推拿手法生物力學(xué)研究進(jìn)展

周信文　陳國(guó)民　魏建子等

上海市零陵路５３０號(hào)上海中醫(yī)藥大學(xué)（２０００３２）

上海復(fù)旦大學(xué)（２００４３３）

關(guān)鍵詞推拿手法研究生物力學(xué)機(jī)理綜述

中醫(yī)推拿特有的擺動(dòng)類手法中，由我國(guó)著名推拿醫(yī)師丁季峰先生創(chuàng)造的滾法，以其科學(xué)的操作方法、廣泛的適應(yīng)性以及良好的臨床療效而為大多數(shù)推拿醫(yī)師所采用。但對(duì)其生物力學(xué)研究方面的起步卻比較晚。１９９３年，上海中醫(yī)學(xué)院推拿系和復(fù)旦大學(xué)力學(xué)系合作，成功研制出FZ并裥屯頗檬址ú飭Ψ治鲆?。栽熕坏A(chǔ)上，周信文等對(duì)滾法進(jìn)行了一系列研究。滾法的合力作用點(diǎn)軌跡有四種："心"型、"葫蘆"型、"８"字型和"棒槌"型。通過(guò)反復(fù)的實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，不同形狀的合力軌跡代表著不同的意義，其中，"心"型和"葫蘆"手法基本符合滾法的動(dòng)作要領(lǐng)，可認(rèn)為是正確的手法軌跡。理解了不同滾法操作方式產(chǎn)生的合力軌跡形式的不同，以及何種軌跡代表正確的手法操作，就能夠在訓(xùn)練中有的放矢地加以正確的糾正，使手法訓(xùn)練朝科學(xué)化方向發(fā)展。謝志勇等對(duì)滾法各方向的分力進(jìn)行頻率分析之后發(fā)現(xiàn)，所有分力的主要成分集中在２～１５Hz上，說(shuō)明在滾法施力過(guò)程中以低頻作用力為主要成分，體現(xiàn)滾法"柔"的特點(diǎn)，使被推拿者不會(huì)感到過(guò)度沖擊。在教師和著名醫(yī)師的水平力模的頻譜圖形中還存在少量的２０Hz～３０Hz的高頻成分。說(shuō)明在正確的推拿施力過(guò)程中應(yīng)有少量水平向高頻力成分，即輕微的橫向沖擊，以配合完成療效。在垂直力微分頻譜圖形中的低頻成分代表力的慢變化，而高頻成分代表力的快變化。教師和著名醫(yī)師的垂直力微分頻譜圖形中除了低頻成分外還普遍存在高頻成分，而學(xué)生基本不存在，說(shuō)明正確滾法垂直力應(yīng)同時(shí)具有快變化和慢變化成分。許士雄等對(duì)教師和學(xué)生、醫(yī)生和學(xué)生的滾法各方向作用力的時(shí)域進(jìn)行了分析，結(jié)果顯示，垂直作用力的峰值離散度、峰值時(shí)間及總體均勻性，教師和學(xué)生對(duì)比、醫(yī)生和學(xué)生對(duì)比均存在顯著差異；水平作用力的情況也大致相同。這些研究顯示，滾法要求的均勻性和滲透性在推拿動(dòng)力學(xué)上主要體現(xiàn)在節(jié)率性和作用力在強(qiáng)度和時(shí)空上的均勻性。以后，陳守吉等還創(chuàng)建了滾法的生物力學(xué)模型。

１９９８年，周信文等采用彩色多普勒超聲儀和推拿手法動(dòng)態(tài)信息測(cè)錄系統(tǒng)，觀察了丁氏滾法不同頻率、力度和推拿時(shí)間對(duì)局部血流動(dòng)力學(xué)的影響。結(jié)果顯示：頻率為１２０次／分的滾法對(duì)遅窩局部血流量的影響大于頻率為６０次／分（P＜０保埃埃擔(dān)、１８０次／分的滾法（P＜０保埃擔(dān)，力度為７千克的滾法對(duì)遅窩局部血流量的影響大于力度為３千克（P＜０保埃埃擔(dān)、１０千克的滾法（P＜０保埃保，推拿時(shí)間為５分鐘時(shí)對(duì)遅窩血流量的影響大于推拿時(shí)間為２保搗種櫻≒＜０保埃埃擔(dān)，而與推拿時(shí)間為１０分鐘沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。作者通過(guò)實(shí)驗(yàn)推論：滾法推拿最佳頻率為１２０次左右；最佳力度為７千克左右；而最佳推拿時(shí)間為５分鐘左右，推拿時(shí)間加長(zhǎng)并不能增加治療效果，浪費(fèi)了推拿醫(yī)師的體力。實(shí)驗(yàn)觀察中還發(fā)現(xiàn)，滾法推拿還可以使對(duì)側(cè)遅窩血流量有所增加，證實(shí)了推拿可以使機(jī)體整體血液循環(huán)得到改善，驗(yàn)證了推拿能"舒筋活絡(luò)、活血化瘀"的理論。

作為一種臨床應(yīng)用相當(dāng)廣泛的推拿手法，振法歷來(lái)受到推拿醫(yī)師的重視。但是由于手法動(dòng)作本身比較微妙，要將振法的動(dòng)作術(shù)式與要領(lǐng)確切、完整、科學(xué)地表達(dá)殊非易事，甚至一些論著或者教材中對(duì)振法的認(rèn)識(shí)也一直存在著相互矛盾之處。王國(guó)才等應(yīng)用推拿手法測(cè)定儀測(cè)定了眾多推拿醫(yī)師的振法動(dòng)態(tài)力波形曲線。根據(jù)動(dòng)態(tài)力波形曲線的不同，振法可分為平直型和起伏型兩種。而振法動(dòng)作中上肢肌肉的肌電圖變化表明：振法運(yùn)動(dòng)中主要參與肌肉是前臂屈腕肌群和伸腕肌群以及三角肌的部分肌群，其中又以屈腕肌群占支配地位，而肱三頭肌、肱二頭肌在動(dòng)作中基本上是放松的；振法動(dòng)作是在屈腕肌群和伸腕肌群的交替興奮和抑制中完成的。這種手法施術(shù)者只需在動(dòng)作的發(fā)起階段用大腦來(lái)控制這種交替過(guò)程，發(fā)起振法動(dòng)作。而動(dòng)作一旦開(kāi)始，則動(dòng)作的速度、力量、幅度、方向的結(jié)束等精細(xì)調(diào)節(jié)的過(guò)程會(huì)通過(guò)建立在椎體外系統(tǒng)中的神經(jīng)→肌肉傳導(dǎo)通路自動(dòng)地完成。這說(shuō)明，能夠產(chǎn)生正確"運(yùn)動(dòng)性定型"的、建立在規(guī)范動(dòng)作結(jié)構(gòu)上的技能訓(xùn)練，對(duì)振法動(dòng)作的完成相當(dāng)重要。比較正確的振法動(dòng)作和應(yīng)用強(qiáng)制性力"硬屏"出來(lái)的振法的肌電圖可以看到，正確的振法動(dòng)作由于肌肉有節(jié)律的收縮而能得到適當(dāng)?shù)男菹ⅰ⒊渥愕难┖蜖I(yíng)養(yǎng)，不容易產(chǎn)生疲勞；而錯(cuò)誤的手法則不僅費(fèi)能、耗力，而且整個(gè)前臂肌肉神經(jīng)不能及時(shí)獲得所需要的血運(yùn)與營(yíng)養(yǎng)，不能及時(shí)得到休息，因而肌肉容易產(chǎn)生疲勞，動(dòng)作不易持久。

扳法臨床應(yīng)用得當(dāng)，可以起到理筋整復(fù)、糾正錯(cuò)位的作用，對(duì)骨關(guān)節(jié)錯(cuò)位的療效滿意。但是由于手法用力較猛，不易掌握，臨床應(yīng)用時(shí)產(chǎn)生醫(yī)療事故的報(bào)道時(shí)有所見(jiàn)。應(yīng)用生物力學(xué)理論與方法對(duì)扳法進(jìn)行研究，提出一套行之有效的訓(xùn)練方法和臨床應(yīng)用安全范圍，對(duì)扳法的臨床使用是相當(dāng)重要的。侯筱魁等對(duì)屈曲和后伸推拿時(shí)腰椎小關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)學(xué)變化進(jìn)行了研究，結(jié)果顯示：后伸手法時(shí)，后部小關(guān)節(jié)不僅在前后和上下方向上發(fā)生移動(dòng)，還存在著側(cè)向的少量位移；施行俯臥位后伸手法時(shí)可以造成關(guān)節(jié)突的重疊，無(wú)論上下方向上神經(jīng)根管的容積均有所縮小，如果手法過(guò)猛、過(guò)重，會(huì)導(dǎo)致小關(guān)節(jié)等組織的損傷，而反復(fù)輕度后伸手法能松解小關(guān)節(jié)突之間的粘連，可以改善局部循環(huán)，對(duì)緩解癥狀有利；正確的推拿手法，即使使腰椎關(guān)節(jié)活動(dòng)超出正常范圍２°左右也還是安全的。

另一方面，斜扳法治療腰椎間盤突出癥取效的原因，近年一直存在"回納"學(xué)說(shuō)和"髓核與神經(jīng)根相對(duì)位置改變"學(xué)說(shuō)的爭(zhēng)論。要為這個(gè)爭(zhēng)論作出孰是孰非的判斷，也只有通過(guò)生物力學(xué)研究途徑進(jìn)行。參與Nachemson的方法，章瑩等在尸體上模擬腰椎旋轉(zhuǎn)復(fù)位法，動(dòng)態(tài)觀察了手法過(guò)程中髓核內(nèi)壓的變化，發(fā)現(xiàn)在手法過(guò)程中，髓核內(nèi)壓是逐漸增大的，手法成功時(shí)達(dá)到最大值，與手法前相比差異顯著（P＜０保埃保。結(jié)果顯示：手法過(guò)程不能使髓核內(nèi)壓呈負(fù)壓改變，也因此不能使突出的髓核回納。從而否認(rèn)了"回納"假說(shuō)。

此后侯氏等以L１～５的完整腰椎為被試標(biāo)本，設(shè)計(jì)了平行光脊柱三維運(yùn)動(dòng)測(cè)量系統(tǒng)，改進(jìn)加載方法以更好模擬脊柱推拿手法，設(shè)置７個(gè)腰椎特定點(diǎn)，將觀察圖像動(dòng)態(tài)變化輸入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，應(yīng)用工程系統(tǒng)力學(xué)中剛體轉(zhuǎn)移計(jì)算理論進(jìn)行計(jì)算，獲得了腰椎及其后部結(jié)構(gòu)在模擬推拿加載時(shí)的三維運(yùn)動(dòng)量。根據(jù)右旋時(shí)完整腰椎的三維運(yùn)動(dòng)結(jié)果，發(fā)現(xiàn)在左側(cè)臥位斜扳時(shí)，右側(cè)關(guān)節(jié)突等構(gòu)成神經(jīng)管壁的結(jié)構(gòu)發(fā)生定向位移，在各個(gè)節(jié)段可以不同，但其主運(yùn)動(dòng)軸位移的結(jié)果可直接擴(kuò)大神經(jīng)根管，或牽拉、緊張小關(guān)節(jié)囊韌帶和黃韌帶而擴(kuò)大神經(jīng)根管。蔣位莊等觀察了腰后關(guān)節(jié)紊亂癥時(shí)模擬坐姿旋轉(zhuǎn)復(fù)位法時(shí)各種狀態(tài)中腰后關(guān)節(jié)的移動(dòng)情況以及腰椎后關(guān)節(jié)內(nèi)壓力變化情況，發(fā)現(xiàn)正常脊柱運(yùn)動(dòng)時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)的壓力分布不均勻，壓力主要分布在關(guān)節(jié)內(nèi)的上端和下端，并以后伸時(shí)關(guān)節(jié)內(nèi)下端的壓力為最高。脊柱后伸時(shí)，在被測(cè)量的三個(gè)關(guān)節(jié)間隙下端的壓力持續(xù)升高，后伸越大，壓力越高，提示過(guò)度后伸會(huì)對(duì)后關(guān)節(jié)造成損害。在椎間關(guān)節(jié)失穩(wěn)狀態(tài)下，脊柱活動(dòng)時(shí)后關(guān)節(jié)所承受的壓力大大增加，以后伸為例，失穩(wěn)的L４～５與正常的L３～４相比，壓力增加約８倍。模擬脊柱旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法時(shí)，關(guān)節(jié)內(nèi)壓力呈先高后低的雙向曲線，提示在手法的后半程關(guān)節(jié)內(nèi)壓力達(dá)到頂點(diǎn)，在脊柱回復(fù)原位后壓力下降到手法前的壓力。模擬施行旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法時(shí)關(guān)節(jié)突間移位以及壓力的測(cè)量結(jié)果顯示，在手法全過(guò)程中，后關(guān)節(jié)的活動(dòng)度相當(dāng)大，當(dāng)后關(guān)節(jié)錯(cuò)縫時(shí)，受累關(guān)節(jié)的活動(dòng)度受到限制。施行手法時(shí)，產(chǎn)生的全方位的關(guān)節(jié)被動(dòng)活動(dòng)使關(guān)節(jié)出現(xiàn)復(fù)位傾向。位移傳感器測(cè)定表明，右側(cè)旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法時(shí)，右側(cè)下關(guān)節(jié)的位移程度比左側(cè)大，說(shuō)明旋轉(zhuǎn)復(fù)位手法對(duì)同側(cè)的后關(guān)節(jié)調(diào)整幅度比較大，馬達(dá)等采用模擬手法對(duì)３具新鮮尸體的脊柱標(biāo)本進(jìn)行了L４～５、L５～S１椎間盤后外緣應(yīng)力變化的測(cè)定和脊柱不同位置變化下腰椎小關(guān)節(jié)相互關(guān)系改變的觀察。結(jié)果發(fā)現(xiàn)前屈側(cè)彎旋轉(zhuǎn)法對(duì)腰椎小關(guān)節(jié)的活動(dòng)幅度最大，直立旋轉(zhuǎn)法次之，向左側(cè)旋轉(zhuǎn)時(shí)小關(guān)節(jié)突作切面的旋轉(zhuǎn)滑動(dòng)，右側(cè)小關(guān)節(jié)間隙增大；向右側(cè)旋轉(zhuǎn)時(shí)反之。做前屈側(cè)彎旋轉(zhuǎn)時(shí)，椎間盤左后外側(cè)壓力增高，同時(shí)右后外側(cè)壓力減低；向左旋轉(zhuǎn)時(shí)反之。而當(dāng)旋轉(zhuǎn)動(dòng)作結(jié)束復(fù)原時(shí)，出現(xiàn)負(fù)壓的一側(cè)均出現(xiàn)一個(gè)微小的正壓。作者認(rèn)為，這種正負(fù)壓力的多次反復(fù)變化，可以使突出的髓核變位或變形，從而使受壓的神經(jīng)根減張。這些結(jié)果證實(shí)了"髓核和神經(jīng)根相對(duì)位置改變"學(xué)說(shuō)的正確性。

應(yīng)用鉀離子透入法測(cè)痛，觀察輕、重不同手法按揉家兔"內(nèi)關(guān)"穴對(duì)家兔痛閾的影響時(shí)發(fā)現(xiàn)，輕重手法均能提高家兔的痛閾，但輕手法的作用可以被納洛酮翻轉(zhuǎn)而重手法不能；輕重手法的效應(yīng)均可以被普魯卡因局封所阻斷。這說(shuō)明：輕重手法鎮(zhèn)痛的機(jī)制不同。

對(duì)推拿手法的生物力學(xué)研究極大地促進(jìn)了推拿手法在臨床上的應(yīng)用，充實(shí)了推拿手法的機(jī)理研究。盡管目前這類研究尚處于起步階段，但是隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，對(duì)推拿手法機(jī)理的研究肯定能夠得到更進(jìn)一步的進(jìn)展。

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