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    B超引導(dǎo)下C5橫突阻滯聯(lián)合頸淺叢阻滯用于鎖骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的效果觀察*

    2023-05-11 08:14:08彭丹丹鐘愛(ài)群農(nóng)蘭依區(qū)錦輝
    黑龍江醫(yī)藥 2023年8期
    關(guān)鍵詞:斷端鎖骨定位

    彭丹丹,王 敏,李 貝,梁 凌,鐘愛(ài)群,農(nóng)蘭依,區(qū)錦輝

    佛山市醫(yī)學(xué)院附屬高明醫(yī)院麻醉科,廣東 佛山 528500

    鎖骨骨折是臨床中比較常見(jiàn)的一種創(chuàng)傷性疾病,一般的治療以閉合復(fù)位、外固定、早期功能活動(dòng)為主,但隨著人們生活水平的提高以及患者對(duì)骨折預(yù)后效果要求的提高,現(xiàn)在大多數(shù)鎖骨骨折患者要求采用手術(shù)切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定的方法達(dá)到骨折的解剖復(fù)位[1]。鎖骨及其皮膚區(qū)域神經(jīng)支配非常復(fù)雜,而且由于鎖骨骨折后局部腫脹明顯,尋找穿刺點(diǎn)較為困難,多次反復(fù)穿刺增加了患者的痛苦,也加大了神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。超聲定位技術(shù)能為目標(biāo)區(qū)域提供實(shí)時(shí)解剖學(xué)檢查,控制穿刺針朝著目標(biāo)神經(jīng)方向進(jìn)針,并最大限度減少并發(fā)癥的發(fā)生。本研究旨在探討B(tài)超引導(dǎo)下C5橫突阻滯聯(lián)合頸淺叢阻滯用于鎖骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的效果,為臨床工作提供參考,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),并與患者或家屬簽署知情同意書。選取60例擇期或急診進(jìn)行鎖骨骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的患者作為研究對(duì)象,根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為B超引導(dǎo)組(A 組)和解剖手法定位組(B 組),每組30例。ASA 分級(jí)Ⅰ~Ⅱ級(jí),不限性別,年齡18~70 歲,體重45~80 kg。

    1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

    患者既往無(wú)心血管疾病史,無(wú)頸部畸形、神經(jīng)損傷、先天性神經(jīng)肌肉疾病、穿刺部位感染、局麻藥過(guò)敏及鎮(zhèn)痛藥濫用史,無(wú)凝血功能異常,無(wú)精神類疾病史。

    1.3 方法

    所有患者術(shù)前未使用任何鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物,患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)其生命體征,開(kāi)放靜脈通道,面罩吸氧,靜脈注射咪達(dá)唑侖及地佐辛0.02 mg/kg,鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。

    A 組:患者去枕平臥,頭偏向健側(cè),使用B 超診斷儀terasont 3000,22 G 穿刺針(22 G×55 mm PAJUNK)。確定C5橫突位置,使用低頻探頭4~12 Hz,尋找到C7橫突后,滑動(dòng)探頭,找到C5橫突,使探頭平行緊貼于C5橫突位置上,垂直皮膚獲得C5 橫突及其周圍組織的橫斷面聲像圖;在超聲引導(dǎo)下以平面外技術(shù)進(jìn)針,確認(rèn)針尖位于C5神經(jīng)根前支邊緣,回抽無(wú)血無(wú)腦脊液后注射0.4%羅哌卡因(AstraZeneca AB.Sweden)15 mL,退針至皮下,再進(jìn)針至胸鎖乳突肌上緣外側(cè)邊,椎淺筋膜下方,回抽無(wú)血無(wú)腦脊液后注射0.4%羅哌卡因6 mL進(jìn)行頸淺叢神經(jīng)阻滯。

    B組:患者去枕平臥,頭偏向健側(cè),通過(guò)確認(rèn)C4橫突位置,向下約1 cm,觸摸C5橫突,確認(rèn)C5橫突,垂直進(jìn)針;在針尖觸及C5 橫突骨質(zhì)面后,退針少許離開(kāi)骨質(zhì)面,回抽無(wú)血無(wú)腦脊液后注射0.4%羅哌卡因15 mL;拔針后,在C4 橫突處垂直進(jìn)針,在針尖有突破感即穿破頸闊肌時(shí)回抽無(wú)血無(wú)腦脊液,后注射0.4%羅哌卡因6 mL,進(jìn)行頸淺叢神經(jīng)阻滯。所有操作均由同一名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的資深麻醉醫(yī)生完成,由另一名不知情的麻醉醫(yī)生完成數(shù)據(jù)記錄工作。

    1.4 觀察指標(biāo)

    記錄阻滯完成時(shí)間(從穿刺開(kāi)始到穿刺結(jié)束),患者皮膚痛覺(jué)消失的時(shí)間(使用針刺法,從操作完成開(kāi)始,1 min測(cè)1次,直至阻滯完全,阻滯不完全的除外),患者骨折斷端痛覺(jué)消失時(shí)間(輕輕按壓患者骨折斷端,從操作完成開(kāi)始,1 min測(cè)1次,直至阻滯完全,阻滯不完全的除外),麻醉前、切皮、剝骨膜、骨折端復(fù)位時(shí)患者的VAS評(píng)分,麻醉效果(患者全程安靜無(wú)痛苦為優(yōu),患者切皮或牽拉輕度疼痛,需輔助藥物鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛或輔助局麻藥2%利多卡因<5 mL為良,患者訴劇烈疼痛,無(wú)法耐受手術(shù)改全麻為差),麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,組間比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)和百分比(%)表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn),等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者一般情況

    兩組患者性別、年齡、體重及手術(shù)時(shí)間對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

    表1 兩組患者一般情況

    2.2 兩組患者麻醉穿刺時(shí)間、皮膚及骨折斷端痛覺(jué)消失時(shí)間及鎮(zhèn)痛時(shí)間情況

    兩組患者麻醉穿刺的時(shí)間對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。A組皮膚痛覺(jué)消失的時(shí)間、骨折斷端痛覺(jué)消失時(shí)間較B 組更短,鎮(zhèn)痛時(shí)間更長(zhǎng),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

    表2 兩組患者麻醉穿刺時(shí)間、皮膚及骨折斷端痛覺(jué)消失時(shí)間及鎮(zhèn)痛時(shí)間情況(±s)min

    表2 兩組患者麻醉穿刺時(shí)間、皮膚及骨折斷端痛覺(jué)消失時(shí)間及鎮(zhèn)痛時(shí)間情況(±s)min

    組別A組(n=30)B組(n=30)麻醉穿刺時(shí)間8.1±0.5 7.9±0.7皮膚痛覺(jué)消失時(shí)間4.8±1.6 6.8±1.4骨折斷端痛覺(jué)消失時(shí)間8.8±1.5 11.6±2.3鎮(zhèn)痛時(shí)間9.1±1.3 7.6±1.6

    2.3 兩組患者不同時(shí)段VAS評(píng)分情況

    與B 組患者相比,A 組切皮時(shí)、剝骨膜時(shí)、骨折端復(fù)位時(shí)的VAS評(píng)分更低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表3。

    表3 兩組患者不同時(shí)段VAS評(píng)分情況(±s)分

    表3 兩組患者不同時(shí)段VAS評(píng)分情況(±s)分

    組別A組(n=30)B組(n=30)切皮時(shí)1.2±0.5 2.6±0.7剝骨膜1.1±0.6 2.0±0.9骨折端復(fù)位時(shí)0.8±0.5 1.8±0.7

    2.4 兩組患者麻醉效果情況

    B組出現(xiàn)1例麻醉失敗改為全麻手術(shù),出現(xiàn)2例刺破血管,1例單側(cè)喉返神經(jīng)阻滯,1例霍納綜合征;A組出現(xiàn)1例單側(cè)喉返神經(jīng)阻滯,A組麻醉效果高于B組,見(jiàn)表4。

    表4 兩組患者麻醉效果情況

    3 討論

    鎖骨區(qū)域的神經(jīng)支配,其內(nèi)側(cè)區(qū)域以頸叢支配為主,外側(cè)區(qū)域以臂叢支配為主,中間區(qū)域由頸叢、臂叢共同支配。其皮膚感覺(jué)支配主要來(lái)自頸叢(C3-C4)的鎖骨上神經(jīng),但其深部肌肉及其它組織則主要由臂叢(C5-C6)支配,因此我們?cè)谂R床麻醉工作中需要阻滯C3-C6的區(qū)域才能達(dá)到滿意的麻醉效果[2-3],多點(diǎn)阻滯和加大麻醉劑量都可以提供充足的阻滯區(qū)域,但是由于鎖骨位于皮下,在骨折后局部腫脹明顯,若多點(diǎn)定位,在定位的過(guò)程中會(huì)加重患者的不良應(yīng)激反應(yīng),加大麻醉劑量又可能因?yàn)槁樽硭幍臄U(kuò)散導(dǎo)致麻醉相關(guān)并發(fā)癥的出現(xiàn)。C5 橫突處有C5 神經(jīng)根前支通過(guò),同時(shí)C3、C4 神經(jīng)根前支的部分分支也從這里通過(guò)。有研究[4]表明,在此處給與足夠劑量的局麻藥,藥液可以擴(kuò)散至腋下血管鞘,且盲探法C5 橫突阻滯已使用多年,充分證實(shí)在應(yīng)用于鎖骨骨折手術(shù)上,C5橫突神經(jīng)阻滯是一種非常有效的麻醉方式。

    由于C5 橫突阻滯法的穿刺點(diǎn)相比于常規(guī)臂更靠近頸部的上方,喉返神經(jīng)、膈神經(jīng)、交感神經(jīng)以及頸外靜脈、頸橫動(dòng)、靜脈多在此區(qū)附近通過(guò),因此在此處的操作更容易損傷血管。若麻醉擴(kuò)散區(qū)域過(guò)大也可能阻滯喉返神經(jīng)等[5],增加麻醉并發(fā)癥的發(fā)生。超聲定位技術(shù)的優(yōu)勢(shì)在于能使操作者通過(guò)超聲圖像清楚地辨認(rèn)患者神經(jīng)及其周圍組織的結(jié)構(gòu),控制穿刺針朝著目標(biāo)神經(jīng)的方向進(jìn)針,并可以觀察到局麻藥的擴(kuò)散情況,從而進(jìn)一步提高阻滯成功率,并最大限度減少并發(fā)癥的發(fā)生[6-8]。但是因?yàn)槌曁筋^在患者腫脹的部位滑動(dòng)尋找,也會(huì)給患者帶來(lái)不同程度的不適感,因此,在操作前輔助適度的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,以減少患者的不適或疼痛。

    本研究的兩組患者在一般情況和手術(shù)持續(xù)時(shí)間上都沒(méi)有明顯的差異。國(guó)內(nèi)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),B超組的穿刺時(shí)間會(huì)比盲探組略長(zhǎng)[9],但本研究結(jié)果顯示,兩組患者在穿刺時(shí)間上沒(méi)有明顯差異。推測(cè)其原因可能為:(1)隨著B(niǎo)超技術(shù)的改進(jìn),操作者對(duì)超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯的熟練度增加,使用更加流暢,縮短了定位時(shí)間。(2)定位方式不同。相比于B 組盲探定位C5 橫突時(shí)需要通過(guò)定位C4 橫突后再尋找C5 橫突,A 組直接定位C5 橫突的聲像,更加容易快捷。(3)B 組骨折部位的腫脹、疼痛降低了患者的配合度,C5橫突相對(duì)較深,周圍組織的腫脹也增加了盲探法時(shí)醫(yī)生定位及穿刺的操作難度,同時(shí)復(fù)合頸淺叢阻滯,多點(diǎn)操作,多次定位,也延長(zhǎng)了操作的時(shí)間。本研究觀察到A組皮膚痛覺(jué)消失時(shí)間和骨折斷端痛覺(jué)消失時(shí)間都明顯縮短,而鎮(zhèn)痛時(shí)間明顯延長(zhǎng),考慮是由于B超定位使藥物直接作用于目標(biāo)神經(jīng),增加了阻滯成功率,減少了局麻藥的擴(kuò)散距離,縮短了麻醉起效的時(shí)間,目標(biāo)神經(jīng)周圍藥物相對(duì)集中,減少了擴(kuò)散的損失,使得鎮(zhèn)痛時(shí)間也有所延長(zhǎng)[10]。

    對(duì)鎖骨骨折手術(shù)中疼痛比較明顯的幾個(gè)主要手術(shù)步驟,包括切皮、剝骨膜、骨折端復(fù)位。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)A組不同時(shí)段的VAS評(píng)分均低于B組,可見(jiàn)A組的麻醉阻滯更完全。通過(guò)對(duì)患者術(shù)中情況的觀察,發(fā)現(xiàn)A組28例患者術(shù)中安靜無(wú)痛苦,僅有2例患者有輕微不適,給與適當(dāng)鎮(zhèn)靜藥物后,手術(shù)順利進(jìn)行,達(dá)優(yōu)率為93.33%。而B(niǎo)組只有21例患者達(dá)優(yōu),達(dá)優(yōu)率為70%,有8例患者有輕微疼痛及牽拉不適,有1例患者劇烈疼痛,無(wú)法耐受手術(shù),改為全麻手術(shù)。分析其原因可能為:(1)盲探法定位存在不確定性,如定位點(diǎn)距離目標(biāo)神經(jīng)較遠(yuǎn),容易造成不完全阻滯,影響麻醉效果;若出現(xiàn)定位錯(cuò)誤,會(huì)導(dǎo)致阻滯完全失敗,手術(shù)無(wú)法進(jìn)行。(2)盲探下的頸淺叢神經(jīng)阻滯無(wú)法控制穿刺深度,可能刺破椎前筋膜到達(dá)頸深叢,從而使表皮麻醉效果不佳,麻醉并發(fā)癥出現(xiàn)的可能性增加[11-12]。C5橫突阻滯的主要風(fēng)險(xiǎn)是神經(jīng)損傷、穿持針誤入血管、蛛網(wǎng)膜下腔,局部血腫、局麻藥中毒及霍納綜合征等[13-14]。本研究結(jié)果顯示,B 組出現(xiàn)1 例刺破血管,1 例單側(cè)喉返神經(jīng)阻滯,1 例霍納綜合征;而A 組出現(xiàn)1 例單側(cè)喉返神經(jīng)阻滯,A 組麻醉并發(fā)癥明顯低于B 組。本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn),超聲引導(dǎo)下C5 橫突阻滯,對(duì)患者前臂的影響較小,多數(shù)患者手掌活動(dòng)自如,分析原因在于,該阻滯方式主要阻滯了上臂區(qū)域,對(duì)C5 神經(jīng)根前支的部分及及其它臂叢神經(jīng)的阻滯減弱,從而不影響患者前臂的活動(dòng),使患者術(shù)后更加舒適,同時(shí)減少了護(hù)理的難度。

    綜上所述,兩種麻醉方式均能為患者鎖骨手術(shù)提供滿意的麻醉效果。但是A組B超引導(dǎo)下C5橫突阻滯聯(lián)合頸淺叢阻滯用于鎖骨手術(shù)的效果更好,在滿足手術(shù)需要的前提下,可以加快麻醉的起效時(shí)間,延長(zhǎng)麻醉的鎮(zhèn)痛時(shí)間,減少患者的痛苦,提高患者麻醉滿意度,減少麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生,使患者手術(shù)中及手術(shù)后的舒適度增加。

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