大量輸血對急性創(chuàng)傷患者凝血功能和纖溶系統(tǒng)的影響

馬紅霞

大多數(shù)創(chuàng)傷患者受到嚴(yán)重?fù)p害后會發(fā)生大量失血情況,如果治療不及時,患者可能會因失血過多導(dǎo)致死亡。早期輸血治療可以有效降低創(chuàng)傷患者的死亡率,這是嚴(yán)重創(chuàng)傷患者的主要治療方法之一［1］。然而,有觀察發(fā)現(xiàn),大量紅細(xì)胞、晶體和膠體液體輸注循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)會稀釋凝血因子,導(dǎo)致凝血功能障礙和其他輸血相關(guān)的并發(fā)癥,干擾患者遠(yuǎn)期效果［2］。本次試驗(yàn)針對急性創(chuàng)傷患者,根據(jù)病情分別選擇大量輸血和少量輸血治療,通過比較其凝血功能和纖溶功能的差異,評估大量輸血的治療價(jià)值?，F(xiàn)將詳細(xì)過程報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月～2020 年6 月在遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院治療的45 例需要輸血的急性創(chuàng)傷患者,根據(jù)患者早期輸血量分為觀察組(25 例)和對照組(20 例)。觀察組男15 例,女10 例；年齡20～55 歲,平均年齡(35.5±7.6)歲；致傷原因：交通傷10 例,墜落傷7 例,機(jī)械傷8 例；平均創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分(ISS)(15.5±3.6)分。對照組男12 例,女8 例；年齡22～56 歲,平均年齡(36.4±7.2)歲；致傷原因：交通傷7 例,墜落傷6 例,機(jī)械傷7 例；平均ISS 評分(16.4±3.2)分。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 大量輸血診斷標(biāo)準(zhǔn) 1 次連續(xù)輸血量＞血容量的1.5 倍；短時間內(nèi)輸血量達(dá)到循環(huán)量的75%；24 h 內(nèi)輸血量達(dá)5000～7000 ml；6～8 h 內(nèi)輸入全血容量的血量。大量輸血方案的啟動和實(shí)施由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生判斷執(zhí)行。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：創(chuàng)傷性失血且需要輸血患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非創(chuàng)傷性失血患者或無需輸血的創(chuàng)傷患者；②有嚴(yán)重心肺功能疾病、白血病、凝血功能障礙等疾病患者。

1.4 方法 所有患者入院后給予吸氧治療,密切監(jiān)測心電圖、有創(chuàng)動脈血壓、中心靜脈壓及血氧飽和度,常規(guī)開放2～3 條靜脈通路,以乳酸鈉林格溶液維持血容量。對照組實(shí)施少量輸血方案：當(dāng)失血量＞1000 ml時給予紅細(xì)胞懸液2 U 及冰凍血漿300 ml 輸注,維持血紅蛋白≥80～100 g/L,若失血量＞80%時,給予血小板1 個治療量及冷沉淀1.5～2 U/10 kg 輸注,中心靜脈壓保持在12～15 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)。觀察組實(shí)施大量輸血方案：紅細(xì)胞∶血漿∶血小板以1∶1∶1的比例(如10 U 紅細(xì)胞懸液+1000 ml 新鮮冰凍血漿+1 U 機(jī)采血小板)輸注。將患者送入重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)。

1.5 觀察指標(biāo) 比較兩組患者凝血指標(biāo)及PLT、PC、纖溶系統(tǒng)指標(biāo)水平。輸血后采集兩組患者的血液樣本,采用全自動凝血分析儀(日本SYSMEX CA1500)分析凝血指標(biāo)(PT、APTT、TT、FIB)及纖溶系統(tǒng)指標(biāo)(D-D、FDP)水平；采用全自動血細(xì)胞分析儀(LC-170CRP)檢測PLT；采用發(fā)色底物法檢測PC。所有項(xiàng)目均嚴(yán)格遵守標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程,嚴(yán)格進(jìn)行質(zhì)量控制。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組凝血指標(biāo)比較 觀察組患者PT、APTT、TT均長于對照組,FIB 低于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組凝血指標(biāo)比較()

表1 兩組凝血指標(biāo)比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

2.2 兩組患者D-D、FDP、PLT 及PC 水平比較 觀察組患者D-D 和FDP 水平均高于對照組,PLT 及PC水平均低于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者D-D、FDP、PLT 及PC 水平比較()

表2 兩組患者D-D、FDP、PLT 及PC 水平比較()

注：與對照組比較,aP＜0.05

3 討論

根據(jù)世界衛(wèi)生組織的數(shù)據(jù),到2020 年創(chuàng)傷將上升為第二大死因,近50%的患者將在創(chuàng)傷后24 h 內(nèi)死于大量失血［3］。輸血是創(chuàng)傷治療中的重要措施,由于大量失血,嚴(yán)重創(chuàng)傷患者通常需要大量輸血。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)展,接受大量輸血的創(chuàng)傷患者存活率逐漸改善,但總存活率仍然低,主要是由于體溫過低、酸中毒及糖尿病由大量的輸血循環(huán)引起失敗和凝血障礙嚴(yán)重影響患者的預(yù)后,導(dǎo)致創(chuàng)傷患者的死亡率增加?，F(xiàn)代臨床觀察發(fā)現(xiàn),凝血功能障礙與凝血功能、血小板、內(nèi)皮功能和纖溶功能的不斷變化關(guān)系密切［4］。針對急性創(chuàng)傷患者,根據(jù)病情分別選擇進(jìn)行大量輸血和少量輸血治療,通過比較其凝血功能和纖溶功能的差異,可以評估大量輸血的治療價(jià)值。本次試驗(yàn)結(jié)果顯示,觀察組患者PT、APTT、TT 均長于對照組,FIB 低于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。觀察組患者D-D和FDP 水平均高于對照組,PLT 及PC 水平均低于對照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。D-D 是繼發(fā)性纖維特異性標(biāo)志物,提示血栓形成和高凝狀態(tài)；FDP主要反映纖維系統(tǒng)的活化；PC 具有抗凝和促凝血的雙重作用［5］。通過此次試驗(yàn)的結(jié)論可以證明,大量輸血可能誘發(fā)急性創(chuàng)傷患者的凝血功能和纖溶功能的異常,有誘發(fā)各種凝血性疾病的風(fēng)險(xiǎn)。分析主要因素有［6-10］：①急性創(chuàng)傷患者發(fā)生大量失血,輸血前PLT、血細(xì)胞、FIB 等也可能引起患者凝血功能水平的下降；②大量失血后,間質(zhì)液被轉(zhuǎn)移到血管上,稀釋血液,PLT 固有粘附使其聚集在患者的出血部位,PLT 消耗降低；③大量輸注血液中無凝血因子,血液被稀釋,使FIB和PLT 降低；④在輸入大量未加溫血液后,體溫下降,FIB 生成不足,PLT 濃度也降低；⑤創(chuàng)面活化PC 途徑可引起抗凝和纖溶亢進(jìn),表現(xiàn)為D-D、FDP 升高,PC降低,進(jìn)一步誘發(fā)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)。

綜上所述,大量輸血治療對急性創(chuàng)傷患者凝血功能和纖溶功能影響較大,所以必須隨時監(jiān)測凝血功能和纖溶功能,以防止出現(xiàn)凝血功能異常等并發(fā)癥,增加大量輸血治療方法的可靠性。