右美托咪啶在胃管置入術(shù)中的臨床應(yīng)用

殷 駿，王紹林，劉小彬，俞 蕾，張 進(jìn)，王 斌，陳 俊，程慶余，何 磊，張晶晶

(安徽省蕪湖市第二人民醫(yī)院麻醉科，安徽蕪湖 241000)

留置胃管是消化系統(tǒng)手術(shù)前的一項(xiàng)重要準(zhǔn)備工作。傳統(tǒng)方法是于術(shù)晨在病房?jī)?nèi)，患者處于清醒狀態(tài)時(shí)進(jìn)行。其不僅讓患者感到恐懼和痛苦，且胃管置入失敗率也高。如在全麻后盲探置入胃管，因患者無主動(dòng)吞咽，常需反復(fù)多次置管，可導(dǎo)致?lián)p傷。右美托咪啶是一種α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，不僅有良好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，而且容易喚醒、無呼吸抑制［1］。為了消除患者恐懼心理，減輕患者痛苦，舒適便捷地完成胃管置入術(shù)，本研究擬于術(shù)前在手術(shù)室內(nèi)，將右美托咪啶運(yùn)用胃管置入術(shù)中，觀察該方法的安全性與可行性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，并和患者簽署臨床研究知情同意書，選擇60例擬行消化系統(tǒng)擇期手術(shù)的全麻患者，年齡40～65歲，體重45～65 kg，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn):控制不佳的高血壓、肝腎腦血管疾病、糖尿病、哮喘、慢性阻塞性肺部疾病、認(rèn)知功能障礙、長(zhǎng)期服用鎮(zhèn)靜藥、Mallampati分級(jí)Ⅲ～Ⅳ、竇性心動(dòng)過緩、房室傳導(dǎo)阻滯。采用隨機(jī)數(shù)字表法將60例患者分成兩組。A組為右美托咪啶組(n=30)，B組為對(duì)照組(n=30)。

1.2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備，禁飲、禁食8 h，無術(shù)前用藥。患者入室后常規(guī)開放靜脈，采用多功能監(jiān)護(hù)儀(SL2700，Spacelab，美國(guó))監(jiān)測(cè)心率(HR)、心電圖(ECG)、脈搏血氧飽和度(SpO2)。在局麻下，行左橈動(dòng)脈穿刺置管監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(IBP)。A組靜脈泵注右美托咪啶1 μg·kg－1(生產(chǎn)批號(hào):12011734，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司)，稀釋至10 mL，10 min泵完。B組靜脈泵注生理鹽水10 mL，10 min泵完。兩組患者均使用微量輸液泵(PILOTE，AstraZeneca，英國(guó))。泵注結(jié)束后，開始留置胃管。

1.3 操作方法 A、B兩組患者均由同一位不知情麻醉醫(yī)師使用相同方法置入胃管。采用一次性PVC胃管(產(chǎn)品規(guī)格:16Fr)，無菌液體石蠟油潤(rùn)滑胃管后，經(jīng)一側(cè)鼻腔輕柔插入，進(jìn)入15～16 cm達(dá)咽喉部，抬高患者頭部，使下頜貼近胸骨柄，囑患者做吞咽動(dòng)作，迅速插入食道至45～55 cm刻度處，抽吸胃管判斷其位置正確后，固定胃管。

1.4 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 在患者入室時(shí)(T0)、胃管置入前(T1)、胃管置入口腔時(shí)(T2)、胃管置入成功時(shí)(T3)，記錄收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)。記錄胃管置入操作用時(shí)，從胃管進(jìn)入一側(cè)鼻腔開始計(jì)時(shí)，至固定胃管時(shí)結(jié)束。記錄胃管置入一次成功的例數(shù)，一次成功為置管順利，中途無往返操作。觀察患者留置胃管相關(guān)不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、嗆咳、流淚、黏膜損傷)。固定胃管后，采用舒適度評(píng)級(jí)判定患者在胃管置入過程中的舒適程度:Ⅰ級(jí)為舒適，Ⅱ級(jí)為輕度不適，Ⅲ級(jí)為中度不適，Ⅳ級(jí)為重度不適。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料的比較 A、B兩組患者例數(shù)、年齡、性別組成、體重、ASA分級(jí)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表1)。

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

表1 兩組患者一般資料的比較(±s)

組別 例數(shù)/例年齡/歲男/女體重/kg ASA分級(jí)(級(jí)，Ⅰ/Ⅱ)A組30 55.2 ±11.1 18/12 48.8 ±4.4 7/23 B組30 54.9 ±10.5 16/14 49.2 ±4.8 9/21

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)的比較 B組 T2、T3時(shí) SBP、DBP、HR 顯著高于 B 組 T0時(shí) SBP、DBP、HR(P ＜0.05)。A組 T2、T3時(shí) SBP、DBP、HR 均顯著低于 B 組 T2、T3時(shí) SBP、DBP、HR(P ＜0.05)。其他時(shí)點(diǎn)兩組 SBP、DBP 和 HR 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)(表2)。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)的比較(±s)

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)的比較(±s)

注:與 T0比較，aP ＜0.05;與 A 組比較，bP ＜0.05。

指標(biāo) 組別 例數(shù) T0 T1 T2 T3 SBP/mmHg A組 30 129±12 121±14 131±22 133±14 B組 30 127±14 125±13 142±25ab148±15ab A組 30 72±12 70±11 79±13 78±13 B組 30 71±11 74±12 90±14ab 98±11ab HR(次/分)DBP/mmHg A組 30 80±11 76±13 82±12 83±12 B組 30 82±15 80±11 101±11ab103±15ab

2.3 兩組患者胃管置入操作用時(shí)的比較 A組患者胃管置入操作用時(shí)顯著少于B組(P＜0.05)(表3)。

表3 兩組患者胃管置入操作用時(shí)的比較(±s)

表3 兩組患者胃管置入操作用時(shí)的比較(±s)

注:與 A 組比較，aP ＜0.05。

組別 例數(shù) 胃管置入操作用/s A組30 122±18 B組 30 201±11a

2.4 兩組患者胃管置入一次成功例數(shù)及不良反應(yīng)的比較 A組患者胃管置入一次成功例數(shù)顯著多于B組(P＜0.05)。A組患者留置胃管發(fā)生相關(guān)不良反應(yīng)(惡心、嘔吐、嗆咳、流淚、黏膜損傷)的例數(shù)顯著少于B組(P＜0.05)(表4)。

表4 兩組患者胃管置入一次成功例數(shù)及不良反應(yīng)比較(例)

2.5 兩組患者舒適度評(píng)級(jí)的比較 A組患者舒適度評(píng)級(jí)為Ⅰ級(jí)的例數(shù)顯著多于B組(P＜0.05)，而B組患者舒適度評(píng)級(jí)為Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)的例數(shù)顯著多于A組(P＜0.05)(表5)。

表5 兩組患者舒適度評(píng)級(jí)的比較(例)

3 討論

置入胃管是一項(xiàng)臨床常規(guī)操作，廣泛應(yīng)用于消化系統(tǒng)疾病的防治中。傳統(tǒng)方法是患者在清醒狀態(tài)下，操作者持續(xù)插入胃管通過鼻孔、咽喉、食道到達(dá)胃內(nèi)。由于大腦意識(shí)對(duì)于吞咽非食物(如胃管)有排斥，胃管通過咽喉進(jìn)食道較困難，常發(fā)生胃管盤曲在口咽部，導(dǎo)致置管失敗。此過程產(chǎn)生強(qiáng)烈的機(jī)械刺激，易導(dǎo)致患者嗆咳、惡心、嘔吐、疼痛以及鼻腔、咽喉黏膜損傷，甚至導(dǎo)致食道撕裂傷。術(shù)前禁食患者的咽部干燥，增加了胃管置入阻力。如果第一次置管失敗，患者因組織損傷和恐懼心理將給再次置管造成更大困難。

舒適化醫(yī)療是順應(yīng)社會(huì)進(jìn)步和時(shí)代發(fā)展的要求［2］，本研究將右美托咪啶運(yùn)用于留置胃管術(shù)中。

右美托咪啶是美托咪啶的右旋異構(gòu)體，屬于咪唑類衍生物，作用時(shí)間較短，靜脈注射的分布半衰期約為6 min，消除半衰期約為2.0～2.5 h，蛋白結(jié)合率為94%，分布容積為1.33 L·kg－1。主要由肝臟代謝，肝功能受損導(dǎo)致消除率下降，變異度加大，肝功能損傷患者用量應(yīng)減少。腎功能損害患者右美托咪啶的血漿蛋白結(jié)合率和藥代動(dòng)力學(xué)參數(shù)未改變，用量不需減少［3］。

右美托咪啶是一種新型高選擇性α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，其與α2和α1受體親和力比為1 620∶1。α2腎上腺素受體主要分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的腎上腺素神經(jīng)元和交感神經(jīng)末梢，激活后抑制去甲腎上腺素釋放，降低血液中兒茶酚胺濃度。α2腎上腺素受體有 α2A，α2B，α2C三種亞型。α2A受體亞型介導(dǎo)了鎮(zhèn)靜、遺忘、鎮(zhèn)痛、抗交感作用，α2B受體亞型可引起血壓短暫升高反應(yīng)，α2C受體亞型介導(dǎo)了抗焦慮作用［4］。右美托咪啶具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮等臨床作用［5］。

研究認(rèn)為，右美托咪啶產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用的機(jī)制為，其結(jié)合脊髓后角一級(jí)神經(jīng)元突觸前膜及二級(jí)神經(jīng)元突觸后膜α2受體，激活細(xì)胞內(nèi)第二信使，開放K+通道，使細(xì)胞膜超極化，降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度，抑制一級(jí)神經(jīng)元P物質(zhì)釋放，抑制二級(jí)神經(jīng)元產(chǎn)生動(dòng)作電位，于突觸處阻止傷害性信息傳遞。研究發(fā)現(xiàn)［6］，術(shù)前肌注右美托咪啶2.5 μg·kg－1，患者圍術(shù)期循環(huán)波動(dòng)小，氧耗和機(jī)體能耗降低，二氧化碳生成減少。本研究中，在胃管置入過程中，A組較B組血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)小，不良反應(yīng)輕。舒適度評(píng)級(jí)A組優(yōu)于B組。

右美托咪啶是無呼吸抑制且容易喚醒合作的鎮(zhèn)靜藥物［7］。研究發(fā)現(xiàn)，1 μg·kg－1右美托咪啶與 0.08 mg·kg－1咪唑安定鎮(zhèn)靜及抗焦慮的效果相當(dāng)。在清醒患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)中使用右美托咪啶，患者術(shù)中平穩(wěn)安靜配合［8］。右美托咪啶無呼吸抑制作用。一項(xiàng)健康志愿者的研究［9］發(fā)現(xiàn)，靶控輸注右美托咪啶8 μg·L－1(靜脈用量的5～10倍)，患者呼吸動(dòng)力未明顯減弱。研究發(fā)現(xiàn)［10］，右美托咪啶作用于第四腦室旁藍(lán)斑核產(chǎn)生鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)靜可能機(jī)制是:(1)減弱中樞交感神經(jīng)活性，抑制去甲腎上腺素釋放，降低突觸后膜興奮性。(2)通過介導(dǎo)G蛋白產(chǎn)生3種效應(yīng):①抑制腺苷酸環(huán)化酶，降低細(xì)胞內(nèi)cAMP聚集;②激活鉀離子通道，促進(jìn)鉀離子外流，致細(xì)胞膜超極化，產(chǎn)生突觸后抑制;③抑制神經(jīng)末梢鈣離子內(nèi)流，遞質(zhì)釋放減弱，導(dǎo)致突觸前抑制。右美托咪啶產(chǎn)生的鎮(zhèn)靜催眠反應(yīng)與其它鎮(zhèn)靜藥物不同，為自然非動(dòng)眼睡眠(NREM)，存在喚醒功能［11］。通過磁共振檢查，對(duì)健康志愿者的交叉研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪啶麻醉后與自然睡眠狀態(tài)中的血流信號(hào)相似［12］。而異丙酚、咪達(dá)唑侖等藥物的鎮(zhèn)靜催眠作用是通過激動(dòng)γ-GABA受體產(chǎn)生，其催眠反應(yīng)為非自然睡眠。使用右美托咪啶鎮(zhèn)靜的患者易喚醒，可與醫(yī)護(hù)人員溝通、合作［13－14］。本研究中，A組胃管置入操作用時(shí)明顯少于B組，A組胃管置入一次成功例數(shù)明顯多于B組。

右美托咪啶具有的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制應(yīng)激等作用，患者無呼吸抑制、易喚醒合作、依從性高。在胃管置入術(shù)中使用右美托咪啶是安全可行的，并縮短了置管時(shí)間，提高了置管的成功率，改善了患者的舒適度，減少了不良反應(yīng)，相對(duì)于傳統(tǒng)方法有明顯的優(yōu)越性。

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