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    胃原發(fā)性惡性黑色素瘤1例*

    2021-12-08 01:53:40孫明芳李宏強姜躍峰
    現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生 2021年22期
    關(guān)鍵詞:黑素細(xì)胞黑色素瘤組織化學(xué)

    孫明芳,李宏強,姜躍峰,王 健

    (中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理科,遼寧 沈陽 110000)

    黑色素瘤是一種惡性腫瘤,起源于黑素細(xì)胞的腫瘤轉(zhuǎn)化,發(fā)生在所有可發(fā)現(xiàn)黑素細(xì)胞的解剖部位。皮膚黑色素瘤是由皮膚黑素細(xì)胞產(chǎn)生的,是皮膚惡性腫瘤的最常見類型,但其也可能以較低的頻率在黏膜和眼睛中發(fā)生[1]。在過去的50年中,黑色素瘤的發(fā)病率急劇增加[2-3]。盡管黑色素瘤主要來源于皮膚,但其也可能發(fā)生在存在色素細(xì)胞的各種皮外部位。皮外黑色素瘤包括眼部黑色素瘤、黏膜和軟腦膜黑色素瘤,以及罕見的源自某些內(nèi)部器官的黑色素瘤[4]。胃原發(fā)性黑色素瘤是極為罕見的腫瘤,由于尚未證明胃和腸上皮中存在黑素細(xì)胞,因此,這些部位的黑色素瘤起源仍不清楚。本文報道了1例胃原發(fā)性黑色素瘤伴血管侵犯、多發(fā)胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及胰腺侵犯,總結(jié)了該病例的臨床檢查、影像檢查及病理檢查特點。

    1 臨床資料

    患者,男,65歲,以“食欲下降20 d”于2019年12月13日收入院。入院時無發(fā)熱、腹痛、嘔吐、便秘、腹瀉等,有腹脹、惡心等?;颊呔駹顟B(tài)一般,食欲下降,大小便正常,體重20 d下降約8 kg。體格檢查未見明顯異常,皮膚、黏膜未見異常。否認(rèn)疾病史,既往健康狀況良好。實驗室檢查:CA12-5 125 43.1 U/mL(正常0~35 U/mL),CA19-9 66.3 U/mL(正常0~27 U/mL)。腹部CT(圖1A)檢查見胃體、胃底增厚,增強可見不均勻強化,漿膜面毛糙,周圍可見索條影及多發(fā)腫大淋巴結(jié),最大2.1 cm×2.8 cm,增強可見環(huán)形強化。胰腺體尾部可見團塊影,大小3.1 cm×3.9 cm,其內(nèi)密度不均,可見液化壞死區(qū)及不均勻強化。纖維胃十二指腸鏡(圖1B)檢查見胃底至胃體上段后壁可見多發(fā)不規(guī)則潰瘍性病變,大小3.0 cm×2.5 cm,表面覆污穢苔及陳舊血痂,擬診為胃癌,取活檢組織6塊,送病理檢查。術(shù)前活檢初步診斷為低分化腺癌,未行免疫組織化學(xué)染色。

    A.胃體、胃底增厚,增強可見不均勻強化,漿膜面毛糙;B.胃體上段后壁可見不規(guī)則潰瘍性病變,大小3.0 cm×2.5 cm,表面覆污穢苔及陳舊血痂。

    綜合患者入院后癥狀、體征及輔助檢查,具有手術(shù)指征,行根治性全胃切除術(shù)。術(shù)后病理大體形態(tài)檢查見胃底、體部多發(fā)潰瘍性病變,最大徑2.5 cm,腫物侵透漿膜,侵及胰體尾。組織形態(tài)學(xué)(圖2A~D):腫瘤細(xì)胞彌漫團片狀分布,局部見假腺樣結(jié)構(gòu),細(xì)胞質(zhì)豐富,嗜酸,細(xì)胞核呈多形,核深染,核分裂象易見,可見瘤巨細(xì)胞,伴片狀壞死,局灶見少許色素沉著。免疫表型(圖2E~H):腫瘤細(xì)胞Vimentin、S-100及小眼癥相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子(MiTF)呈強陽性,HMB-45散在陽性,Melan-A陰性表達(dá),CK、Synaptophysin、Chromogranin A、CD45(LCA)、Dog-1均呈陰性表達(dá)?;颊呷砥つw、眼部等均未發(fā)現(xiàn)異常,且既往無黑色素瘤病史,結(jié)合免疫組織化學(xué)染色最終診斷為胃原發(fā)性黑色素瘤,局部見脈管侵犯,伴多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,侵及胰腺。患者術(shù)后3個月復(fù)查發(fā)現(xiàn)腹腔廣泛轉(zhuǎn)移。

    A.腫瘤細(xì)胞彌漫片狀分布;B局部見假腺樣結(jié)構(gòu);C.細(xì)胞質(zhì)嗜酸,細(xì)胞核多形性,可見瘤巨細(xì)胞;D.局灶見少許色素沉著;E、F.腫瘤細(xì)胞S-100及MiTF呈強陽性;G.HMB-45散在陽性;H.Melan-A陰性。

    2 討 論

    胃腸道是惡性黑色素瘤的常見轉(zhuǎn)移部位,但胃原發(fā)性黑色素瘤非常少見[5-6]。胃原發(fā)性黑色素瘤的病理診斷與皮膚黑色素瘤相似,可見異型細(xì)胞呈團片狀分布,核大,核仁明顯及豐富的嗜酸性細(xì)胞質(zhì),最顯著的特征是細(xì)胞質(zhì)內(nèi)含有深棕色色素[7-8]。雖然具有明顯色素沉著的病例易于診斷,但黑色素分布不均或無黑色素的病例通常會產(chǎn)生誤導(dǎo),因為其可能與胃腸道其他腫瘤高度相似,如低分化腺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、間質(zhì)瘤、胃腸道透明細(xì)胞肉瘤樣腫瘤等[9-13]。特別對于術(shù)前活檢組織,由于標(biāo)本較小,無法觀察到腫瘤全貌,本例患者術(shù)前活檢標(biāo)本中未見色素沉著,且腫瘤細(xì)胞局部呈假腺樣分布,因此,僅通過形態(tài)學(xué)特征很容易造成誤診,術(shù)前診斷胃原發(fā)性黑色素瘤通常具有挑戰(zhàn)性。因此,免疫組織化學(xué)染色在診斷胃原發(fā)性黑色素瘤時具有至關(guān)重要的作用,腫瘤細(xì)胞對HMB45、Melan-A、S-100、Vimentin蛋白呈陽性表達(dá),而細(xì)胞角蛋白、CD117、Dog-1、Synaptophysin、Chromogranin A等為陰性[9-10]。S-100的靈敏度和特異度分別為97%~100%和75%~87%。HMB-45的靈敏度為69%~93%。Melan-A的靈敏度和特異度分別為75%~92%和95%~100%,酪氨酸酶的靈敏度和特異度分別為84%~94%和97%~100%[14-15]。對于本例患者,通常用于診斷黑色素瘤的Melan-A呈陰性表達(dá),HMB-45僅為散在弱陽性表達(dá),而MiTF呈彌漫陽性表達(dá),為黑色素瘤的診斷提供了依據(jù)。MiTF調(diào)節(jié)黑素細(xì)胞和視網(wǎng)膜色素上皮的分化和發(fā)育,還負(fù)責(zé)黑色素生成酶基因的色素細(xì)胞特異性轉(zhuǎn)錄[16]。但免疫組織化學(xué)染色有時也可能會產(chǎn)生誤導(dǎo),因為一些罕見的黑色素瘤可能表達(dá)其他類型腫瘤的標(biāo)志物,如具有神經(jīng)內(nèi)分泌分化的黑色素瘤可能對神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物Synaptophysin和Chromogranin A呈陽性[9,11]。同樣,黑色素瘤的罕見變體也可能表達(dá)胃腸道間質(zhì)瘤的標(biāo)志物,如CD117、CD34等[17]。

    綜上所述,胃原發(fā)性黑色素瘤屬于少見病例,且患者預(yù)后較差,目前多采取手術(shù)治療。術(shù)前診斷存在一定的困難,因此,要求病理醫(yī)師在充分取材的基礎(chǔ)上觀察有無色素顆粒,在形態(tài)學(xué)的基礎(chǔ)上充分運用免疫組織化學(xué)染色,以做出正確的診斷。

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