針灸臨床研究的思路

杜元灝等

(天津中醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院,300193)主題詞 針刺療法 臨床醫(yī)學(xué) 針灸原理 研究設(shè)計(jì)針灸醫(yī)學(xué)是我們祖先為人類留下的寶貴遺產(chǎn),已成為傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的重要組成部分,并越來(lái)越受到世界人民的歡迎,我們作為針灸學(xué)的發(fā)祥地,肩負(fù)著挖掘、整理、提高的歷史使命。因此,科學(xué)而冷靜的思考針灸學(xué)本身的自然特點(diǎn),制定出切實(shí)可行的研究規(guī)范和方案,將對(duì)于本學(xué)科的發(fā)展起到重要的作用。我們欣喜地看到世界衛(wèi)生組織正式發(fā)布的《針灸臨床研究規(guī)范》,這對(duì)于規(guī)范和提高我國(guó)針灸臨床研究工作的水平,具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。今就針灸臨床研究的有關(guān)問(wèn)題做一探討。

1 重視針灸醫(yī)學(xué)的理論特點(diǎn)針灸醫(yī)學(xué)的理論依據(jù)是經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō),從現(xiàn)存的文獻(xiàn)看,經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)的產(chǎn)生要早于中醫(yī)的基礎(chǔ)理論,因?yàn)轳R王堆出土的西漢帛書已有11條經(jīng)脈的循行路線,而中醫(yī)基礎(chǔ)理論的形成是《內(nèi)經(jīng)》,這就是說(shuō)經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)是指導(dǎo)針灸臨床的基本理論。在《靈樞·經(jīng)脈》篇中,古人把臨床上常見(jiàn)的病癥歸納入了十二經(jīng),這可以說(shuō)是古人對(duì)人體各系統(tǒng)的病理生理關(guān)系的最早認(rèn)識(shí)。由于至今尚未揭示經(jīng)絡(luò)的實(shí)質(zhì),古人如何認(rèn)識(shí)經(jīng)絡(luò),是穴位功效的歸納而連結(jié)成的線路,還是確實(shí)從經(jīng)絡(luò)敏感人身上所得到的,不得而知,所以從最原始的經(jīng)典病候去開(kāi)展研究,是針灸臨床研究的重要課題。至于從中醫(yī)基本理論去選經(jīng)配穴雖然是當(dāng)代的主流方法,但從針灸醫(yī)學(xué)的理論特點(diǎn)來(lái)看,卻有一定的缺陷。

2 把握針灸療法的作用特點(diǎn)2.1 作用特點(diǎn)與局限針刺作為一種刺激,通過(guò)經(jīng)絡(luò)而發(fā)揮其治療作用,其本質(zhì)是以人的機(jī)體固有的自我調(diào)整機(jī)能、自我康復(fù)能力為基礎(chǔ)。如果我們抽象地把機(jī)體自我調(diào)整系統(tǒng)看作一個(gè)載體,那么針刺就是有效地激發(fā)這個(gè)載體并通過(guò)它對(duì)病理狀態(tài)進(jìn)行間接性干預(yù)。不言而喻,該載體本身所固有的能力就是針刺療法的效應(yīng)限值。也就是說(shuō)針刺療法的作用是有限值的,我們必須以科學(xué)的態(tài)度來(lái)對(duì)待這一問(wèn)題,絕不能任意夸大針刺的作用,否則只能制約本學(xué)科的發(fā)展。其實(shí)作為任何一種療法都有其優(yōu)點(diǎn)和局限性。針刺療法的適應(yīng)病種是廣泛的,但這并不意味著適應(yīng)的病種都能夠完全獨(dú)立地靠針刺就實(shí)現(xiàn)這些疾病的治愈轉(zhuǎn)歸。部分疾病可完全獨(dú)立地用針刺解決,而部分疾病則必須配合藥物或其它療法,這完全取決于人體自身具有和潛在的調(diào)整功能。因此,治療效應(yīng)限值是針刺療法的局限性。然而,由于針刺作用可通過(guò)經(jīng)絡(luò)或神經(jīng)的反射直達(dá)病灶,它有不依賴血液循環(huán)的一面,這又使它在作用途徑上優(yōu)越于藥物。如缺血性疾病,由于血液循環(huán)的障礙,限制了藥物及時(shí)足量地到達(dá)缺血灶,部分藥物無(wú)法通過(guò)血腦屏障等,從而大大地削弱了藥物的療效。而針刺作用可直接到達(dá)缺血灶區(qū),不受血腦屏障的阻擋。當(dāng)然針刺無(wú)或極少產(chǎn)生毒副作用是眾所周知的特點(diǎn)。

2.2 作用途徑由于針刺療法效應(yīng)的載體———經(jīng)絡(luò)的實(shí)質(zhì)至今沒(méi)有揭示,因此,給針灸作用機(jī)理的研究帶來(lái)許多困難。從目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的理論來(lái)看,這個(gè)載體只能是具有對(duì)針刺機(jī)械刺激反應(yīng)并有傳導(dǎo)作用的物質(zhì)結(jié)構(gòu),故神經(jīng)系統(tǒng)是較合理的解釋。因?yàn)獒槾套鳛橐环N機(jī)械刺激,其本身不是物質(zhì)性(如藥物)的直接治療干預(yù)作用,它的作用模式可以概括為:針刺刺激后,神經(jīng)—血管或神經(jīng)—內(nèi)分泌、神經(jīng)—免疫網(wǎng)絡(luò)、神經(jīng)—臟器活動(dòng)等產(chǎn)生一系列反應(yīng),從而達(dá)到治療效應(yīng)。針刺作用機(jī)理的研究也應(yīng)依這條思路而展開(kāi),目前的趨勢(shì)是對(duì)針刺作用的機(jī)理研究不夠,即缺乏作用途徑的探討,大多數(shù)的機(jī)理研究實(shí)際上揭示的是針刺的作用結(jié)果。如針刺對(duì)血液循環(huán)的影響,這僅僅是一種結(jié)果,而針刺的這種結(jié)果是通過(guò)神經(jīng)—血管反射而改變微血管的自律舒縮運(yùn)動(dòng),還是神經(jīng)—體液、內(nèi)分泌反應(yīng)而改變血液流變性,還是二者皆有的效應(yīng),探討這些問(wèn)題才算是真正地針刺機(jī)理研究。針刺機(jī)理研究應(yīng)當(dāng)重視粗線條,即應(yīng)以大體的神經(jīng)、血管、內(nèi)分泌、器官等反應(yīng)為始動(dòng)環(huán)節(jié),再逐步深入。那種把針刺機(jī)理研究只放在微觀上而忽視宏觀的作法,是舍本求末,不符合針刺療法的作用規(guī)律。3 針灸臨床研究的選題和實(shí)施3.1 選題、病種及設(shè)計(jì)臨床研究涉及到許多實(shí)際問(wèn)題,因此,選題必須從實(shí)際出發(fā),注重實(shí)用性和可實(shí)施性。根據(jù)針灸療法的作用特點(diǎn),筆者認(rèn)為,針灸臨床研究的選題病種應(yīng)分為兩大類:即完全針灸作用研究和不完全針灸作用(或稱為針灸因素作用)研究。前者以針灸治療完全能獨(dú)立應(yīng)用而不需要配合其他療法的疾病為研究對(duì)象,如面神經(jīng)麻痹、急性腰扭傷、腰肌勞損、手術(shù)后局部神經(jīng)功能減退、血管性頭痛等等;后者則以針刺治療必須配合其它療法的疾病為研究對(duì)象(包括對(duì)某些常見(jiàn)病或危重病的某一階段所出現(xiàn)的針灸能緩解或消除的癥狀),如繼發(fā)性坐骨神經(jīng)痛、心梗出現(xiàn)的某些心律失常、化放療后免疫功能低下,等。

在研究設(shè)計(jì)上,前者需要藥物對(duì)照組或其它療法的對(duì)照組;后者則設(shè)計(jì)成針?biāo)幗M(或針+其它療法組)和藥物組(或其它療法組),只是需要比前者更多的樣本數(shù),才能較科學(xué)地揭示出針刺因素的影響作用?，F(xiàn)在,臨床研究的報(bào)道對(duì)后一種情況多給予回避,而掩蓋了配合藥物或其它療法,或缺乏設(shè)立對(duì)照組,這些做法都是極不科學(xué)的。當(dāng)然在臨床研究中,療效和篩選穴位處方是首要問(wèn)題,其次才能談到機(jī)理問(wèn)題。3.2 刺激量問(wèn)題針刺作為一種機(jī)械刺激,就必然存在著量效關(guān)系,由于手操作一個(gè)纖細(xì)的針,補(bǔ)瀉手法的操作很難客觀地把握,況且古今醫(yī)家各有各的做法,很難納入科學(xué)規(guī)范的研究范疇,所以這是長(zhǎng)期以來(lái)針灸界沒(méi)有解決好的大問(wèn)題。既然,針刺是靠刺激穴位激發(fā)經(jīng)氣而取效,那么,各種形式的手法操作最終還是一個(gè)刺激量的問(wèn)題。古人在針刺刺激量上以患者和醫(yī)者的感覺(jué)———得氣這個(gè)較為粗糙的標(biāo)志來(lái)判定達(dá)到治療的刺激量。因此,我們應(yīng)該解決針刺治療疾病的最佳刺激量問(wèn)題。就目前看來(lái),控制和探討刺激量的較科學(xué)的方法只能是靠現(xiàn)代的電針儀的電刺激參數(shù)。當(dāng)然,手捻的機(jī)械刺激和電刺激對(duì)針灸作用的載體系統(tǒng)的作用效應(yīng)是否是一回事并不清楚,但針對(duì)不同病種篩選電針刺激的最佳參數(shù)(頻率、波型波幅、刺激強(qiáng)度、刺激持續(xù)最佳時(shí)間、刺激效應(yīng)持續(xù)時(shí)間、針刺耐受時(shí)間等)畢竟是科學(xué)規(guī)范的研究工作,并且也將能夠解決關(guān)于針刺刺激量的許多模糊問(wèn)題。

3.3 實(shí)施問(wèn)題臨床研究的基本要求是,在觀察病例中病房住院病例必須占2/3或以上,門診病例不能超過(guò)1/3,這給針灸臨床研究帶來(lái)很大的困難。針灸療法的適應(yīng)病譜絕大部分是門診就診病種,臨床研究實(shí)施就無(wú)法保證。為了解決這一基本問(wèn)題,筆者認(rèn)為可采取以下措施:(1)建立專門適用于完全針刺作用科研的簡(jiǎn)易廉價(jià)病房,使患者能支付起住院費(fèi)用,當(dāng)然這需要各級(jí)政府的支持,使這種做法合法化。

(2)針灸醫(yī)師需要與內(nèi)外婦兒五官等科聯(lián)手,針對(duì)各科的住院病種,進(jìn)行不完全針刺作用的課題研究。

(3)對(duì)貢獻(xiàn)于針刺研究的患者,實(shí)行補(bǔ)貼。總之,醫(yī)學(xué)發(fā)展到今天,針灸作為一種療法體系,有自身的優(yōu)勢(shì)和缺點(diǎn)。部分疾病可以完全靠針灸就能解決,但有眾多疾病單靠針灸是無(wú)法治愈的,針刺在后者中只能處于輔助作用。輔助作用并非無(wú)意義,而是科學(xué)地發(fā)揮針灸所長(zhǎng)。譬如說(shuō)腹部外科手術(shù)后腸麻痹、尿潴留,針刺的作用就非常好;甲狀腺手術(shù)、乳腺手術(shù)及部分肺部手術(shù)配合針刺麻醉,大大地降低了麻藥用量,這對(duì)于患者的康復(fù)具有極其重要的意義。

針刺在部分疾病的一定階段或病理環(huán)節(jié)上的良性效應(yīng),同樣是我們研究的重要課題。只要能最大程度地發(fā)揮針刺的治療優(yōu)勢(shì),不管針刺能否獨(dú)立而完全地治愈某一個(gè)疾病并不重要,重要的倒是如何科學(xué)而實(shí)際的去探討真正屬于針灸能發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)的病譜或病理環(huán)節(jié)。那種苛求談針灸治病就要解決所有疾病或完全獨(dú)立的治愈疾病,是極不科學(xué)的態(tài)度。

因此,我們?cè)谘芯酷樉闹委熌骋患膊r(shí)務(wù)必講清,是針對(duì)某一疾病的全過(guò)程(或全部類型)還是某一階段某一類型,是完全針刺還是不完全針刺,這才能真正地使針灸學(xué)科朝著科學(xué)而規(guī)范的方向發(fā)展。

(收稿日期:1999-04-29,劉煒宏發(fā)稿)