與否的一個可靠指標(biāo)。
2.1.1觀察皮瓣顏色正常情況下,術(shù)后皮瓣色澤紅潤,且無明顯出血、滲血現(xiàn)象,輕輕壓迫后,色變白,撤去壓力后顏色即恢復(fù)紅潤;如皮瓣顏色蒼白并逐漸加重成蠟黃色,表明動脈供血不足或血管阻塞;如皮瓣顏色紅紫或有皮下瘀斑或水泡等,表明靜脈回流障礙。用冷光源探頭觸及皮瓣探照,可見皮瓣呈紅色透明狀且無陰影;如皮瓣呈淡紅色或有陰影,即說明皮瓣血運不暢,可能有動脈血供不足或靜脈回流障礙。動態(tài)觀察,發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。ケ咀50例患者中,用上述方法于術(shù)后第二天發(fā)現(xiàn)皮瓣呈暗紫色2例,蒼白1例,后經(jīng)手術(shù)探查,證實為靜脈血栓形成和動脈痙攣所致。由于在出現(xiàn)血管危象后12小時處理,五天后皮瓣逐漸感染壞死。
2.1.2觀察皮瓣形態(tài)正常情況下,術(shù)后皮瓣柔軟或稍有水腫。若皮瓣明顯腫脹,皮紋增多,體積縮小,則多提示動脈供血不足。本組中有2例,因皮瓣皺縮明顯,皮紋增多,提示有動脈供血不足現(xiàn)象,及時行手術(shù)探查,證實為動脈栓塞形成,處理后皮瓣成活。
2.2負壓引流的觀察主要觀察引流量和引流液的顏色變化。正常情況下,術(shù)后三天引流液顏色依次呈鮮紅色、暗紅色和淡紅色變化,引流量不應(yīng)超過300ml且逐日遞減〔1〕。如引流液的量和顏色有異常,多說明皮下有活動性出血(量過多,呈鮮紅色)或皮下有瘀血(量少,呈暗紅色)應(yīng)及時報告醫(yī)生處理。ケ咀椴±中有1例,因引流量過少(第一天只有60ml)而行手術(shù)探查,證實為皮下血腫形成,處理后皮瓣成活。
2.3口腔及皮瓣局部護理口腔頜面缺損修復(fù)后,皮瓣多位于口腔內(nèi),由于口腔內(nèi)特殊環(huán)境,除全身常規(guī)應(yīng)用抗生素抗感染治療外,皮瓣局部護理也不能忽視。每日2次用雙氧水及生理鹽水棉球擦洗口腔,以保持口腔清潔,濕潤。
2.4病室的保護性隔離術(shù)后患者全身抵抗力降低,容易引起其它并發(fā)癥,皮瓣在初期對外界環(huán)境剌激非常敏感,容易引起血管的痙攣或栓塞〔3〕。因此術(shù)后三天實行保護性隔離顯得尤為重要。要保持病室內(nèi)一定的溫度(22℃~25℃)和濕度(60%~70%)〔2〕。經(jīng)常開窗通風(fēng),以有利于空氣流動,由于吸煙影響皮瓣存活,應(yīng)在術(shù)前一周禁煙,并嚴格杜絕在室內(nèi)吸煙,術(shù)后適當(dāng)制動,以避免血管蒂部受壓或過分牽拉。
2.5飲食護理及心理疏導(dǎo)合理安排飲食結(jié)構(gòu),咸甜相隔為宜。術(shù)后常規(guī)鼻飼7天~10天,以易消化富于營養(yǎng)的流質(zhì)為主〔2〕,再配以富含維生素的果汁、菜湯等。ナ鹺蠡頰咄往發(fā)生語言功能障礙,性情煩燥,甚至不愿進食,護理人員應(yīng)善于了解病人心態(tài)及時疏導(dǎo),以取得積極配合。
3體會
3.1術(shù)后主要觀察項目及意義吻合血管的游離皮瓣移植術(shù),是口腔頜面部缺損修復(fù)的重要方法之一,對于復(fù)合組織缺損,整復(fù)患者的外形和功能,顯微外科修復(fù)可一次完成,縮短療程及病人的住院時間。但顯微修復(fù)手術(shù)要求較高,適應(yīng)證的選擇、精良的血管吻合技術(shù)是移植皮瓣成活的關(guān)鍵。ナ鹺72小時嚴密觀察,對保證手術(shù)成功至關(guān)重要。特別是術(shù)后,對皮瓣顏色及形態(tài)的演變進行動態(tài)觀察,每半小時一次并詳細記錄,以便及早發(fā)現(xiàn)組織瓣的血循環(huán)障礙。若發(fā)現(xiàn)血循環(huán)障礙且2小時內(nèi)呈進行性加重,應(yīng)立即手術(shù)探查,在血管危象發(fā)生后4小時~6小時內(nèi)手術(shù),其挽回的希望最大;本組及時搶救2例并取得成功。另外要保持負壓引流通暢,引流不暢可能引起血腫形成,導(dǎo)致靜脈回流障礙,在血腫形成后12小時內(nèi)清除,還能挽救;本組及時搶救1例,取得成功。每4小時檢察病人的生命體征,能夠反映病人的血容量、缺氧癥狀及感染等方面情況〔3〕對術(shù)后用藥及護理具有指導(dǎo)意義。
3.2病人的積極配合,是手術(shù)成功的重要條件頜面部是人體最醒目的部位,病人心理壓力大,常常擔(dān)心能否根治,憂慮術(shù)后容貌的變化及功能障礙帶來的異常痛苦和不便。根據(jù)這些心理特點,我們采取相應(yīng)的心理護理措施,術(shù)前讓病人對術(shù)后的情況有心理準(zhǔn)備,以減輕術(shù)后的煩燥和恐懼心理;術(shù)后必要時適當(dāng)使用止痛藥解除疼痛,避免因情緒不穩(wěn)或疼痛造成的吻合血管痙攣。鼓勵進食,說明堅持進食對疾病康復(fù)的重要性及鼻飼是為保持口腔清潔,減少吞咽活動,對術(shù)區(qū)制動有利〔3〕。告誡病人香煙煙霧直接或間接作用于體內(nèi)各個系統(tǒng),使血小板凝集增加,易形成微血栓,嚴重影響皮瓣存活,必須至少在術(shù)前一周和術(shù)后嚴禁吸咽。プ苤,要在治療疾病的同時,加強對病人的護理宣教工作。幫助病人正確認識疾病,消除因?qū)膊∪狈φJ識而產(chǎn)生的不良情緒,調(diào)動病人的積極性,主動配合治療和護理,以提高手術(shù)成功率。
[參考文獻]
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3孫弘主編.頜面顯微外科學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社.1993:134
收稿日期2000-06-10
編輯/張惠娟