謹(jǐn)防支氣管內(nèi)膜結(jié)核大咯血

葉小群　毛道鵬

從一病例說起

在南方某醫(yī)院的病理解剖室中，呼吸科的醫(yī)生們正在全神貫注地觀察一具男尸。難以置信，幾天前還是個(gè)生龍活虎的小伙子，現(xiàn)在卻躺在冰冷的解剖床上。盡管這些閱歷豐富的醫(yī)生們對(duì)生老病死早已司空見慣，但對(duì)病人如此突然大咯血致死，卻各執(zhí)己見，一時(shí)難以定論。死者20歲，平素健康，因劇烈活動(dòng)后咯少量血痰入院，體檢心、肺、腹部無陽性體征。胸部x線拍片僅見右肺紋理增粗，雙肺門有數(shù)個(gè)散在鈣化點(diǎn)，右胸膜呈條索狀增厚，未發(fā)現(xiàn)可致咯血的肺部病灶。查血沉、痰找結(jié)核菌、結(jié)核菌素試驗(yàn)等均未見異常。入院后一面嚴(yán)密觀察，一面子以抗炎、止血治療，并囑其限制活動(dòng)。入院后第7天，患者于散步時(shí)突然咯血，總量約300毫升，經(jīng)靜脈注射止血藥后，翌日血止，令其絕對(duì)臥床。入院第9天清晨，無任何誘因，患者口、鼻突然急劇噴射出鮮血，持續(xù)近20分鐘，出血量約2500毫升，隨即窒息、休克、心跳驟停，經(jīng)搶救無效死亡。尸解打開胸腔見雙肺彌漫性淤血。進(jìn)一步探尋出血部位發(fā)現(xiàn)，左上肺段支氣管內(nèi)膜有一結(jié)核病灶，呈干酪樣壞死，侵蝕并穿破肺段靜脈。毫無疑問，肺靜脈破裂致大咯血是本例死亡的直接原因。

老病重“彈”話結(jié)核

肺結(jié)核是一個(gè)古老的疾病。據(jù)研究，在人類有史以前即有此病。由于災(zāi)荒、戰(zhàn)爭(zhēng)、工業(yè)革命等原因，地球上曾多次發(fā)生結(jié)核病流行。但直至1882年德國(guó)科學(xué)家科赫才發(fā)現(xiàn)了致病菌——結(jié)核桿菌，并證實(shí)了其傳播途徑。不久又研究出能夠測(cè)知對(duì)結(jié)核菌起變態(tài)反應(yīng)的結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)法。50年代初發(fā)現(xiàn)了抗結(jié)核特效藥異煙肼(雷米封)，60年代發(fā)現(xiàn)了乙胺丁醇、利福平，使結(jié)核防治進(jìn)入了一個(gè)新階段，改變了“一朝之癆，終身之疾”的觀點(diǎn)，人類對(duì)結(jié)核病已不再那樣“談虎色變”了。我國(guó)解放前結(jié)核病流行嚴(yán)重，患者眾多，被“洋人”稱之為“東亞病夫”。解放后，由于人民生活水平提高，勞動(dòng)條件改善，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)日益發(fā)展，許多地區(qū)成立了結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)，使結(jié)核病發(fā)生率有了明顯下降。但是人類和結(jié)核病的斗爭(zhēng)還遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有結(jié)束。據(jù)國(guó)際防癆聯(lián)盟報(bào)道，現(xiàn)在，全世界約有2,000萬活動(dòng)性結(jié)核病人，其中約有50％為排菌者，每年有300萬人死于肺結(jié)核。我國(guó)近年來，由于城鎮(zhèn)居民密集，人口流動(dòng)增加，結(jié)核病發(fā)病率又有上升趨勢(shì)，這種狀況正在引起各級(jí)政府和衛(wèi)生部門的重視。

隱匿的支氣管內(nèi)膜結(jié)核

支氣管內(nèi)膜結(jié)核是肺結(jié)核病的一種，病變發(fā)生于氣管、支氣管粘膜或粘膜下層，多為繼發(fā)性。據(jù)統(tǒng)計(jì)，肺結(jié)核合并支氣管內(nèi)膜結(jié)核者占23.6～57.1％。肺結(jié)核診斷一般不難，典型病例根據(jù)臨床癥狀、胸部x線檢查即可作出診斷，部分病例需做痰結(jié)核菌培養(yǎng)、結(jié)核菌素試驗(yàn)。而支氣管內(nèi)膜結(jié)核多見于青壯年。常無典型癥狀，當(dāng)肺組織尚未波及時(shí)，胸部x線檢查不易發(fā)現(xiàn)。而它與肺結(jié)核并存時(shí)，又常為肺結(jié)核癥狀所掩蓋。因此，支氣管由膜結(jié)核診斷較難。筆者認(rèn)為，有下列情況之一者提示有支氣管內(nèi)膜結(jié)核可能：(1)反復(fù)持久的咯血或血痰而x線胸片未見明顯異常。(2)藥物難以控制的陣發(fā)性劇咳。(3)呼吸困難，有哮鳴，痰不易咳出。(4)肺無明顯病變，而痰結(jié)核菌屢為陽性。(5)肺結(jié)核并有肺不張。疑患此病者需做支氣管纖維鏡檢查，以便盡早確診，及時(shí)治療。本文病例系支氣管內(nèi)膜結(jié)核大咯血致死，雖屬罕見，但足以說明其診斷的困難及預(yù)后的嚴(yán)重性，切不可掉以輕心。

咯血的緊急處理

結(jié)核病是咯血的常見病因，咯血量多少取決于病變的部位和性質(zhì)。少則痰中帶血，多則大口涌出。24小時(shí)咯血量小于100毫升，稱小量咯血；100～200毫升為中等量咯血；200毫升以上為大量咯血。小量咯血，如痰中帶血，無需特殊處理，只需對(duì)原發(fā)病進(jìn)行治療。中等以上咯血?jiǎng)t需緊急處理。具體措施如下：(1)不宜搬動(dòng)或急于轉(zhuǎn)送。讓患者靜臥，頭側(cè)向一方，如已知病變部位，則患側(cè)臥位，以保證健側(cè)呼吸道通暢。(2)對(duì)精神緊張者應(yīng)給予安慰，解除患者焦慮情緒，必要時(shí)服用鎮(zhèn)靜藥如安定、苯巴比妥等，但禁用嗎啡制劑。(3)減少或禁止與病人談話，讓病人在咯血時(shí)做輕輕呼吸，不屏氣，勿將血咽下，應(yīng)將血塊輕輕咳出。劇咳者可酌情用鎮(zhèn)咳藥如必咳平、咳必清、磷酸可待因等。(4)及時(shí)應(yīng)用止血藥，可口服維生素K、安絡(luò)血、云南白藥，肌注止血敏，或靜注6－氨基已酸、止血芳酸、腦垂體后葉素等。民間用大蒜泥敷貼涌泉穴也有止血效果。如出現(xiàn)以下情況則為咯血窒息的前兆：(1)噴射性大咯血突然中止，但病人驟感胸悶，掙扎坐起，繼而氣急、發(fā)紺、煩躁不安，大汗淋漓，或從口鼻噴出少量血液后張口瞠目。(2)咯血時(shí)呼、吸氣都較困難，有明顯痰鳴，咯血不暢或血呈紫色塊，患者皮膚呈青紫色，病側(cè)呼吸音減少或消失。此時(shí)應(yīng)立即撬開病人口腔，用手挖出咽部血塊，并迅速抱起病人雙足，頭低腳高位，使健側(cè)傾斜于上方，身體長(zhǎng)軸與床面成45～60度角。病員上身垂于病沿外，輕拍健側(cè)背部，以利于血塊排出。