改良Blumgart胰腸吻合在胰十二指腸切除術(shù)中的應(yīng)用

馮建濤，陳達(dá)偉，湯曉東，陳勝，劉雙海

（南通大學(xué)附屬江陰醫(yī)院/江蘇省江陰市人民醫(yī)院 肝膽胰外科，江蘇 江陰 214422）

胰十二指腸切除術(shù)（pancreaticoduodenectomy，PD）是目前胰頭癌、壺腹癌、膽管下段癌等腫瘤的主要手術(shù)方式[1-5]，是公認(rèn)的腹部外科手術(shù)中難度大且步驟復(fù)雜的手術(shù)[4-6]。尤其是胰腸吻合，是PD 中最重要的一步，且與患者術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)。目前沒有任何一種胰腸吻合方式可以完全避免術(shù)后胰瘺的發(fā)生[7]，因此胰腺外科醫(yī)生一直尋求一種既能縮短手術(shù)時(shí)間又能減少術(shù)后并發(fā)癥的胰腸吻合方式。目前應(yīng)用較多的胰腸吻合方式有Blumgart 胰腸吻合和“洪氏一針法”胰腸吻合[8]，本文結(jié)合這兩種胰腸吻合方式在臨床探索一種改良Blumgart 胰腸吻合在PD 中的安全性及實(shí)用性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2017年1月—2022年3月南通大學(xué)附屬江陰醫(yī)院肝膽胰外科施行PD 的99 例患者，對患者術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后臨床資料進(jìn)行分析，其中男65 例， 女34 例；年齡40～85 歲， 平均年齡（64.07±10.25） 歲。病理類型包括：胰頭癌38 例（38.4%），壺腹癌7 例（7.1%），膽管下段癌8 例（8.1%），十二指腸癌32 例（32.3%），胰腺神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤1 例（1.0%），胰腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液性腫瘤6 例（6.1%），胰腺囊腺瘤3 例（3.0%），腫塊型胰腺炎3 例（3.0%），膽囊癌1 例（1.0%）。根據(jù)胰腸吻合方式將患者分組：改良Blumgart 胰腸吻合組28 例（以下簡稱為改良組），胰管空腸黏膜吻合組35 例（腸黏組），胰腸端側(cè)全口吻合組36 例（全口組）。

所有患者術(shù)前行影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查明確臨床診斷，并排除遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。所有手術(shù)均簽署知情同意書，相關(guān)研究已通過醫(yī)院倫理委員會審批，倫理審批號：[2020]倫審研第（031）號。

1.2 手術(shù)方法

99 例患者由同一主刀在全麻下開行PD 術(shù)，均常規(guī)施行Whipple 手術(shù)，切除胰頭部、膽囊、膽總管、十二指腸及遠(yuǎn)端胃，切除后按照Child 法進(jìn)行消化道重建，患者均未聯(lián)合血管切除。其中14 例患者術(shù)前肝功能明顯受損，總膽紅素（total bilirubin，TBIL）≥350 μmol/L，術(shù)前行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流 （percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD），待TBIL 下降至200 μmol/L 以下后行手術(shù)治療。本科室采取的胰腸吻合方式大致分為兩個階段。第一階段（2017—2019年）為胰管空腸黏膜吻合和胰腸端側(cè)全口吻合，但主刀在實(shí)際操作過程中發(fā)現(xiàn)胰管黏膜與空腸黏膜的吻合較為繁瑣復(fù)雜，且吻合時(shí)間長，所以對胰腸吻合方式進(jìn)行了改良，在第二階段（2020—2022年）均采用此改良Blumgart 胰腸吻合。

改良組：⑴ 將帶有側(cè)孔的胰管引流管置入主胰管約4～5 cm，用可吸收線在胰腺斷面繞主胰管做荷包縫合固定胰管引流管，用Prolene 線3 針交鎖“U”字縫合胰腺全層及空腸漿肌層，將胰腺斷端和空腸靠攏，3 針縫線打結(jié)完成胰腸后壁縫合（圖1A）；⑵ 空腸打一小孔，將胰管引流管置入，用可吸收線環(huán)形荷包縫合打結(jié)（圖1B）；⑶ 胰管引流管上下各縫1 針將胰腺前端拉向空腸，使兩者更加緊貼（圖1C）；⑷ 用Prolene 線從3 針“U”字縫合結(jié)扎線遠(yuǎn)側(cè)進(jìn)針連續(xù)縫合腹側(cè)胰腺與空腸漿肌層，并與第3 針“U”字縫合尾線打結(jié)，完成胰腸吻合（圖1D）。

腸黏組：⑴ 間斷縫合胰腺斷端后緣和空腸對應(yīng)部位后壁漿肌層；⑵ 在主胰管對應(yīng)部位空腸腸壁切開一小孔，大小與主胰管直徑相當(dāng)，縫合切開處空腸后壁與胰管后壁，將支撐引流管置入胰管內(nèi)4～6 cm，將支撐引流管送入空腸腔內(nèi)，一共8針1 圈縫合切開處空腸和胰管；⑶ 最后縫合空腸前壁漿肌層和胰腺斷端前緣，使胰腺斷端與空腸漿膜緊密粘連。

全口組：⑴ 空腸側(cè)壁切開，大小與胰腺斷端相當(dāng)，連續(xù)縫合胰腺斷端后緣和空腸后壁全層；⑵ 將支撐引流管放入胰管內(nèi)并妥善固定，另一端放入空腸腔內(nèi)；⑶ 連續(xù)縫合胰腺斷端前緣與空腸前壁全層。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)前指標(biāo)：年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、血糖、白蛋白、TRIL；術(shù)中指標(biāo)：胰腺質(zhì)地、胰管直徑、手術(shù)時(shí)間、胰腸吻合時(shí)間、胰腸引流方式（按胰管引流管是否引出體外分為內(nèi)引流、外引流）、術(shù)中出血量；術(shù)后指標(biāo)：胰瘺、腹腔感染、胃排空延遲、術(shù)后住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 25.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。若為正態(tài)性分布，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，三組比較采用方差檢驗(yàn)；若為非正態(tài)分布，則用中位數(shù)（四分位間距）[M（IQR）]表示，采用Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)（百分比） [n（%）]表示，三組比較采用χ2檢驗(yàn)，必要時(shí)采用Fisher 確切概率法。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組術(shù)前臨床資料比較

三組患者年齡、性別、BMI、是否合并高血壓、糖尿病、冠心病、術(shù)前空腹血糖、白蛋白、TBIL 情況的比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），三組有可比性（表1）。

表1 三組患者術(shù)前臨床資料比較

2.2 三組術(shù)中臨床資料比較

改良組、腸黏組和全口組對應(yīng)的胰腺質(zhì)地、胰管直徑、胰腸引流方式均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。改良組、腸黏組、全口組的胰腸吻合時(shí)間分別為（10.01±0.67） min、（26.52±0.99） min、（15.97±0.67） min， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。組內(nèi)兩兩比較提示：改良組胰腸吻合時(shí)間短于腸黏組和全口組（P＜0.001）。三組對應(yīng)的手術(shù)時(shí)間、 術(shù)中出血量均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表2）。

表2 三組患者術(shù)中臨床資料比較

2.3 三組術(shù)后臨床資料比較

改良組、腸黏組和全口組的胰瘺發(fā)生率分別為21.4%、22.8%、19.4%，各組的胰瘺、生化漏、B 級胰瘺及C 級胰瘺發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。各組的腹腔感染、胃排空延遲發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）（表3）。

表3 三組患者術(shù)后臨床資料比較

2.4 胰瘺的危險(xiǎn)因素

胰管直徑＜3 mm 與術(shù)后胰瘺明顯有關(guān)（P=0.004），胰腺質(zhì)地、胰腸引流方式與術(shù)后胰瘺無關(guān)（均P＞0.05）（表4）。

表4 胰腺質(zhì)地、胰管直徑、胰腸引流方式對胰瘺的影響[n（%）]

3 討 論

目前PD 術(shù)后病死率雖然已經(jīng)下降到5% 以下[9]，卻很難避免術(shù)后胰瘺的發(fā)生，術(shù)后胰瘺的發(fā)生率約為15%～40%，嚴(yán)重胰瘺也會引起腹腔感染和術(shù)后出血[10]。本研究通過回顧性研究分析數(shù)據(jù)得出改良組、腸黏組和全口組的胰瘺發(fā)生率分別為21.4%、22.8%、19.5%，三組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且改良組的生化漏、B 級胰瘺及C 級胰瘺與另外兩組比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

導(dǎo)致術(shù)后胰瘺的因素很多，包括患者自身?xiàng)l件、胰腺因素、手術(shù)相關(guān)因素等[9-11]，其中胰腸吻合方式是術(shù)者較為可控的因素[12-13]，術(shù)者往往使用自己最熟練的方式進(jìn)行胰腸吻合。

傳統(tǒng)的胰管空腸黏膜吻合優(yōu)點(diǎn)在于黏膜對黏膜的吻合更符合生物學(xué)生長方式，可使吻合口更快愈合、胰腺切緣的斷面不會接觸到空腸消化液，且不受胰腺和空腸尺寸的影響[12]，同時(shí)也存在弊端，比如該吻合方式難度較高，操作復(fù)雜、費(fèi)時(shí)；對于過細(xì)的主胰管（＜3 mm）操作難度更大，且無法保證吻合口質(zhì)量[8]；胰腺前后壁縫合時(shí)縫線容易對較軟的胰腺產(chǎn)生切割作用。

胰腸端側(cè)全口吻合主要優(yōu)點(diǎn)有適用于不同大小的胰腺斷端，無特殊應(yīng)用限 制條件[14-16]；縫合胰腺組織多，縫線切割撕裂胰腺組織的可能性較胰管空腸黏膜吻合可能性??；縫合針數(shù)少，對組織損傷??；胰腺斷面完全包于空腸腔內(nèi)，避免副胰管滲出胰液對腹腔臟器和吻合口的腐蝕，但包繞空腸腔內(nèi)的胰腺斷端長期受到胰液、腸液、膽汁的腐蝕，出血風(fēng)險(xiǎn)增加。

近年新創(chuàng)的Blumgart 胰腸吻合，是當(dāng)前使用及對其改良較多一種胰腸吻合方式[17]。多項(xiàng)研究[18-21]證實(shí)，與傳統(tǒng)胰腸吻合方式相比，其術(shù)后胰瘺發(fā)生率明顯降低，但其在進(jìn)行胰管黏膜與空腸黏膜吻合時(shí)仍較為復(fù)雜。本文探討的改良Blumgart 胰腸吻合在其基礎(chǔ)上進(jìn)行優(yōu)化并結(jié)合洪德飛的“瘺管愈合”學(xué)說。洪德飛等[8,22-23]認(rèn)為，胰管空腸黏膜吻合的吻合口形成是胰腺斷端與空腸漿肌層形成瘺管的過程，發(fā)明的“洪氏一針法”胰腸吻合術(shù)徹底改變了這種理念，創(chuàng)建“人工瘺管”將胰液全部引入空腸腔內(nèi)，并有足夠長的時(shí)間等待胰腺斷端與空腸漿肌層形成“自然瘺管”，可以減少術(shù)后胰瘺的發(fā)生。

本研究通過回顧性研究發(fā)現(xiàn)，改良Blumgart 胰腸吻合術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后住院時(shí)間與其他兩種胰腸吻合方式相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），但胰腸吻合時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。改良組的胰腸吻合時(shí)間為（10.01±0.67） min，較腸黏組（26.52±0.99） min 和全口組（15.97±0.67）min 明顯縮短。對于胰腸引流方式的選擇，主要根據(jù)主刀的長期臨床經(jīng)驗(yàn)及在術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)的胰腺質(zhì)地及胰管直徑來決定，前期根據(jù)文獻(xiàn)[24-25]報(bào)道對于胰腺質(zhì)地相對較軟、胰管直徑較細(xì)的選擇外引流可以降低術(shù)后胰瘺的發(fā)生率；后期多選擇內(nèi)引流方式，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)內(nèi)引流并不增加術(shù)后胰瘺的發(fā)生，且術(shù)后更加簡便、明顯縮短平均住院時(shí)間、降低給患者帶來的額外痛苦。

筆者認(rèn)為此改良Blumgart 胰腸吻合有以下優(yōu)勢：⑴ 3 針交鎖“U”字貫穿縫合胰腺全層及空腸漿肌層，可以減少胰腺斷面出血、分支胰管胰瘺概率，并有效地避免了縫線對胰腺組織的切割。前壁連續(xù)縫合從3 針“U”字縫合結(jié)扎線的遠(yuǎn)側(cè)進(jìn)針，“U”字縫合結(jié)扎線能為前層連續(xù)縫線拉緊時(shí)提供抗張力作用。⑵ 胰管引流管進(jìn)入空腸處荷包縫合，能有效防止腸腔內(nèi)的腸液和胰液外滲。簡化了胰管黏膜與空腸黏膜間的吻合，將胰管支撐管的作用由傳統(tǒng)法的“支撐胰管”轉(zhuǎn)變?yōu)椤俺浞忠饕纫?、引?dǎo)空腸黏膜與胰管的生長”，胰管引流管與主胰管及空腸小孔處做荷包縫合的均為可吸收線，待可吸收線被人體吸收后，胰管與空腸黏膜將沿胰管引流管生長達(dá)到黏連性愈合，最終形成洪德飛所說的“自然瘺管”。總之，該吻合方式簡單快捷有效。

本研究為單中心回顧性研究且樣本量偏少，病例的選擇亦可能存在偏倚，分析可能存在偏差，有待開展多中心大樣本的前瞻性研究。

綜上，改良Blumgart 胰腸吻合較傳統(tǒng)胰腸吻合方式能縮短胰腸吻合時(shí)間，同時(shí)保證了手術(shù)的安全性，是一種可靠的胰腸吻合選擇。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。