運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)聯(lián)合雙跑帶運(yùn)動(dòng)平板鍛煉對(duì)腦卒中病人康復(fù)護(hù)理的影響

韓 杰

（山西省人民醫(yī)院，山西030001）

隨著腦卒中診療技術(shù)的不斷提高，急性腦卒中的死亡率大幅降低，但存活的腦卒中病人多伴有不同程度的言語(yǔ)障礙、感覺(jué)障礙、運(yùn)動(dòng)障礙及認(rèn)知障礙等，其中以偏癱最為常見[1]。研究顯示，超過(guò)90%的病人遺留上下肢癱瘓，其中超過(guò)50%的病人腦卒中后6 個(gè)月仍無(wú)法恢復(fù)，約30%的病人發(fā)病5 年后會(huì)發(fā)展為嚴(yán)重癱瘓，病人的生存質(zhì)量顯著降低，給病人家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[2]。因此，腦卒中偏癱病人早期給予有效的康復(fù)治療對(duì)于病人日常生活活動(dòng)能力、勞動(dòng)能力和生活質(zhì)量的恢復(fù)、改善和提高具有重要意義。運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)方案（MRP）是國(guó)外學(xué)者于20 世紀(jì)80 年代提出的一種運(yùn)動(dòng)療法，其將中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損后的功能恢復(fù)視為一種再訓(xùn)練或再學(xué)習(xí)的過(guò)程[3]。MRP 的理論基礎(chǔ)包括生物力學(xué)、神經(jīng)生理學(xué)、行為科學(xué)、運(yùn)動(dòng)科學(xué)等，強(qiáng)調(diào)病人認(rèn)知重要性和主觀的參與程度，以功能或作業(yè)為導(dǎo)向，采用科學(xué)的運(yùn)動(dòng)學(xué)習(xí)方法對(duì)病人進(jìn)行再教育，旨在促進(jìn)病人運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[4]。雙跑帶運(yùn)動(dòng)平板鍛煉是一種常見的偏癱康復(fù)治療訓(xùn)練手段，目的是促進(jìn)病人下肢運(yùn)動(dòng)功能和步行功能的恢復(fù)[5]。本研究主要觀察MRP 聯(lián)合雙跑帶運(yùn)動(dòng)平板鍛煉對(duì)腦卒中偏癱病人簡(jiǎn)易Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能量表（FMA）評(píng)分及腦卒中專用生活質(zhì)量量表（SS-QOL）評(píng)分的影響，從而為腦卒中偏癱病人的康復(fù)治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018 年6 月—2019 年1 月在我院神經(jīng)內(nèi)科接受治療的84 例腦卒中后偏癱病人作為研究對(duì)象，按照入院先后順序?qū)⑵浞譃閷?duì)照組42 例和研究組42 例。研究對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4 次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT 或MRI 診斷為腦出血或腦梗死；②首次發(fā)??；③生命體征平穩(wěn)；④急性期偏癱；⑤年齡40～80 歲，病程小于2 周；⑥文化程度在初中及以上；⑦病人及家屬知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①病程2 周以上者；②伴隨嚴(yán)重的情緒及心理障礙、認(rèn)知或和言語(yǔ)功能障礙，不能正確理解和執(zhí)行運(yùn)動(dòng)指令；③既往有可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）病史者；④體質(zhì)較差無(wú)法耐受康復(fù)訓(xùn)練者；⑤依從性差者。對(duì)照組:男27 例，女15例；年齡40～80（63.10±10.39）歲；病程1～12（6.14±1.96）d；疾病性質(zhì)：腦出血28 例，腦梗死14 例；偏癱側(cè)：左側(cè)22 例，右側(cè)20 例；文化程度：初中20 例，高中18例，?？萍耙陨? 例。研究組：男30 例，女12 例；年齡40～80（63.72±9.98）歲；病程1～12（6.07±2.01）d；疾病性質(zhì)：腦出血26 例，腦梗死16 例；偏癱側(cè)：左側(cè)21例，右側(cè)21 例；文化程度：初中24 例，高中15 例，?？萍耙陨? 例。兩組病人年齡、性別、文化程度、病程、疾病性質(zhì)、偏癱側(cè)等一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 研究方法 首先成立課題研究小組，由1 名康復(fù)科醫(yī)生、2 名康復(fù)治療師、2 名康復(fù)?？谱o(hù)士組成。兩組病人均給予藥物治療和常規(guī)康復(fù)治療，藥物治療包括應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善腦循環(huán)、調(diào)脂、抗血小板藥物等；常規(guī)康復(fù)治療主要采用神經(jīng)生理和神經(jīng)發(fā)育療法，包括神經(jīng)及電刺激、超短波治療、循環(huán)式氣壓治療、日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練、肢體功能訓(xùn)練（床上運(yùn)動(dòng)、肢體關(guān)節(jié)活動(dòng)、站立訓(xùn)練等）等。研究組病人在此基礎(chǔ)上聯(lián)合MRP 訓(xùn)練和模擬雙跑帶運(yùn)動(dòng)平板鍛煉。MRP 訓(xùn)練需根據(jù)病人移動(dòng)能力、肌張力、平衡功能、隨意運(yùn)動(dòng)情況等臨床表現(xiàn)制定計(jì)劃，分為功能性任務(wù)練習(xí)、缺失的運(yùn)動(dòng)成分練習(xí)、缺失的運(yùn)動(dòng)成分分析及優(yōu)化技巧，不用于實(shí)際生活環(huán)境中。①軀干移動(dòng)訓(xùn)練：包括仰臥位至健側(cè)臥位的翻身轉(zhuǎn)移和健側(cè)臥位至床邊坐起的轉(zhuǎn)移訓(xùn)練及腰腹部、軀干、腰背部等肌肉的誘發(fā)訓(xùn)練。②取物及操作訓(xùn)練：進(jìn)行上肢取物訓(xùn)練（患側(cè)上肢前屈90°，手隨康復(fù)治療師進(jìn)行碰觸枕頭、額頭、床面等活動(dòng)）和輔助下肩胛帶被動(dòng)活動(dòng)訓(xùn)練（在康復(fù)治療師輔助下進(jìn)行左右、上下、環(huán)轉(zhuǎn)等活動(dòng)）。③行走準(zhǔn)備訓(xùn)練：下肢肌肉簡(jiǎn)單訓(xùn)練，如俯臥位屈膝和患側(cè)下肢伸髖訓(xùn)練；軟組織如股直肌、腓腸肌等牽伸訓(xùn)練；負(fù)重訓(xùn)練。④站起和坐下訓(xùn)練：包括床椅轉(zhuǎn)移訓(xùn)練和高坐位時(shí)臀部抬起訓(xùn)練。⑤坐位訓(xùn)練：坐位時(shí)碰觸周圍物體（前方、前下方、左右兩側(cè)）、坐位轉(zhuǎn)移重心時(shí)調(diào)整姿勢(shì)、足后置訓(xùn)練、比目魚肌軟組織的牽伸訓(xùn)練。⑥步行訓(xùn)練：站位時(shí)訓(xùn)練患腿負(fù)重下平衡和站相控制過(guò)程；站位時(shí)患腿持重，健腿前后小幅度邁步訓(xùn)練；擺動(dòng)時(shí)，患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈伸交替下獨(dú)立運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，達(dá)到膝關(guān)節(jié)放松、不提髖、足跟著地和屈膝邁步時(shí)踝背屈的標(biāo)準(zhǔn)。上述動(dòng)作訓(xùn)練均在康復(fù)治療師的指導(dǎo)下進(jìn)行，康復(fù)治療師在訓(xùn)練時(shí)應(yīng)充分利用指令、演示、試聽反饋等技巧令病人對(duì)各種運(yùn)動(dòng)技巧順利形成認(rèn)知、聯(lián)想和自發(fā)進(jìn)行3 個(gè)階段，由被動(dòng)運(yùn)動(dòng)逐漸過(guò)渡至輔助運(yùn)動(dòng)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練時(shí)避免出現(xiàn)病理姿勢(shì)。每天訓(xùn)練45 min，每周5 d，連續(xù)訓(xùn)練4 周[6-7]。模擬雙跑帶運(yùn)動(dòng)平板訓(xùn)練內(nèi)容：①病人在平板機(jī)上訓(xùn)練，首次訓(xùn)練應(yīng)進(jìn)行適應(yīng)性嘗試，針對(duì)病人的個(gè)性差異，采用減重裝置減去病人體重的20%～50%，開展減重步行訓(xùn)練，健側(cè)肢體綁沙袋或彈力繃帶，使其在平板機(jī)上的支撐力和速度與患側(cè)相同，即模擬雙跑帶，從而增加患側(cè)感知覺(jué)輸入，有利于腦部形成運(yùn)動(dòng)記憶軌跡。初始平板步行訓(xùn)練的速度為每秒10 cm，以后依據(jù)病人的病情逐步調(diào)節(jié)成最適宜的步行訓(xùn)練速度及強(qiáng)度，電動(dòng)平板訓(xùn)練每天30 min，每周5 d，連續(xù)訓(xùn)練4 周。②分別在病人兩側(cè)外踝尖放置標(biāo)記點(diǎn)，跑帶速度由慢開始分別記錄兩側(cè)不同長(zhǎng)度和寬度的足印。病人步行訓(xùn)練時(shí)，為了保證步行過(guò)程中踩在足印上，必須增加患側(cè)的承重時(shí)間。待病人調(diào)節(jié)能力提高后可增加跑帶速度[8-9]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 上下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià) 分別于訓(xùn)練前、訓(xùn)練4周后和隨訪3 個(gè)月時(shí)應(yīng)用FMA[10]評(píng)價(jià)上下肢運(yùn)動(dòng)功能，其中上肢評(píng)分最高分為66 分，下肢最高分為34 分，評(píng)分越高表示肢體運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.3.2 步態(tài)評(píng)估 分別于訓(xùn)練前、訓(xùn)練4 周后和隨訪3個(gè)月時(shí)記錄步行速度和患側(cè)支撐相百分比。

1.3.3 生活質(zhì)量評(píng)價(jià) 隨訪3 個(gè)月時(shí)應(yīng)用SS-QOL[11]評(píng)價(jià)其生活質(zhì)量水平，該量表包括語(yǔ)言、精力、情緒、家庭角色、工作/勞動(dòng)、視力、思維、上肢功能等12 個(gè)維度，將每個(gè)維度數(shù)值進(jìn)行變換，評(píng)分0～100 分，分值越高表示生活質(zhì)量水平越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，定量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果（見表1～表3）

表1 兩組訓(xùn)練前后上下肢FMA 評(píng)分比較（±s） 單位：分

表1 兩組訓(xùn)練前后上下肢FMA 評(píng)分比較（±s） 單位：分

組別對(duì)照組研究組t 值P例數(shù)42 42上肢下肢訓(xùn)練前12.93±2.20 13.04±1.94-0.243＞0.05訓(xùn)練4 周后17.57±2.35 21.42±2.56-7.180＜0.001隨訪3 個(gè)月20.13±4.01 34.11±6.53-11.823＜0.001訓(xùn)練前14.10±2.58 14.64±2.74-0.930＞0.05訓(xùn)練4 周后16.13±2.71 20.06±3.03-6.265＜0.001隨訪3 個(gè)月19.64±2.93 26.72±3.15-10.666＜0.001

表2 兩組訓(xùn)練前后步態(tài)參數(shù)比較（±s）

表2 兩組訓(xùn)練前后步態(tài)參數(shù)比較（±s）

組別對(duì)照組研究組t 值P例數(shù)42 42步行速度（m/s）訓(xùn)練前0.31±0.05 0.32±0.07-0.753＞0.05訓(xùn)練4 周后0.51±0.09 0.63±0.11-5.472＜0.001隨訪3 個(gè)月0.54±0.09 0.68±0.10-6.744＜0.001患側(cè)支撐相百分比（%）訓(xùn)練前74.59±3.72 74.35±3.90 0.289＞0.05訓(xùn)練4 周后70.92±4.47 64.59±4.95 6.151＜0.001隨訪3 個(gè)月68.10±3.76 60.72±3.94 8.782＜0.001

表3 兩組隨訪3 個(gè)月時(shí)SS-QOL 各維度評(píng)分及總分比較（±s） 單位：分

表3 兩組隨訪3 個(gè)月時(shí)SS-QOL 各維度評(píng)分及總分比較（±s） 單位：分

組別對(duì)照組研究組t 值P組別對(duì)照組研究組t 值P例數(shù)42 42社會(huì)角色44.02±15.72 59.41±16.97-4.312＜0.01精力43.90±11.07 65.38±13.86-7.848＜0.01視力70.26±23.37 71.29±19.64-0.219＞0.05語(yǔ)言73.58±18.52 86.21±20.07-2.997＜0.01思維55.16±14.01 65.19±16.40-3.014＜0.01活動(dòng)56.85±16.27 69.41±14.19-3.770＜0.01自理能力60.59±19.42 71.94±21.20-2.558＜0.01情緒48.53±12.89 60.15±18.26-3.369＜0.01上肢功能56.74±17.40 70.19±19.82-3.305＜0.01性格56.91±16.06 58.43±16.71-0.425＞0.05工作/勞動(dòng)46.51±12.73 68.30±21.26-5.699＜0.01家庭角色46.05±12.82 60.12±19.51-3.906＜0.01總分57.30±16.20 69.74±21.35-3.008＜0.01

3 討論

3.1 基于MRP 聯(lián)合模擬雙跑帶運(yùn)動(dòng)平板鍛煉的可行性 MRP 是Carr 等將神經(jīng)發(fā)育療法（NDT）、理療等運(yùn)動(dòng)控制再學(xué)習(xí)發(fā)展而提出的一種現(xiàn)代康復(fù)療法。MRP 目前在國(guó)外腦卒中病人的康復(fù)治療中應(yīng)用廣泛，但國(guó)內(nèi)尚未引起足夠的關(guān)注。MRP 與NDT 相同，都是在神經(jīng)生理學(xué)基礎(chǔ)上發(fā)展而來(lái)的，但MRP 相比NDT 主要存在以下優(yōu)勢(shì)：①理論基礎(chǔ)更新、更廣。②更強(qiáng)調(diào)作業(yè)練習(xí)及根據(jù)作業(yè)練習(xí)需要對(duì)練習(xí)進(jìn)行適當(dāng)?shù)臅r(shí)空排序，而NDT 則傾向于各種運(yùn)動(dòng)程度的訓(xùn)練。③更強(qiáng)調(diào)外界環(huán)境的重要性。MRP 認(rèn)為一個(gè)適宜的環(huán)境能夠自己促進(jìn)功能重組，同時(shí)保證訓(xùn)練效果能真正轉(zhuǎn)移至促使病人獲得運(yùn)動(dòng)控制能力和社會(huì)技能的日常生活活動(dòng)中。④更強(qiáng)調(diào)語(yǔ)言和視覺(jué)反饋。這有利于病人更快、更準(zhǔn)確地學(xué)習(xí)和掌握各種有效運(yùn)動(dòng)，而且能有效訓(xùn)練和提高病人的聽覺(jué)、視覺(jué)和認(rèn)知能力[12-13]。⑤強(qiáng)調(diào)反復(fù)學(xué)習(xí)和訓(xùn)練的重要性。MRP 認(rèn)為絕大多數(shù)的運(yùn)動(dòng)是依靠反復(fù)學(xué)習(xí)，在腦中所形成的一種運(yùn)動(dòng)程度，而不是依據(jù)事先的計(jì)劃令神經(jīng)對(duì)肌肉輸出模式進(jìn)行選擇。⑥技巧獲得方式不同。MRP 認(rèn)為病人是主動(dòng)的運(yùn)動(dòng)施行者，作業(yè)的選擇和進(jìn)行應(yīng)該根據(jù)病人的功能情況進(jìn)行，而NDT 則是將病人視為接受被動(dòng)運(yùn)動(dòng)模式的人群，其學(xué)習(xí)技巧在于對(duì)特殊運(yùn)動(dòng)進(jìn)行簡(jiǎn)單重復(fù)[14-15]。

3.2 基于MRP 聯(lián)合模擬雙跑帶運(yùn)動(dòng)平板鍛煉能夠改善病人的上下肢功能 本研究結(jié)果顯示，兩組病人訓(xùn)練4 周后和隨訪3 個(gè)月時(shí)上下肢FMA 評(píng)分較訓(xùn)練前均明顯增加，表明康復(fù)護(hù)理能夠改善病人的肢體功能，促進(jìn)腦卒中偏癱病人的功能恢復(fù)。

3.3 基于MRP 聯(lián)合模擬雙跑帶運(yùn)動(dòng)平板鍛煉能夠增加病人的步行速度、降低患側(cè)支撐相比例 本研究結(jié)果顯示，訓(xùn)練4 周后和隨訪3 個(gè)月時(shí)研究組和對(duì)照組都有明顯進(jìn)步，但研究組表現(xiàn)更優(yōu)，步行速度達(dá)到（0.63±0.11）m/s、（0.68±0.10）m/s，患側(cè)支撐相比例達(dá)到（64.59±4.95）%、（60.72±3.94）%，提高了病人的運(yùn)動(dòng)能力。

3.4 基于MRP 聯(lián)合模擬雙跑帶運(yùn)動(dòng)平板鍛煉能夠提高病人的生活自理能力 我國(guó)每年新發(fā)腦卒中病人約200 萬(wàn)例，其中70%～80%的腦卒中病人因?yàn)闅埣膊荒塥?dú)立生活。本研究中，將康復(fù)護(hù)理融于日常生活中并實(shí)施監(jiān)督，全程注重病人的自我管理，隨訪3 個(gè)月時(shí)對(duì)照組、研究組病人SS-QOL 評(píng)分分別達(dá)（57.30±16.20）分、（69.74±21.35）分,表明研究組生活自理能力提高更明顯。腦卒中病人生活自理能力的提升，對(duì)改善病人的生活質(zhì)量，減輕照顧者的身體和心理負(fù)擔(dān)有重要意義。

綜上所述，MRP 聯(lián)合雙跑帶運(yùn)動(dòng)平板鍛煉在腦卒中偏癱病人康復(fù)護(hù)理中起到重要的作用，促進(jìn)病人康復(fù)，提高其生活質(zhì)量水平。