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    老年骨折圍手術(shù)期缺血性腦卒中的預防研究進展△

    2023-08-30 22:54:37荊文慧盧建峰
    中國矯形外科雜志 2023年14期
    關(guān)鍵詞:房顫圍術(shù)缺血性

    荊文慧,荊 潔,潘 源,盧建峰*

    (中國人民解放軍海軍第九七一醫(yī)院a:骨科二病區(qū);b:神經(jīng)外科,山東青島 266071)

    圍手術(shù)期腦卒中是一種危害極大的手術(shù)并發(fā)癥[1],其中,大部分為缺血性腦卒中,出血性卒中的發(fā)生率僅占1%[2]。有研究報道,圍手術(shù)期卒中可使圍手術(shù)期病死率增高8 倍[3],給社會和家庭帶來巨大的負擔。骨折患者圍手術(shù)期腦卒中發(fā)生機制尚未完全明確,引起骨科患者圍手術(shù)期出現(xiàn)腦卒中的主要原因:創(chuàng)傷、手術(shù)、疼痛等因素都會使機體處于應激狀態(tài)[4];圍手術(shù)期停用部分抗凝藥物[5]。術(shù)中血壓異常、失血等情況會導致腦部血流動力學改變[6]等。有調(diào)查顯示,在我國每年約有230 萬老年患者出現(xiàn)各種原因的骨折[7],老年骨折患者圍手術(shù)期缺血性腦卒中發(fā)生率越來越高。本文圍繞老年骨折圍手術(shù)期缺血性腦卒中的預防研究進展進行綜述。

    1 老年骨折患者圍手術(shù)期卒中危險因素評估

    1.1 年齡

    臨床研究報道,隨著年齡增長,圍手術(shù)期發(fā)生急性缺血性腦卒中的發(fā)病率相應增加[8]。Vester 等[9]提出這可能與高齡患者血中白細胞介素6(IL-6 因子)的異常升高有關(guān)。另外,有學者提出,由于高齡腦血管儲備下降,卒中相關(guān)并發(fā)疾病增加,同時左心室收縮功能下降增加了腦低灌注風險[10]。

    1.2 既往病史

    1.2.1 高血壓

    高血壓是臨床常見的慢性疾病,會引起腦組織一系列病理生理變化,已被列為腦卒中的重要獨立危險因素之一[11]。在全身麻醉狀態(tài)下,會進一步損害腦血流的自我調(diào)節(jié)功能。有研究報道,慢性高血壓患者圍術(shù)期發(fā)生心腦血管意外后,其病死率增加10%[12]。

    1.2.2 房顫

    房顫是住院期間發(fā)生腦栓塞的重要危險因素,Kaatz 等[13]對69 202 例心房顫動患者研究發(fā)現(xiàn),圍手術(shù)期急性缺血性腦卒中發(fā)生率為1.8%,是非房顫患者的3 倍。其發(fā)病機制為:(1)房顫容易引起患者附壁血栓脫落而導致心源性栓塞;(2)房顫影響心輸出量,導致腦血流量減少,易發(fā)生低灌注性腦梗死;(3)房顫患者由于凝血因子增多,容易引發(fā)腦梗死[14]。

    1.2.3 腦卒中病史

    一項關(guān)于圍手術(shù)期腦卒中患者的回顧性研究表明,在2000—2016 年,3 089 例65 歲以上首次行髖部骨折手術(shù)的患者中存在腦卒中病史的占52.5%[15]。另有研究報道,有腦卒中史的患者再次發(fā)生風險增加13 倍,有腦卒中史者的髖部骨折患者再次發(fā)生風險增加3 倍,故應更加關(guān)注以往有中風史的患者[8]。

    1.2.4 高脂血癥

    在An 等[16]的研究中報道,圍手術(shù)期腦卒中患者比非腦卒中患者的血脂水平更高。

    1.2.5 頸動脈不穩(wěn)定性粥樣斑塊

    相關(guān)研究報道,頸動脈不穩(wěn)定性粥樣斑塊是缺血性腦卒中發(fā)生的重要危險因素,缺血性腦卒中患者中20%~25%與頸動脈不穩(wěn)定斑塊有關(guān)[17],動脈不穩(wěn)定性粥樣斑塊易導致患者的血管管腔狹窄及血流動力學的改變,甚至脫落形成栓塞,引發(fā)缺血性腦卒中[17,18]。

    1.2.6 其他疾病史及用藥史

    有學者提出,猝死、心力衰竭、心肌梗死、腎臟疾病和外周動脈疾病都是腦卒中獨立危險因素[12]。李俊等[14]報道,高纖溶狀態(tài)是糖尿病患者發(fā)生缺血性腦卒中的主要原因。

    研究發(fā)現(xiàn),β 受體阻滯劑會增加圍術(shù)期低血壓及卒中的發(fā)生,而對于術(shù)前長期服用β 受體阻滯劑的高血壓、冠心病患者,在圍手術(shù)期服用β 受體阻滯劑不會導致卒中風險增加[19]。美國心臟協(xié)會(AHA)和美國心臟病學會(ACC)指南中建議,對無適應證患者術(shù)前應避免使用β 受體阻滯劑[1]。

    1.3 手術(shù)時機及麻醉方法

    有學者認為,手術(shù)會增加腦卒中的風險,有必要將擇期手術(shù)至少推遲至缺血性腦卒中發(fā)生后9 個月[20]。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)麻醉等級是指慢性疾病和麻醉風險指數(shù)的重要指標,郄二姣等[8]研究發(fā)現(xiàn)更高的ASA 分級與術(shù)后腦卒中的發(fā)生成明顯正相關(guān)。

    而在另一項研究中發(fā)現(xiàn),無論行全身麻醉還是椎管內(nèi)麻醉的下肢血管手術(shù)患者,與圍手術(shù)期腦卒中、肺部并發(fā)癥、心肌梗死等無明顯相關(guān)性[21]。目前,對于麻醉方式與圍術(shù)期腦卒中發(fā)生率關(guān)系尚無統(tǒng)一定論,還需進一步研究分析。一項針對特定麻醉維持方法(丙泊酚、笑氣、吸入麻醉藥)研究麻醉藥對心臟手術(shù)死亡率的研究表明,對于全身麻醉維持的選擇不會影響腦卒中風險[20]。

    2 缺血性腦卒中臨床相關(guān)危險因素干預

    2.1 術(shù)前管理

    2.1.1 識別卒中

    篩查腦卒中重點人群:(1)有腦卒中病史者;(2)骨折發(fā)生時有明確的顱腦外傷或伴有黑蒙、頭暈、意識障礙等癥狀;(3)有明確的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和(或)定位體征者。對重點患者進行相關(guān)檢查,從而了解患者腦血管情況、既往卒中史以及檢出近期發(fā)生的無癥狀性腦卒中。

    2.1.2 控制危險因素

    針對性地進行控制、管理圍手術(shù)期卒中危險因素,控制好血壓、血糖及穩(wěn)定頸動脈不穩(wěn)定斑塊等,為維持術(shù)中腦部血液灌流,建議將血壓控制在稍高于正常值水平,≤160/100 mmHg;空腹血糖連續(xù)穩(wěn)定在4.9~8 mmol/L,餐后2 h 血糖穩(wěn)定在7~11 mmol/L。陳小林等[22]研究報道,應用阿托伐他汀治療合并頸動脈不穩(wěn)定斑塊的骨折患者,會降低腦血管缺血事件的發(fā)生率。

    高凝狀態(tài)是深靜脈血栓形成和缺血性腦卒中的共同危險因素,阿司匹林具有較強的抑制血小板聚集,能阻止血栓形成,有學者認為,老年患者通常服用阿司匹林等抗血小板凝集藥物預防缺血性腦卒中,為避免出血并發(fā)癥的發(fā)生,在骨折手術(shù)前1 周停藥,會增加圍術(shù)期缺血性腦卒中的發(fā)生風險[26]。國外有研究報道,圍手術(shù)期繼續(xù)服用阿司匹林會顯著減少發(fā)生不良心血管事件的風險,可能也會稍微增加出血發(fā)生率,但不會引起致命性或需要臨床干預的出血[27]。另外,阿司匹林還具有價格低廉、給藥方便、用藥安全、無需血液監(jiān)測等的獨特優(yōu)勢[28]。國內(nèi)外指南建議,對于有發(fā)生血栓風險較高的患者圍手術(shù)期應繼續(xù)服用阿司匹林[25]。關(guān)于藥物使用應平衡好預防血栓形成和外科大出血的風險,有效預防VTE 與降低出血風險之間達到最佳平衡,也成為臨床研究熱點[29]。如房顫患者圍手術(shù)期抗凝藥物的處理比較棘手[30],可參考2012 年美國胸科醫(yī)師協(xié)會圍手術(shù)期抗栓指南中的圍手術(shù)期血栓風險分級來明確[31]。

    2.2 術(shù)中監(jiān)測

    術(shù)中急性失血、低血壓與圍術(shù)期腦卒中相關(guān),因此,應準確記錄患者的出入量,盡可能保持動態(tài)平衡,密切觀察血壓變化,及時干預低血壓。根據(jù)專家共識,術(shù)中應避免血壓的劇烈波動,血壓波動應不超過基礎(chǔ)值的30%,若血壓過高,應考慮暫停手術(shù)[32]。

    2.3 術(shù)后護理

    具體做好以下幾點:(1)術(shù)后密切監(jiān)測患者生命體征、血氧飽和度及意識狀態(tài)等病情變化;(2)在兼顧老年患者的心功能前提下,維持足夠有效循環(huán)血量,并糾正貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂;(3)做好疼痛管理,有效鎮(zhèn)痛;(4)正確評估術(shù)后出血風險及手術(shù)創(chuàng)傷大小,盡早恢復抗栓治療,如低分子肝素皮下注射應于術(shù)后12~24 h 恢復。待預防深靜脈血栓抗凝治療結(jié)束后,對既往有缺血性腦卒中病史的患者,給予口服阿司匹林抗血小板,開展卒中二級預防[26];(5)對既往有腦卒中病史或腦卒中高危因素的老年患者,術(shù)后一旦出現(xiàn)可疑腦卒中癥狀,應及早進行腦卒中的排除與治療[33];(6)術(shù)后早期康復,包括主動及被動功能鍛煉,并可配合足底靜脈泵、間歇充氣加壓裝置、梯度彈力襪等物理預防措施。

    3 展 望

    為了有效提升圍手術(shù)期缺血性腦卒中的識別與救治能力與水平,以下幾點值得關(guān)注。

    3.1 加強卒中相關(guān)知識培訓,提高院內(nèi)卒中識別能力

    發(fā)生圍手術(shù)期急性缺血性腦卒中,最重要的措施就是快速識別并迅速干預,再灌注治療是改善預后最關(guān)鍵措施。但骨科圍手術(shù)期患者卒中雖然發(fā)病時置身醫(yī)院,但大多腦卒發(fā)生在非神經(jīng)科,而且多發(fā)生在夜間,加之老年患者基礎(chǔ)疾病多、辨識困難、禁忌證較多等原因,再灌注治療率普遍較低[34]。為了提高骨科圍手術(shù)期卒中的識別率,可對骨科醫(yī)護人員開展卒中知識培訓以及針對性地開展卒中高?;颊吆图覍傩讨v座、卒中知識宣傳手冊發(fā)放等工作[36]。近年來,多種卒中篩查工具應用于卒中的快速識別,如辛辛那提院前卒中量表、面臂語言時間卒中量表、洛杉磯院前卒中篩查表等。國內(nèi)外普遍較多應用面臂語言時間卒中量表(Face Arm Speech Time,FAST),可通過觀察患者是否出現(xiàn)口角歪斜或面部麻木、肢體麻木無力、理解語言困難或說話不清等癥狀來快速識別卒中[37]。另外,加強護士專業(yè)培訓,使其能夠在骨科圍手術(shù)期卒中早期識別及救治中發(fā)揮更大的作用。

    3.2 加強卒中信息化建設(shè),提升救治效率和規(guī)范化水平

    隨著我國信息技術(shù)的的快速發(fā)展,建立健全急救數(shù)字化平臺,規(guī)范腦卒中綠色通道建設(shè),是急救醫(yī)學未來的發(fā)展方向。林宋斌等[41]報告,利用手機電腦、無線通信等多種技術(shù)手段實現(xiàn)急診科、神經(jīng)內(nèi)外科、檢驗科、影像科、導管室、信息科等多學科醫(yī)護人員的快速響應,實現(xiàn)院內(nèi)救治的無縫銜接,有效減少院內(nèi)延誤,成功縮短救治時間。

    綜上所述,老年患者由于高齡、認知障礙、視力下降、肌肉力量減弱等原因骨折概率增高,圍術(shù)期腦卒中的發(fā)生率也呈數(shù)倍增加[42],致殘、致死率高,給患者的家庭和社會帶來極大的負擔,且臨床容易出現(xiàn)糾紛。故老年骨折患者圍手術(shù)期安全問題需受到普遍關(guān)注,臨床中應充分考慮發(fā)生腦卒中相關(guān)的風險因素,并給予有效的風險干預措施,從而降低老年骨科圍手術(shù)期患者腦卒中發(fā)生率,提高生活質(zhì)量。

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