分級(jí)診療背景下日間手術(shù)患者社區(qū)延伸康復(fù)模式探討

杜惠麗，劉靜，梁澤峰，張芳，路偉*

（1.山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，山西 太原 030001；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院，湖北 武漢 430030）

0 引言

在新形勢(shì)下探索建立分級(jí)診療制度是我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容之一。2015年9月，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》，部署加快推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，形成科學(xué)有序就醫(yī)格局。要求各地政府因地制宜，以多種形式推進(jìn)分級(jí)診療試點(diǎn)工作。2016年8月，在全國(guó)衛(wèi)生與健康大會(huì)上，分級(jí)診療被定為五項(xiàng)基本衛(wèi)生政策之首，是其他政策實(shí)現(xiàn)的前提。研究日間手術(shù)患者在社區(qū)康復(fù)的模式是一種從院內(nèi)到院外的連續(xù)性康復(fù)模式，是分級(jí)診療制度在日間手術(shù)領(lǐng)域得以實(shí)現(xiàn)的重要手段。

日間手術(shù)，又叫做非住院手術(shù)或當(dāng)日歸宅手術(shù)，是指手術(shù)病人在入院前做完術(shù)前檢查、麻醉評(píng)估，然后預(yù)約手術(shù)時(shí)間，當(dāng)日住院，當(dāng)日手術(shù)，24 小時(shí)內(nèi)出院的一種手術(shù)模式[1]。我院從2012年以來共實(shí)施日間手術(shù)3416例，共422種手術(shù)，其中開展量最大的三種手術(shù)為皮下組織病損切除術(shù)，共253例，乳房病損切除術(shù)，共202例，踝關(guān)節(jié)內(nèi)固定物取出術(shù)189例。日間手術(shù)總體有效率達(dá)98.78%，死亡0例。日間手術(shù)不僅節(jié)約了患者的時(shí)間，也提高了醫(yī)療資源的利用率，但是由于日間手術(shù)平均住院日只有1天，患者手術(shù)后即可當(dāng)日出院，可能引起一系列安全問題。另外，目前開展的日間手術(shù)缺乏對(duì)患者后續(xù)護(hù)理以及相關(guān)康復(fù)指導(dǎo)的院外服務(wù)，因此如何借鑒國(guó)內(nèi)外已有的康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，成為研究者關(guān)注的焦點(diǎn)。探索適合我國(guó)實(shí)際的醫(yī)院日間手術(shù)結(jié)合社區(qū)延伸康復(fù)模式，是保障患者就醫(yī)安全，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)的必然要求，也有利于提高醫(yī)院社會(huì)效益和服務(wù)效率，有利于分級(jí)診療制度的建立。

1 社區(qū)延伸康復(fù)模式的內(nèi)涵及理論基礎(chǔ)

1.1 社區(qū)延伸康復(fù)模式的內(nèi)涵

社區(qū)延伸康復(fù)模式的概念是在1978年國(guó)際初級(jí)衛(wèi)生保健會(huì)議中提出的，最開始是為了促進(jìn)發(fā)展中國(guó)家殘疾人得到康復(fù)服務(wù)。隨著慢性疾病的增加、人口老齡化、醫(yī)學(xué)進(jìn)步對(duì)生命的保護(hù)和延長(zhǎng)，康復(fù)需求逐步擴(kuò)大[2]，社區(qū)延伸康復(fù)模式的概念也不斷延伸。目前，社區(qū)延伸康復(fù)模式主要包括：一方面是傷殘人士的社區(qū)康復(fù)，主要是醫(yī)療、職業(yè)、教育和社會(huì)康復(fù)；另一方面是醫(yī)療康復(fù)，主要是社區(qū)常見病、慢性病和上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的康復(fù)服務(wù)，本文討論的日間手術(shù)社區(qū)延伸康復(fù)即為此類。特別是在分級(jí)診療政策背景下，要求合理分流病源,實(shí)現(xiàn)“小病到社區(qū),大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”，社區(qū)延伸康復(fù)模式正是符合政策要求的康復(fù)模式。

1.2 社區(qū)延伸康復(fù)模式的理論基礎(chǔ)

1.2.1 三級(jí)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)模式

1957年世界衛(wèi)生組織(WHO)“醫(yī)療服務(wù)組織專家委員會(huì)”的首次報(bào)告確定了關(guān)于衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的模式：疑難復(fù)雜疾病和危重疾病的診療主要由三級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé);常見多發(fā)病與一般的疑難復(fù)雜疾病由二級(jí)醫(yī)院負(fù)責(zé)；常見多發(fā)疾病、慢性疾病管理由基層和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)。事實(shí)上，很多國(guó)家，特別是西方國(guó)家的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)體系建立肇始即開始采用這種方式。在歐美國(guó)家，日間手術(shù)的這種模式已開展30多年，占擇期手術(shù)的80%～90%[3]，并建立和完善了以社區(qū)衛(wèi)生中心為主要形式的延伸康復(fù)模式。

1.2.2 社區(qū)延伸康復(fù)模式符合衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的公平效率原則

從經(jīng)濟(jì)學(xué)角度來看，資源是稀缺的。在衛(wèi)生領(lǐng)域，人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求與衛(wèi)生資源的稀缺性的矛盾越來越大。這要求社會(huì)必須考慮如何分配醫(yī)療衛(wèi)生資源，以使有限的資源發(fā)揮出最大的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。提高基本醫(yī)療資源的使用效率始終是衛(wèi)生服務(wù)所追求的目標(biāo)。社區(qū)延伸康復(fù)服務(wù)模式下，術(shù)后康復(fù)階段，患者轉(zhuǎn)回社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心，由專門的術(shù)后護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理，該模式以病情為依據(jù)，讓患者實(shí)現(xiàn)合理轉(zhuǎn)診，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理使用，提高醫(yī)療衛(wèi)生資源的使用效率，也避免患者因出院后的種種不安全性導(dǎo)致二次就醫(yī)。

2 日間手術(shù)患者社區(qū)延伸康復(fù)模式的研究現(xiàn)狀

總體而言，目前為止學(xué)者們對(duì)日間手術(shù)社區(qū)延伸康復(fù)模式的研究主要集中在該模式的必要性、合作形式、內(nèi)容和建立社區(qū)延伸康復(fù)模式的保障四個(gè)方面，其中，對(duì)該模式的必要性研究最多。

2.1 日間手術(shù)患者社區(qū)延伸康復(fù)模式的必要性

世界衛(wèi)生組織在《促進(jìn)日間手術(shù)的發(fā)展》中提及，由于家庭環(huán)境是患者術(shù)前與術(shù)后護(hù)理的場(chǎng)所[4]，這就要求要重視日間手術(shù)患者的院外護(hù)理，在院外對(duì)日間手術(shù)患者的護(hù)理是必不可少的。Mitchell M[5]認(rèn)為，大多數(shù)日間手術(shù)的患者對(duì)日間手術(shù)的術(shù)后護(hù)理感到焦慮，因此有必要建立日間手術(shù)患者術(shù)后管理中心，以幫助日間手術(shù)患者降低術(shù)后焦慮癥狀的發(fā)生率。Gilmartin[6]等認(rèn)為，一些婦科疾病的患者，經(jīng)歷日間手術(shù)后，缺乏術(shù)后恢復(fù)指導(dǎo)，以及缺乏醫(yī)生告知相關(guān)婦科疾病術(shù)后多久可以有性行為，普外科的日間手術(shù)患者在術(shù)后對(duì)處理腫脹以及手術(shù)引起的傷口方法不當(dāng)；泌尿外科的日間手術(shù)患者，則在術(shù)后面臨尿血等一些問題時(shí)，無法在家處理。Katarina Berg[7]等人認(rèn)為，對(duì)于日間手術(shù)的患者術(shù)后康復(fù)步驟，以及康復(fù)的指導(dǎo)是必不可少的。在日間手術(shù)患者康復(fù)步驟的研究中，國(guó)外學(xué)者Helen Cox[8]認(rèn)為，我們忽視了婦科患者日間手術(shù)的術(shù)后康復(fù)過程，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)后的不同的天數(shù)內(nèi)給予患者不同的指導(dǎo)。

據(jù)調(diào)查，我國(guó)大約有50%的日間手術(shù)患者家屬缺乏對(duì)日間手術(shù)的術(shù)后護(hù)理知識(shí)，如果出現(xiàn)術(shù)后感染或者是術(shù)后并發(fā)癥，患者及家屬很難第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)及處理問題。同時(shí)，也有超過50%的日間手術(shù)患者有術(shù)后護(hù)理的需求，可我國(guó)日間手術(shù)患者術(shù)后護(hù)理的相關(guān)機(jī)構(gòu)并不能滿足這樣龐大的需求。為解決我國(guó)日間手術(shù)患者術(shù)后護(hù)理問題，我國(guó)郭晶等[9]認(rèn)為日間手術(shù)的患者，其術(shù)前與術(shù)后的護(hù)理應(yīng)當(dāng)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供。

總體而言，國(guó)內(nèi)外學(xué)者在開展日間手術(shù)社區(qū)延伸模式的必要性上達(dá)成共識(shí)，均認(rèn)為日間手術(shù)的社區(qū)延伸模式有其專業(yè)性、便利性的特點(diǎn)，有助于保障患者安全，避免由于家屬護(hù)理不當(dāng)?shù)仍虍a(chǎn)生的問題。

2.2 日間手術(shù)患者社區(qū)延伸康復(fù)模式的合作形式

國(guó)際日間手術(shù)協(xié)會(huì) ( IAAS) 規(guī)定[10]，在日間手術(shù)中心周圍要配置與之相銜接的康復(fù)旅館或是日間照護(hù)機(jī)構(gòu)，目的就是為患者的康復(fù)提供連續(xù)性的服務(wù)。英國(guó)國(guó)民健康服務(wù)署 (NHS) 的調(diào)查表明，如果要縮短日間手術(shù)患者的住院時(shí)間，就必須要強(qiáng)化日間手術(shù)患者在醫(yī)院內(nèi)與院外的康復(fù)護(hù)理的程度，而對(duì)于院外護(hù)理，則需要保證醫(yī)院與基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診銜接，同時(shí)要規(guī)范康復(fù)路徑等[11]。在美國(guó)，政府會(huì)要求在有開展日間手術(shù)醫(yī)院的5至10公里范圍內(nèi)，建立相應(yīng)的日間手術(shù)護(hù)理機(jī)構(gòu)或康復(fù)旅館，來滿足日間手術(shù)患者的術(shù)后康復(fù)需求。同時(shí)，此類型的機(jī)構(gòu)還要達(dá)到一定的設(shè)置要求[12]。由此可見，與初級(jí)衛(wèi)生保健系統(tǒng)合作是國(guó)外開展患者出院康復(fù)護(hù)理的首選，主要是與社區(qū)衛(wèi)生中心的合作，同時(shí)，康復(fù)旅館、日間照護(hù)機(jī)構(gòu)等存在也是國(guó)外多樣化康復(fù)模式的體現(xiàn)。

2.3 日間手術(shù)患者社區(qū)延伸康復(fù)模式的內(nèi)容

李詩涵[13]等認(rèn)為，我國(guó)日間日間手術(shù)患者在醫(yī)院中，醫(yī)護(hù)人員對(duì)其的健康教育方面偏重于飲食與運(yùn)動(dòng)等方面，而對(duì)日間手術(shù)患者術(shù)后的相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)的教育有所欠缺。在日間手術(shù)患者術(shù)后護(hù)理需求的調(diào)查中，我國(guó)患者在日間手術(shù)后的切口護(hù)理、換藥、術(shù)后用藥指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、術(shù)后相關(guān)疾病指導(dǎo)，術(shù)后健康教育方面的需求較多。應(yīng)當(dāng)在給予患者生活指導(dǎo)的同時(shí)，加強(qiáng)相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)的宣講，如創(chuàng)傷急救，術(shù)后保健等方面。

2.4 日間手術(shù)患者社區(qū)延伸康復(fù)模式的保障形式

關(guān)于社區(qū)延伸康復(fù)模式的保障形式，學(xué)者的研究主要集中在制度保障和技術(shù)保障。李再強(qiáng)等人認(rèn)為健全的社區(qū)醫(yī)生首診制 ( The System the First Treatment in Community) 和雙向轉(zhuǎn)診制度( Two－way Referral System)是醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行合作的橋梁[14]。國(guó)外的“守門人“制度是國(guó)外社區(qū)延伸康復(fù)模式得以良好運(yùn)行的必要條件。“守門人”制度有兩個(gè)層面的含義：第一個(gè)含義是病人的首診需要全科醫(yī)生參與；第二個(gè)含義是在病人需要轉(zhuǎn)診時(shí)，需由全科醫(yī)生聯(lián)系上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

在技術(shù)保障上，完善的網(wǎng)絡(luò)共享平臺(tái)便利雙向電子轉(zhuǎn)診得到了學(xué)者們的認(rèn)可和關(guān)注。歐美等國(guó)家通過建立完善的網(wǎng)絡(luò)轉(zhuǎn)診平臺(tái)與信息共享系統(tǒng)，為日間手術(shù)患者的轉(zhuǎn)診提供了便利。這也是我國(guó)構(gòu)建日間手術(shù)社區(qū)延伸康復(fù)模式應(yīng)重視的方面。

3 我國(guó)日間手術(shù)患者社區(qū)延伸康復(fù)模式的構(gòu)建

3.1 切實(shí)落實(shí)分級(jí)診療相關(guān)政策，實(shí)現(xiàn)“首診在基層，康復(fù)回社區(qū)”

分級(jí)診療體系是指以基層首診和雙向轉(zhuǎn)診為核心內(nèi)容的全程化、無縫隙健康管理流程及體系和制度安排。日間手術(shù)社區(qū)延伸康復(fù)模式是一種從院內(nèi)到院外的連續(xù)性康復(fù)模式，是分級(jí)診療制度目標(biāo)實(shí)現(xiàn)的重要表現(xiàn)，各地應(yīng)積極通過落實(shí)各項(xiàng)分級(jí)診療政策，加大對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)以及患者的宣傳力度，鼓勵(lì)及引導(dǎo)患者進(jìn)行合理有效的就醫(yī)方式，實(shí)現(xiàn)“小病在社區(qū)，大病在醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的政策目標(biāo)。

3.2 建立完善的網(wǎng)絡(luò)共享平臺(tái)和電子病歷系統(tǒng)

近年來，歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家在日間手術(shù)患者的網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)建設(shè)與信息共享方面處于領(lǐng)先的地位。建立高效、快速的日間手術(shù)患者網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)是對(duì)日間手術(shù)患者進(jìn)行上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診順暢性的有力保障。在挪威，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)生可以通過國(guó)家健康網(wǎng)絡(luò)為日間手術(shù)患者提供掛號(hào)預(yù)約、上下級(jí)轉(zhuǎn)診、康復(fù)護(hù)理等便利服務(wù)。信息共享保證了雙向轉(zhuǎn)診的有效性。同時(shí)，信息共享則需依賴于完善的基層網(wǎng)絡(luò)與醫(yī)療設(shè)施建設(shè)。而我國(guó)的基層設(shè)施建設(shè)水平較發(fā)達(dá)國(guó)家較薄弱，需大力推進(jìn)全體居民的健康資料完善與存檔，基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與上級(jí)醫(yī)院之間的患者信息共享，同時(shí)加大電子病例系統(tǒng)的普及與對(duì)接，為日間手術(shù)患者社區(qū)延伸康復(fù)服務(wù)提供網(wǎng)絡(luò)技術(shù)支撐，保障日間手術(shù)患者轉(zhuǎn)診社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的效率。

3.3 加強(qiáng)全科醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)

英國(guó)NHS體系之所以建立了順暢有效的分級(jí)診療機(jī)制，在于其全科醫(yī)生發(fā)揮了“ 守門人”作用，為避免醫(yī)療資源的浪費(fèi)，英國(guó)NHS體系根據(jù)常見病，多發(fā)病的種類，合理分流患者，盡可能的讓全科醫(yī)生去處理常見病，多發(fā)病的患者?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)生應(yīng)當(dāng)作為日間手術(shù)患者的最早接觸者，對(duì)需要進(jìn)行日間手術(shù)的患者提前進(jìn)行病情評(píng)估，對(duì)上級(jí)醫(yī)院下轉(zhuǎn)的日間術(shù)后患者進(jìn)行康復(fù)服務(wù)，不僅體制上可以順暢得進(jìn)行“上轉(zhuǎn)”和“下轉(zhuǎn)”，而且對(duì)患者的康復(fù)也可以制定有針對(duì)性的方案。截止2014年9月，英國(guó)每萬人口全科醫(yī)師數(shù)為7人，而截止2014年12月，中國(guó)每萬人口全科醫(yī)師數(shù)為1.27人[15]。應(yīng)加大對(duì)全科醫(yī)生培養(yǎng)的投入力度，提升全科醫(yī)生隊(duì)伍的數(shù)量和質(zhì)量，切實(shí)承擔(dān)起我國(guó)分級(jí)診療體系“守門人”的作用，在日間手術(shù)患者社區(qū)康復(fù)模式中發(fā)揮砥柱作用。

3.4 注重社區(qū)康復(fù)團(tuán)隊(duì)的建設(shè)

首先，日間手術(shù)患者社區(qū)延伸康復(fù)模式需要多學(xué)科合作。社區(qū)延伸康復(fù)模式不僅需要全科醫(yī)生或護(hù)士，還需要?？漆t(yī)師、麻醉醫(yī)師、病房護(hù)士、護(hù)工、文職人員、患者家庭成員和相關(guān)社會(huì)資源的直接或間接參與。其次，參與日間手術(shù)患者社區(qū)延伸康復(fù)的相關(guān)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員需要加強(qiáng)學(xué)習(xí)有關(guān)康復(fù)理療方面的知識(shí)，以保證日間手術(shù)患者在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)康復(fù)的質(zhì)量。再者，應(yīng)重視團(tuán)隊(duì)成員之間的溝通與合作，只有日間手術(shù)的各級(jí)機(jī)構(gòu)工作人員在術(shù)前術(shù)后加強(qiáng)溝通，精誠(chéng)合作，才能有效保障患者的醫(yī)療安全。

3.5 對(duì)日間手術(shù)患者家屬進(jìn)行相關(guān)康復(fù)知識(shí)的培訓(xùn)

由于我國(guó)目前的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平與康復(fù)水平相對(duì)較低，全科醫(yī)生也十分缺乏。日間手術(shù)患者下轉(zhuǎn)到社區(qū)后，不能僅依靠社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的康復(fù)團(tuán)隊(duì)，社區(qū)延伸康復(fù)的建立還需要日間手術(shù)患者家屬參與到患者的康復(fù)護(hù)理中來。同時(shí)，對(duì)一些年老的日間手術(shù)患者，社區(qū)應(yīng)發(fā)展陪同看病業(yè)務(wù)，使老年人在沒有家人的同時(shí)也能順利就醫(yī)[16]。

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