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    B超引導(dǎo)下應(yīng)用瑞士第四代EMS碎石清石系統(tǒng)治療復(fù)雜性腎結(jié)石(附32例報告)

    2013-04-07 18:19:39鐘培聯(lián)南京市大廠醫(yī)院泌尿外科江蘇南京0044東莞莞城人民醫(yī)院泌尿外科廣東東莞53000
    關(guān)鍵詞:復(fù)雜性腎結(jié)石清除率

    王 睿,楊 誠,鐘培聯(lián)(.南京市大廠醫(yī)院泌尿外科,江蘇 南京,0044; 東莞莞城人民醫(yī)院泌尿外科,廣東 東莞,53000)

    B超引導(dǎo)下應(yīng)用瑞士第四代EMS碎石清石系統(tǒng)治療復(fù)雜性腎結(jié)石(附32例報告)

    王 睿1,楊 誠2,鐘培聯(lián)2
    (1.南京市大廠醫(yī)院泌尿外科,江蘇 南京,210044;2 東莞莞城人民醫(yī)院泌尿外科,廣東 東莞,523000)

    目的探討B(tài)超引導(dǎo)下應(yīng)用瑞士第四代EMS碎石清石系統(tǒng)治療復(fù)雜性結(jié)石的療效與安全性。方法選擇我院2010年10月~2012年10月32例復(fù)雜性結(jié)石患者,均采用應(yīng)用瑞士第四代EMS碎石清石系統(tǒng)在B超引導(dǎo)下操作,觀察患者結(jié)石清除率、腎盂梗阻解除率、平均手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果一期清除率80.0%,二期清除率為92.8%,三期清除率100%。腎盂梗阻解除率100%,平均手術(shù)時間(90.5±33.5)min。術(shù)中同時并發(fā)胸腔和腹腔積液1例,術(shù)后1例患者發(fā)熱,并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%。經(jīng)相關(guān)處理及抗生素治療后痊愈,隨訪3~6個月,無1例結(jié)石復(fù)發(fā)、腎功能喪失及腎周積液。結(jié)論B超引導(dǎo)下應(yīng)用瑞士第四代EMS碎石清石系統(tǒng)治療復(fù)雜性腎結(jié)石具有微創(chuàng)、安全、高效的特點,是復(fù)雜性腎結(jié)石患者治療的首選。

    B超;瑞士第四代EMS碎石清石系統(tǒng);復(fù)雜性腎結(jié)石;療效;安全性

    經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)是一種治療尿路結(jié)石的微創(chuàng)手術(shù),是目前治療復(fù)雜性腎結(jié)石的主要手段,它屬于一種腔內(nèi)碎石,借助腎鏡將體內(nèi)結(jié)石取出。由于創(chuàng)傷小,無需開腹等優(yōu)點,自應(yīng)用以來,受到患者的好評,目前90%以上的腎結(jié)石患者都采用此方法[1-2]。瑞士第四代EMS碎石清石系統(tǒng)是基于前三代EMS碎石清石系統(tǒng)并進行了改進,最主要特點的是微側(cè)孔防堵塞的結(jié)構(gòu)與中空超聲探頭特殊設(shè)計,使吸管阻塞的發(fā)生率大幅度降低,并減小熱力產(chǎn)生,可保證系統(tǒng)的長時間有效運作。本院32例復(fù)雜性腎結(jié)石患者采用此系統(tǒng)治療后效果滿意,報告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    我院2010年10月~2012年10月32例復(fù)雜性腎結(jié)石患者,其中男19例,女13例,年齡27~79歲,平均年齡(50.5±23.5)歲。

    1.2 臨床表現(xiàn)

    本組32例患者中21例表現(xiàn)為不同程度的患側(cè)腰部疼痛,11例患者無明顯臨床癥狀,于健康體檢診斷,其中9例患者經(jīng)體處碎石無效。超聲檢查顯示雙側(cè)4例、左側(cè)13例、右側(cè)15例;完全性鹿角形結(jié)石4例,部分性鹿角形結(jié)石10例,多發(fā)性結(jié)石17例,孤立腎合并結(jié)石1例。32例患者中輕度腎積水8例,中度腎積水13例,重度腎積水3例伴腎功能不全5例。KUB測量結(jié)石直徑為2.5~6.5 cm。實驗室檢查尿素氮(BUN)9.09~16.1 mmol/L;肌酐138~376 μmol/L。術(shù)前常規(guī)行KUB+IVU及CT檢查,了解腎臟結(jié)構(gòu)變化。

    1.3 方法

    1.3.1 手術(shù)設(shè)備 瑞士第四代EMS碎石清石系統(tǒng);邁瑞DP7700型超聲診斷儀;WoIf20.8經(jīng)皮腎鏡、8/9.8輸尿管鏡;LY2.2液壓灌注泵。

    1.3.2 手術(shù)方法 本組32例患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉,先截石體位,膀胱鏡或輸尿管鏡下逆行插入F5-6輸尿管導(dǎo)管至腎盂后留置導(dǎo)尿。換轉(zhuǎn)體位為俯臥位,超聲掃描11肋間肩胛下線(或12肋緣下)至腋后線范圍,對腎臟結(jié)石進行準確定位,確定腎臟的大小、位置及結(jié)石構(gòu)成情況,B超引導(dǎo)下選擇合適的穿刺部位,穿刺點考慮以取盡結(jié)石為目的,多穿刺腎后組中盞。助手由留置的輸尿管導(dǎo)管內(nèi)注入無菌生理鹽水,充盈擴張集合系統(tǒng),對于無腎積水的患者可造成人工腎積水。用18G腎穿刺針穿刺目標腎盞,有尿液溢出后置入斑馬導(dǎo)絲,退出穿刺針,用尖刀切開穿刺處,筋膜擴張器沿導(dǎo)絲逐級擴張穿刺通道,從F8開始,以2遞進,擴張至F16,置入輸尿管鏡觀察通道正確,進入集合系統(tǒng),再擴張至F22。置入腎鏡連接瑞士第四代EMS碎石清石系統(tǒng)碎石,氣壓彈道頻率設(shè)定為10~12HZ,超聲能量設(shè)置為80%~90%,根據(jù)患者結(jié)石情況,必要時增加碎石通道,其中雙通道3例。結(jié)石清除干凈后退鏡,沿導(dǎo)絲留置F4.8-F6雙J管,F(xiàn)18-20腎造瘺管。術(shù)后3~5dKUB復(fù)查,根據(jù)復(fù)查情況,本組患者中5例于術(shù)后7d行二期手術(shù)碎石清石,1例術(shù)后1月體處沖點擊波碎石,無大塊結(jié)石殘留拔除腎造瘺管,1~2月拔除雙J管。

    1.4 觀察指標

    觀察患者結(jié)石清除率、腎盂梗阻解除率、平均手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥。

    2 結(jié)果

    本組32例患者術(shù)后3~5 d KUB復(fù)查結(jié)果顯示,25例結(jié)石清除干凈,一期清除率80.0%;7例于術(shù)后8 d行二期手術(shù)碎石清石,4例清除干凈,二期清除率為92.8%;3例術(shù)后1月行體處沖點波碎石后清除,三期清除率100%。腎盂梗阻解除率100%;平均手術(shù)時間(90.5±33.5)min;術(shù)中同時并發(fā)胸腔、腹腔積液及腎周積液1例,術(shù)中B超定位抽吸胸、腹腔積液,術(shù)后抗炎、脫水等治療,第5天復(fù)查B超腎周積液吸收,第7天行二期手術(shù)碎石清石;術(shù)后患者高熱1例,經(jīng)抗生素治療后痊愈。術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%。

    3 討論

    復(fù)雜性腎結(jié)石的標準是指直徑>25 mm結(jié)石,鹿角形結(jié)石或多發(fā)性結(jié)石,也包括患腎有解剖及功能異常致取石困難的結(jié)石[3]。復(fù)雜性腎結(jié)石的治療一直是泌尿外科的一個難題,傳統(tǒng)開放手術(shù)難以一次取盡,且手術(shù)難道大、創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多、恢復(fù)慢。經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)最早于上世紀九十年代應(yīng)用于臨床,其治療原理是將能量轉(zhuǎn)化成機械能,可擊碎大塊的腔內(nèi)結(jié)石,然后用生理鹽水沖洗或用取石鉗反復(fù)鉗取將結(jié)石取出[4-5],由于該手術(shù)方式對患者損傷較少,因此術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥成為了治療效果的主要評價指標[6]。而且碎石后反復(fù)鉗取與沖洗會延長手術(shù)時間,增加術(shù)中的出血量,擊碎結(jié)石可釋放細菌致熱源,隨沖洗液吸收進入血液循環(huán),引起發(fā)熱、菌血癥,嚴重的患者甚至可出現(xiàn)感染性休克。

    瑞士第四代EMS碎石清石系統(tǒng)最主要的是特點微側(cè)孔防堵塞的結(jié)構(gòu)與中空超聲探頭特殊設(shè)計,有效降低吸管阻塞發(fā)生率和減少熱力產(chǎn)生,保證系統(tǒng)的長時間有效運作。術(shù)中負壓吸引一方面可保持腎臟集合系統(tǒng)的負壓和低壓,吸引結(jié)石與超聲碎石產(chǎn)生的熱量,另一方面可減少沖洗液外滲至腎周,避免灌洗液吸收綜合征的發(fā)生及高壓水流對腎功能的損害。超聲碎石吸附功能還可以清理膿液減少全身感染的機會[2]。從本組32例患者的治療效果顯示,患者一期、二期、三期的清除率分別為80.0%、92.88%、100%。腎盂梗阻解除率100%;平均手術(shù)時間(90.5±33.5)min。術(shù)中同時并發(fā)胸腔、腹腔積液及腎周積液1例,術(shù)中B超定位抽吸胸、腹腔積液,術(shù)后抗炎、脫水等治療,第5天復(fù)查B超腎周積液吸收,第7天行二期手術(shù)碎石清石;術(shù)后患者高熱1例,經(jīng)抗生素治療后痊愈,術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%;隨訪3~6個月,無1例結(jié)石復(fù)發(fā)、腎功能喪失及腎周積液。結(jié)果提示B超引導(dǎo)下應(yīng)用瑞士第四代EMS碎石清石系統(tǒng)治療復(fù)雜性腎結(jié)石效果顯著。

    通過對32例患者的診治,得到以下體會:(1)術(shù)前仔細閱讀KUB+IVU及CT片,了解腎臟結(jié)構(gòu),評估穿刺進針的位置、方向、角度及深度;(2)穿刺前制造“人工腎積水”,穿刺進針在B超實時監(jiān)視下沿預(yù)定穿刺路線進入腎集合系統(tǒng),提高穿刺的準確率、成功率;(3)理想的經(jīng)皮腎工作通道應(yīng)當與腎臟距離最短,盡可能地達到較多腎盞,盡量減少腎鏡盲區(qū),最大限度地處理結(jié)石。盡可能從后組中下腎盞進入,可以顧及上、中、下盞結(jié)石,對碎石操作較為方便,可提高結(jié)石清除率[7];(4)置入斑馬導(dǎo)絲的軟頭如不能進入輸尿管內(nèi),則盡可能保留較長的長度,使其在腎盂或擴張腎盞內(nèi)達10 cm[8],以免通道丟失;為防止術(shù)中操作時通道迷失,可采用“雙導(dǎo)絲”法,即筋膜擴張器沿導(dǎo)絲逐級擴張至F16,置入輸尿管鏡觀察通道正確時,再置入一根導(dǎo)絲,沿一根導(dǎo)絲擴張至F22,另一根導(dǎo)絲備用;或通過輸尿管導(dǎo)管注射亞甲藍??蓪ぜ皝G失的通道,否則需重新穿刺;穿刺擴張應(yīng)遵循“寧淺勿深”的原則[9];(5)中-重度腎積水患者,操作熟練者可以減少擴張次數(shù),從F8-F16-F22,縮短手術(shù)時間;重度腎積水,積水減退后,患腎塌陷、變形,腎盂輸尿管連接部尋找有一定困難,通過輸尿管導(dǎo)管注射亞甲藍可幫助尋找;(6)F22大通道直徑,具有視野大,沖洗快,低壓灌注等優(yōu)點,并沒有明顯增加腎臟損傷的風(fēng)險[10];(7)術(shù)中出現(xiàn)血壓不穩(wěn),氧飽和度下降,患者胸悶、呼吸困難,暫停手術(shù),改仰臥位,B超探查胸腹腔,若有積液B超定位抽吸胸、腹腔積液,改二期手術(shù),必要是行胸腔閉式引流;(8)腎造瘺管宜選擇F20,術(shù)后夾閉腎造瘺管2 h,便于壓迫止血。

    綜上所述,B超引導(dǎo)下瑞士第四代EMS碎石清石系統(tǒng)同時具有負壓吸附功能,在粉碎的同時吸引碎石及組織周圍的出血凝塊,對于隱藏于腎盞內(nèi)的小結(jié)石也可一并吸出,大大提高了結(jié)石清除效果,同時可保持手術(shù)野清晰,減少對周圍組織的損傷,充分體現(xiàn)了現(xiàn)代手術(shù)安全、高效、人性化的特點,是復(fù)雜性腎結(jié)石患者治療的首選方法。

    [1]Stephan Seklehner,Melissa A. Laudano,Bilal Chughtai,et al. Trends in the Utilization of Percutaneous and Open Nephrolithotomy in the Treatment of Renal Calculi[J]. Journal of Endourology. 2013,27(8):984-988.

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    (本文編輯 李新剛)

    Treatment of Complex Renal Calculi Using Fourth Generation Swiss LithoClast Master Guided by B-typeultrasonicinspection (report of 32 cases)

    WANG Rui1,YANG Cheng2,ZHONG Pei-lian2
    (1.Urinary surgery,Dachang Hospital of Nanjing,Jiangsu Province,210044,China;2 Urinary surgery,Guancheng People’s Hospital,Guangdong Province,523000,China)

    ObjectiveTo investigate treatment effect and security of complex renal calculi using fourth generation Swiss LithoClast Master guided by B-typeultrasonicinspection.Methods32 cases of complex renal calculi were treated in our hospital from Oct. 2010 to Oct. 2012 using fourth generation Swiss LithoClast Master guided by B-typeultrasonicinspection, Stone clearance rate, renal pelvis obstruction rate, average operation time and postoperative complications were observated.ResultsThe first phase of the clearance rate was 80.0%,the second phase was 92.8%,and the third phase was 100%. Renal pelvis obstruction rate was 100%. Average operation time was (90.5±33.5) min. Intraoperative pleural and peritoneal effusions had one case,while postoperative fever had one case. Complication rate was 6.25% After correlation processing and antibiotic treatment,,patient were recovered and followed up for 3 to 6 months,but no case of stone recurrence, loss of kidney function and perirenal effusion was found.ConclusionComplex renal calculi using fourth generation Swiss LithoClast Master guided by B-typeultrasonicinspection is minimally invasive, safe, and efficient.It is the first choice to treat complex renal calculi patients.

    B-typeultrasonicinspection;Swiss LithoClast Master;Complex renal calculi;Treatment effect;Security

    R692.4

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    王 睿(1966-),男,安徽六安人,本科,副主任醫(yī)師,研究方向:泌尿系結(jié)石及腫瘤。

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