46例Ⅱ、Ⅲ度瘢痕性瞼外翻手術(shù)治療的臨床分析

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(第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院整形美容外科，重慶 400037)

瞼外翻(ectropion)，即眼瞼與眼球脫離，瞼結(jié)膜外露，眼瞼閉合不全。輕者可引起溢淚，結(jié)膜充血，重者可發(fā)生瞼緣糜爛，眼球潰瘍甚至失明。瞼外翻根據(jù)發(fā)病原因可分為先天性和后天性，而后者可再分為老年退化性、麻痹性、瘢痕性以及機(jī)械性[1]。其中瘢痕性瞼外翻是臨床上最常見(jiàn)的類(lèi)型，多由燒燙傷、外傷，藥物治療、過(guò)敏、眼瞼手術(shù)等原因造成[2]。主要治療方式包括“V-Y”成形術(shù)、“Z”成形術(shù)、鄰近皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)、以顳淺動(dòng)脈額支為血管蒂的額部島狀瓣和游離植皮術(shù)等[3-4]。但手術(shù)效果不一，尤其是Ⅱ、Ⅲ度瘢痕性瞼外翻，術(shù)后效果不佳，易復(fù)發(fā)，究其原因?yàn)檎麖?fù)手術(shù)的細(xì)節(jié)處理存在差異。按照眼瞼外翻分度法標(biāo)準(zhǔn)[5]，現(xiàn)將2005年至2012年我科收治的46例Ⅱ、Ⅲ度瘢痕性瞼外翻患者的資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，探討手術(shù)治療效果及細(xì)節(jié)處理，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

Ⅱ、Ⅲ度瘢痕性瞼外翻患者46例，男21例，女25例， 56只眼瞼，其中上瞼28只(左上瞼20只，右上瞼8只)，下瞼28只(左下瞼16只，右下瞼12只)，年齡2～77歲，平均36歲，年齡層0～17歲患病人數(shù)30例(65.2%)，18歲以后16例(34.8%)，其中Ⅱ度33例，Ⅲ度13例，住院時(shí)間為5～23 d。病因：燒燙傷31例(67.4%)，其他外傷10例(21.7%)，眼袋整復(fù)術(shù)后4例(8.7%)，面部皮膚結(jié)核治療后1例(2.2%)。本組患者手術(shù)時(shí)間為傷后2個(gè)月至51年，均伴有不同程度的眼瞼閉合不全，結(jié)膜充血，視物模糊，溢淚、畏光、疼痛等表現(xiàn)，部分患者角膜出現(xiàn)云翳，視力嚴(yán)重下降。

1.2 治療方法

手術(shù)采用0.5%利多卡因加1∶20 000腎上腺素進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉。常規(guī)消毒面頸部后，根據(jù)瘢痕分布范圍 ，觀察沿眼瞼部存留的正常皮膚與瘢痕組織交界處設(shè)計(jì)手術(shù)切口線(圖1)，盡量保留眼瞼部的正常皮膚組織及深部的眼輪匝肌環(huán)，瞼裂松解兩側(cè)分別超出內(nèi)外眥處，并折向眼裂水平，顯露內(nèi)外眥韌帶。按設(shè)計(jì)線切開(kāi)瞼緣瘢痕皮膚、皮下直到眼輪匝肌表面，徹底松解攣縮，盡可能保留眼輪匝肌環(huán)狀結(jié)構(gòu)，并向瞼緣方向松解，使眼瞼復(fù)位，并使其與眼球緊密貼合，使眼瞼能閉合，常規(guī)于上下瞼中內(nèi)和中外1/3處進(jìn)行瞼緣融合處理。形成的上下眼瞼新的創(chuàng)面取相應(yīng)大小的全厚皮片覆蓋，皮片大小富余，避免張力。內(nèi)外眥處皮片內(nèi)以4-0薇喬線固定于內(nèi)外眥韌帶上，5-0慕絲線間斷縫合并打包固定適當(dāng)加壓包扎。

術(shù)后囑患者多閉眼休息，必要時(shí)遮蓋健側(cè)眼，使用生理鹽水及抗生素眼液行沖洗處理，術(shù)后常規(guī)使用抗生素2～5 d。10～12 d拆除縫線后，硅凝膠瘢痕貼或瘢痕凝膠及佩戴彈力套等抗瘢痕處理，以預(yù)防及減輕后期的皮片攣縮。術(shù)后3～6個(gè)月視恢復(fù)情況松解瞼緣融合，以免因修復(fù)組織收縮形成瞼緣切跡。

a:虛線示松解切口;b:眼瞼支持結(jié)構(gòu)，虛線為切口選擇

2 結(jié)果

本組46例，56只眼瞼，隨訪時(shí)間為術(shù)后3個(gè)月至2年。術(shù)后移植皮片存活良好，無(wú)皮片壞死、術(shù)區(qū)感染等情況發(fā)生，無(wú)明顯瘢痕增生。眼瞼外形恢復(fù)及閉合情況良好，結(jié)膜充血，溢淚等癥狀基本消失。患者對(duì)手術(shù)效果滿意，滿意度達(dá)97.8%(圖2)。

a:術(shù)前睜眼;b:術(shù)前閉眼;c:術(shù)后1月睜眼;d:術(shù)后1月閉眼

3 討論

瘢痕性瞼外翻是臨床常見(jiàn)類(lèi)型，可引發(fā)角膜病變，云翳、結(jié)膜充血、鼻淚管阻塞或暴露，嚴(yán)重影響患者視力及生活質(zhì)量。瞼外翻可分為4度：①0度：休息時(shí)眼瞼不能閉合，呈現(xiàn)兔眼畸形，眼睛睜開(kāi)的時(shí)候，眼瞼露白，鞏膜過(guò)度暴露；②Ⅰ度：瞼球分離及眼瞼露白，兔眼畸形，流淚；③Ⅱ度：下眼瞼外翻，瞼結(jié)合膜下翻外露，下穹窿存在；④Ⅲ度：下眼瞼完全外翻，瞼結(jié)合膜外翻，下穹窿消失[5]。其中0、Ⅰ度即輕度瞼外翻，Ⅱ度即中度外翻，Ⅲ度則為重度瞼外翻[6]。本文對(duì)就診于我科的46例Ⅱ、Ⅲ度瞼外翻患者的臨床資料進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，對(duì)手術(shù)細(xì)節(jié)進(jìn)行了總結(jié)，以此來(lái)進(jìn)一步指導(dǎo)臨床實(shí)踐。本組臨床資料顯示患者的發(fā)病年齡傾向于青少年，而發(fā)病原因主要是火焰燒傷及熱液燙傷，有學(xué)者[7]認(rèn)為其原因可能是這個(gè)年齡階段的孩子活潑好動(dòng)，心智不成熟，危險(xiǎn)意識(shí)不夠，同時(shí)對(duì)于防御危害、保護(hù)自己的能力欠佳。而成年人瞼外翻的發(fā)病原因則更多的以外傷、手術(shù)或者其他疾病引起。

瘢痕性瞼外翻的發(fā)生是由橫向和縱向的瘢痕攣縮牽拉導(dǎo)致，其中縱向瘢痕攣縮起主要作用，橫向瘢痕攣縮可加劇外翻程度及眼瞼畸形。瘢痕性瞼外翻手術(shù)治療的基本原則是增加眼瞼前面組織在垂直方向上的長(zhǎng)度，重建眼瞼支持結(jié)構(gòu)，使眼瞼回到正常或接近正常的解剖位置，恢復(fù)其生理功能。目前主要采取皮瓣和皮片移植的方式進(jìn)行治療。皮瓣移植可采取的手術(shù)方式包括“V-Y”成形術(shù)，“Z”成形術(shù)等。“V-Y”成形術(shù)適用于局限性輕度的眼瞼中央位置的瘢痕性瞼外翻；“Z”成形術(shù)主要用于外翻不明顯，形成明顯條索狀攣縮的瘢痕性瞼外翻患者[8]，但均帶來(lái)供區(qū)損傷，容易導(dǎo)致瞼外翻復(fù)發(fā)。中重度瘢痕性瞼外翻可使用以顳淺動(dòng)脈額支為血管蒂的額部島狀瓣修復(fù)[3]，但皮瓣壞死的風(fēng)險(xiǎn)較高，同樣會(huì)造成供區(qū)損傷。Wetton等[9]使用額部正中皮瓣用于修復(fù)上下瞼瞼外翻，但是只適用于青年人，且如前額全層燒傷者無(wú)法應(yīng)用。游離植皮術(shù)是治療瘢痕性瞼外翻最常見(jiàn)且易于操作的方式，可在隱蔽部位如上臂內(nèi)側(cè)、耳后等取皮，且適用于各種程度外翻者。我科主要選擇耳后、上臂內(nèi)側(cè)全厚皮片，取皮量大小視上下瞼松解后形成的創(chuàng)面而定，以超出創(chuàng)面約20%為宜[10-11]，以減少術(shù)后皮片攣縮再次形成瞼外翻的概率。供區(qū)根據(jù)張力情況直接縫合或行中厚皮片移植覆蓋。也有使用黏膜移植或者母親皮膚同種異體移植物的報(bào)道[12-13]。

眼瞼正常生理位置的維持由瞼板、韌帶系統(tǒng)以及眼輪匝肌共同發(fā)揮作用。瘢痕性瞼外翻的手術(shù)治療的主要目的是恢復(fù)眼瞼的正常生理位置，其中手術(shù)切口的選擇對(duì)術(shù)后效果至關(guān)重要。王煒[3]等采用在下瞼緣3 mm，平行于瞼緣切口，并超出內(nèi)外眥，懸吊游離皮片，但瞼緣下3 mm處切開(kāi)，容易損傷深面的眼輪匝肌等支持結(jié)構(gòu)，全厚皮片移植后，術(shù)后容易造成醫(yī)源性外翻，或者需做瞼緣融合術(shù)。我科手術(shù)切口主要選擇眼瞼周?chē)：叟c近瞼緣處的正常皮膚交界處，切口設(shè)計(jì)同樣超出內(nèi)外眥處(圖1b)，這樣可保留近瞼緣處正常皮膚以及皮膚深面的瞼板、眼輪匝肌等正常組織結(jié)構(gòu)，減少術(shù)后瞼外翻復(fù)發(fā)概率。此外，因內(nèi)外眥韌帶與眼輪匝肌肌腱有一定的重疊，其在面部組織中相對(duì)固定。使用慕絲線，采用皮內(nèi)縫合的方法，將全厚皮片分別縫合于內(nèi)外眥韌帶，利用此韌帶的牽引力量，增強(qiáng)眼瞼水平向牽引力，以此對(duì)抗術(shù)后移植皮片的攣縮，減少眼瞼畸形復(fù)發(fā)的概率。對(duì)于嚴(yán)重外翻者，還采用瞼緣融合的方法，進(jìn)一步減少術(shù)后皮片攣縮，降低瞼外翻的發(fā)生概率，同時(shí)，也可避免皮片打包后睫毛、紗布等刺激角膜。

本文對(duì)我科收治的46例Ⅱ、Ⅲ度瞼外翻患者進(jìn)行了臨床資料總結(jié)和手術(shù)細(xì)節(jié)的探討。加強(qiáng)兒童安全教育及看護(hù)，減少燒燙傷等發(fā)生，對(duì)預(yù)防瘢痕性瞼外翻的發(fā)生至關(guān)重要。采用全厚皮片移植，可減少使用局部皮瓣造成的供區(qū)損傷，同時(shí)，注重手術(shù)切口選擇等手術(shù)細(xì)節(jié)，對(duì)瘢痕性瞼外翻的修復(fù)可取得良好的治療效果。

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