把握脈絡(luò)、做好醫(yī)院等級(jí)評(píng)審（或復(fù)評(píng)）工作

劉勇

【摘要】 本文論述了醫(yī)院等級(jí)評(píng)審或復(fù)評(píng)工作的若干理念、思路、經(jīng)驗(yàn)、實(shí)戰(zhàn)技巧、如何進(jìn)行資料準(zhǔn)備和注意事項(xiàng)等等，以期為各級(jí)醫(yī)院的創(chuàng)建或復(fù)評(píng)工作提供參考。闡明了其精髓就是“四個(gè)借助手段、一個(gè)實(shí)現(xiàn)目標(biāo)、三個(gè)彰顯特性”：即借助管理、技術(shù)、服務(wù)三駕馬車及其持續(xù)改進(jìn)手段，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療護(hù)理高質(zhì)量的目標(biāo)，彰顯社會(huì)主義醫(yī)院高效、安全及其良好的社會(huì)公益性。

【關(guān)鍵詞】 醫(yī)院； 等級(jí)評(píng)審； 管理； 資料

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2014.03.042

當(dāng)前，全國新一輪醫(yī)院等級(jí)管理評(píng)審或復(fù)查工作又翻開了新的一頁，在繼續(xù)貫徹“三個(gè)代表”重要思想，踐行科學(xué)發(fā)展觀、實(shí)現(xiàn)中國夢(mèng)，既要緩解居民看病難看病貴，又要使我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)又快又好發(fā)展的大前提下，如何適應(yīng)新的行業(yè)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的更高要求，是各級(jí)醫(yī)院極具挑戰(zhàn)，又充滿發(fā)展機(jī)遇的大事，過去評(píng)價(jià)醫(yī)院重硬件輕內(nèi)涵的觀念已經(jīng)沒有市場(chǎng)，可以說當(dāng)今的醫(yī)院等級(jí)評(píng)審或復(fù)評(píng)工作，對(duì)于被評(píng)的醫(yī)院和評(píng)審的管理部門，都是一個(gè)龐大而復(fù)雜的系統(tǒng)工程，雙方的工作都沒有最好，只有更好[1-8]。據(jù)筆者的了解，特別是各級(jí)醫(yī)院的創(chuàng)建工作，其重點(diǎn)、難點(diǎn)、弱點(diǎn)都在各科室這一級(jí)，一些科室只知道或只能做日常工作而不善于寫，在創(chuàng)建相關(guān)工作上則思路貧乏，有的科室則認(rèn)為這是醫(yī)院的事、與自己關(guān)系不大，還有的科室缺乏主動(dòng)性和能動(dòng)性，時(shí)間很緊了還不知道怎么做，或者敷衍了事、簡(jiǎn)單應(yīng)付、質(zhì)量較難上去。下面就筆者的學(xué)習(xí)、理解、實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)，擬把涉及醫(yī)院創(chuàng)建工作的各科室分成三個(gè)功能各有側(cè)重的板塊，淺談如何準(zhǔn)備和創(chuàng)建，以期與同道交流。

1 醫(yī)院職能（管理）科室版塊

醫(yī)院各部門之間是一個(gè)有機(jī)整體，就正像一個(gè)人體是一個(gè)由器官系統(tǒng)組成的有機(jī)整體一樣，醫(yī)院班子和職能部門相當(dāng)于醫(yī)院的中樞神經(jīng)系統(tǒng)，其中班子是醫(yī)院之“腦”，職能部門則是醫(yī)院的“脊髓”各節(jié)段，而脊髓的基本功能就是“傳導(dǎo)”和“反射”功能，只要把這兩大功能發(fā)揮好了，職能科室的工作就做好了，在醫(yī)院等級(jí)評(píng)審工作中，為了實(shí)現(xiàn)寫好的目標(biāo)，職能部門在準(zhǔn)備資料和履職過程中，就要圍繞自己工作的“傳導(dǎo)”層面和“反射”層面兩大部分來進(jìn)行。在醫(yī)院等級(jí)創(chuàng)建工作之管理、技術(shù)、服務(wù)三駕馬車中，職能科室工作的重中之重就是管理。

1.1 “傳導(dǎo)”層面 “傳導(dǎo)”功能就是職能部門將黨和國家及醫(yī)院的方針政策、行業(yè)規(guī)范傳遞給各臨床和醫(yī)技科室（猶如醫(yī)院“機(jī)體”的神經(jīng)節(jié)）遵照?qǐng)?zhí)行，同時(shí)又將各科執(zhí)行情況、實(shí)際工作中存在的問題傳回醫(yī)院乃至上級(jí)部門的雙重雙向動(dòng)態(tài)過程。

因此，這一層面的工作和資料就要分別反映出這雙重雙向動(dòng)態(tài)的四條脈絡(luò)，所要落實(shí)的工作和準(zhǔn)備的卷宗至少應(yīng)有以下內(nèi)容（這是各職能部門應(yīng)該共有的工作和卷宗）：（1）政策、法規(guī)文件卷：含與醫(yī)院或職能部門相關(guān)工作內(nèi)容及等級(jí)創(chuàng)建的政策法規(guī)文件、規(guī)定等。至少三年資料（以下同）；（2）制度、職責(zé)卷：含職代會(huì)制度、醫(yī)院各種制度、各類人員職責(zé)、相應(yīng)委員會(huì)或領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)等；（3）思想、道德、文化卷：含醫(yī)院精神、使命、理念、院訓(xùn)、院徽；政治思想動(dòng)態(tài)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考查、好人好事、職工生日及人性化關(guān)懷活動(dòng)等；（4）組織結(jié)構(gòu)卷：院辦要有全院組織結(jié)構(gòu)、其他職能部門要有相應(yīng)職能范圍組織結(jié)構(gòu)圖和必要的文字；（5）醫(yī)院會(huì)議卷：參加醫(yī)院會(huì)議、職能部門參加科間相關(guān)會(huì)議、職能科室召開的會(huì)議記錄等；（6）發(fā)展規(guī)劃（3～5年規(guī)劃）：院辦要有醫(yī)院3～5年規(guī)劃、其他職能部門有專門項(xiàng)目規(guī)劃；（7）辦事流程服務(wù)流程卷：所有科室均有辦事流程，某些管理部門需要有服務(wù)流程卷。

1.2 “反射”層面 人體脊髓的“反射”功能指它能完成一些基本反射，從而直接自律地調(diào)節(jié)器官功能的能力，而醫(yī)院職能部門的“反射”功能就是各職能部門根據(jù)自己部門的基本職責(zé)獨(dú)立具體履行自己日常工作，并反映工作效率，接受醫(yī)院班子的“調(diào)節(jié)”，檢查督促相應(yīng)科室的功能。

因此，這一層面資料上關(guān)鍵要反映出職能科室的自主性、能動(dòng)性、實(shí)干性、效能性等特色，這一層面既有共性又具個(gè)性化卷宗，部分卷宗在某些科室為個(gè)性化特色，但在某些不具備這種“反射”功能的部門又是可以缺如的（見注意事項(xiàng)中的實(shí)例）。至少應(yīng)有下面分卷內(nèi)容：

（1）工作計(jì)劃、預(yù)案卷：年度、半年或季度計(jì)劃、特殊工作計(jì)劃、等級(jí)創(chuàng)建計(jì)劃、各類預(yù)案等；（2）工作總結(jié)、評(píng)比卷：年度總結(jié)、專項(xiàng)工作總結(jié)、專項(xiàng)或年度評(píng)比方案及結(jié)果（院內(nèi)、市內(nèi)外）；（3）日常職能落實(shí)卷（個(gè)性卷）：由于不同部門工作性質(zhì)和工作量不同，此個(gè)性卷可分設(shè)有具體名稱的各項(xiàng)分卷。比如醫(yī)務(wù)科的醫(yī)政工作、繼教管理、教學(xué)管理、科研管理、糾紛處理等不同分卷，護(hù)理部的現(xiàn)在運(yùn)行各卷、院感科的各項(xiàng)功能卷、人事科的人力資源管理卷等；（4）服務(wù)質(zhì)量及缺陷持續(xù)改進(jìn)卷：對(duì)近3年來各種檢查發(fā)現(xiàn)的缺陷、隱患、問題的不斷改進(jìn)記錄；（5）效率及業(yè)務(wù)指標(biāo)卷；（6）社會(huì)公益卷：相關(guān)科室記錄；（7）技術(shù)水平卷；（8）醫(yī)院安全卷：安全目標(biāo)（各部門）、保障安全的措施和落實(shí)結(jié)果等；（9）依法執(zhí)業(yè)卷：臨床、技術(shù)工種、后勤各方面部門的員工依法執(zhí)業(yè)動(dòng)態(tài)，有無非法執(zhí)業(yè)；（10）科務(wù)公開卷；（11）科內(nèi)學(xué)習(xí)卷；（12）醫(yī)院獎(jiǎng)懲卷；（13）內(nèi)聯(lián)外絡(luò)卷：內(nèi)聯(lián)指部門間協(xié)作事務(wù)、外絡(luò)指院外橫向聯(lián)絡(luò)；（14）信息反饋卷：職能部門管理事物范圍的有關(guān)定期重要信息記錄；（15）投訴接待卷：病員投訴、職工投訴、科間問題反應(yīng)等。

2 醫(yī)院臨床科室板塊

臨床各科室是醫(yī)院的最基層組織，也是醫(yī)院各項(xiàng)工作最終落實(shí)的基本單位，其結(jié)構(gòu)上與醫(yī)院班子和職能部門的有機(jī)統(tǒng)一關(guān)系就像是機(jī)體周圍神經(jīng)節(jié)（各臨床科室）與腦（醫(yī)院“班子”）和脊髓（醫(yī)院各職能部門）的關(guān)系一樣。各臨床科室的功能也就像機(jī)體外周神經(jīng)節(jié)的功能一樣，一方面接受和執(zhí)行“腦”和“脊髓”的各種指示和下達(dá)的任務(wù)，另一方面又將科室實(shí)際情況信息傳遞反映給中樞，以等待獲取更新的執(zhí)行任務(wù)。在這個(gè)過程中科室每一個(gè)員工既是“感受器”，又是“效應(yīng)器”的雙重角色，科室負(fù)責(zé)人（科主任、護(hù)士長(zhǎng)）就相當(dāng)于外周神經(jīng)節(jié)細(xì)胞，通過節(jié)后纖維的“張力”管理和指揮、評(píng)價(jià)感受器和效應(yīng)器（員工）的活動(dòng)，以及科間協(xié)作活動(dòng)。因此，各臨床科室這類部門的工作和卷宗準(zhǔn)備就要按照其四大功能來進(jìn)行，即“上情”下達(dá)遵照?qǐng)?zhí)行功能、“下情”上傳功能、自身“張力”自律自主控制發(fā)揮工作實(shí)效的功能、科間互助橫向合作功能。同時(shí)其資料又分為醫(yī)療、護(hù)理兩大亞功能板塊[8-12]。

可以說臨床科室板塊的功能全面體現(xiàn)了醫(yī)院管理、技術(shù)、服務(wù)三駕馬車的均衡重要性缺一不可，但技術(shù)和服務(wù)是顯形的，管理是隱形的，關(guān)鍵是如何通過技術(shù)和服務(wù)的實(shí)施來體現(xiàn)科學(xué)管理過程。

2.1 “上情”下達(dá)遵照?qǐng)?zhí)行方面 臨床科室這方面功能就是將上級(jí)和本院規(guī)定的方針、政策、規(guī)范、精神收集獲得并遵照?qǐng)?zhí)行的過程，故反映這一方面的資料卷應(yīng)有：（1）政策、法規(guī)、文件卷；（2）制度、職責(zé)卷；（3）思想、道德、文化卷；（4）科室組織結(jié)構(gòu)（含歷年動(dòng)態(tài)）及房屋結(jié)構(gòu)卷；（5）醫(yī)院和科室會(huì)議卷；（6）發(fā)展規(guī)劃卷（3～5年科室發(fā)展規(guī)劃）；（7）辦事流程、服務(wù)流程卷。

2.2 “下情”上傳（功能）方面 這方面的資料應(yīng)能反映出各科室一線工作信息、病員信息、安全信息、效率信息等情況，故應(yīng)有的卷宗如下：（1）效率及業(yè)務(wù)指標(biāo)卷；（2）服務(wù)質(zhì)量卷（醫(yī)護(hù)不同）；（3）技術(shù)水平卷；（4）醫(yī)院安全卷；（5）依法執(zhí)業(yè)卷；（6）科務(wù)公開卷；（7）信息反饋卷；（8）病員投訴與醫(yī)患溝通卷；（9）學(xué)術(shù)論文科研登記卷；（10）科室二次分配制度卷。

2.3 自主（功能）運(yùn)行方面（行動(dòng)過程動(dòng)態(tài)資料） 即在通常情況下，科室自身應(yīng)完成的基本工作及其過程的反映資料，至少應(yīng)包括：（1）工作計(jì)劃、預(yù)案卷；（2）工作總結(jié)、評(píng)比卷；（3）缺陷管理與持續(xù)改進(jìn)卷；（4）人才特色卷；（5）設(shè)備特色卷；（6）日常職能體現(xiàn)卷（醫(yī)護(hù)有區(qū)別）：科室管理卷：包括十二個(gè)核心制度；護(hù)理管理各卷；醫(yī)療管理卷；教學(xué)管理卷；繼教管理卷；科研管理卷；環(huán)節(jié)質(zhì)量及質(zhì)控活動(dòng)卷；終末質(zhì)量卷；醫(yī)院感染管理卷；合理用血管理卷；社會(huì)公益卷；重點(diǎn)?？频忍厥饩?；診療標(biāo)準(zhǔn)、操作常規(guī)卷；單病種常規(guī)卷等。

2.4 科間橫向協(xié)作（功能）方面 （1）科間會(huì)診、全院會(huì)診卷；（2）醫(yī)技科室聯(lián)系卷；（3）評(píng)價(jià)后勤科室服務(wù)卷。

3 醫(yī)院醫(yī)技科室板塊

醫(yī)技科室的性質(zhì)與臨床科室接近，也是醫(yī)院的基層組織單位，但其功能上在第二線，以為第一線臨床科室提供技術(shù)支撐和服務(wù)為主。在與醫(yī)院這個(gè)有機(jī)體的關(guān)系上，醫(yī)技科室就像人體的內(nèi)臟神經(jīng)節(jié)，一方面接受醫(yī)院兩級(jí)的“調(diào)控”，另一方面自身工作運(yùn)行又有自主性和固有規(guī)律，科室員工就像各內(nèi)臟器官一樣接受著“內(nèi)臟神經(jīng)節(jié)”的調(diào)控、管理而保證功能“穩(wěn)定”。同時(shí)，醫(yī)技科室又有對(duì)臨床科室的密切聯(lián)系和服務(wù)，“安內(nèi)”而“輔外”。因此，醫(yī)技科室的工作和資料準(zhǔn)備也應(yīng)圍繞上述各方面，只是在自主功能運(yùn)行上與臨床科室有很大不同。

就醫(yī)技科室功能如何體現(xiàn)醫(yī)院管理、技術(shù)、服務(wù)三駕馬車而言，其核心和顯形的是技術(shù)及其質(zhì)量對(duì)臨床科室的基礎(chǔ)支撐作用，這種作用的充分實(shí)現(xiàn)過程中，隱形的科學(xué)管理和便捷服務(wù)也隨之躍然出來。

3.1 “上情”下達(dá)遵照?qǐng)?zhí)行方面 （1）政策、法規(guī)、文件卷；（2）制度、職責(zé)卷；（3）思想、道德、文化卷；（4）科室組織結(jié)構(gòu)及房屋結(jié)構(gòu)卷；（5）醫(yī)院和科室會(huì)議卷；（6）科室發(fā)展規(guī)劃卷；（7）辦事流程、服務(wù)流程卷等等。

3.2 “下情”上傳（功能）方面 （1）技術(shù)水平卷；（2）業(yè)務(wù)質(zhì)量卷；（3）效率及業(yè)務(wù)指標(biāo)卷；（4）依法執(zhí)業(yè)卷；（5）科務(wù)公開卷；（6）病員投訴及信息反饋卷；（7）設(shè)備安全、生物安全卷；（8）學(xué)術(shù)論文和科研登記卷；（9）科室二次分配制度卷。

3.3 自主（功能）運(yùn)行方面 （1）工作計(jì)劃、預(yù)案卷；（2）工作總結(jié)、評(píng)比卷；（3）缺陷管理與持續(xù)改進(jìn)卷；（4）人才特色卷；（5）設(shè)備特色卷；（6）日常職能體現(xiàn)卷：包括設(shè)備運(yùn)行管理卷、教學(xué)管理卷、繼教管理卷；科研管理卷、檢查登記卷、申請(qǐng)存底卷、報(bào)告存檔卷、質(zhì)控活動(dòng)卷、社會(huì)公益卷、操作常規(guī)卷等。

3.4 科間協(xié)作功能方面 （1）臨床隨訪卷；（2）醫(yī)技間協(xié)作卷；（3）評(píng)價(jià)后勤科室服務(wù)卷。

4 小結(jié)

可見，各級(jí)醫(yī)院和科室有必要相互學(xué)習(xí)、比學(xué)趕幫，多開展交流和有關(guān)創(chuàng)建或復(fù)評(píng)學(xué)術(shù)探討，筆者認(rèn)為經(jīng)驗(yàn)不足、困難大不可怕，創(chuàng)建過程就是素質(zhì)提高的過程，關(guān)鍵是戰(zhàn)略結(jié)構(gòu)上要認(rèn)真梳理、籌劃、布局以達(dá)脈絡(luò)清晰，戰(zhàn)術(shù)實(shí)踐上則必須實(shí)干、巧干、能干以達(dá)精準(zhǔn)務(wù)實(shí)。

筆者通過對(duì)最新評(píng)價(jià)指南和標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)習(xí)，結(jié)合自己點(diǎn)滴的實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)，深切體會(huì)到醫(yī)院等級(jí)創(chuàng)建工作的精髓就是“四個(gè)借助手段、一個(gè)實(shí)現(xiàn)目標(biāo)、三個(gè)彰顯特性”：即借助管理、技術(shù)、服務(wù)三駕馬車及其持續(xù)改進(jìn)手段，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療護(hù)理高質(zhì)量的目標(biāo)，彰顯社會(huì)主義醫(yī)院高效、安全及其良好的社會(huì)公益性效果。資料準(zhǔn)備的總體注意事項(xiàng)如下。

（1）所有資料要設(shè)卷內(nèi)目錄，使查找、檢查一目了然；（2）按年度裝卷，同一卷宗據(jù)內(nèi)容多少可連續(xù)3年分為XXX卷1.2.3等。（3）資料之間要相互對(duì)應(yīng)或呼應(yīng)，凡計(jì)劃要有總結(jié)、凡缺陷、問題整改要有結(jié)果反饋、印證；（4）院科、科科、醫(yī)護(hù)間相關(guān)資料相互輝映一致，不矛盾；某些科室性質(zhì)決定可酌情減少不履職的卷宗名目，比如公共關(guān)系部不設(shè)效率及業(yè)務(wù)指標(biāo)卷、技術(shù)水平卷、依法執(zhí)業(yè)卷而應(yīng)強(qiáng)化內(nèi)聯(lián)外絡(luò)卷。（5）一切資料切忌假大空、口號(hào)式、新聞式記錄，應(yīng)有具體內(nèi)容、有血有肉、內(nèi)涵充實(shí)、有的放矢；（6）持續(xù)改進(jìn)要反映出動(dòng)態(tài)分析、對(duì)比、評(píng)價(jià)。（7）某些卷宗內(nèi)容較少者可合二為一，但不是混雜，而是合而有分，形合神分，先后層疊分明；（8）各科所有卷宗全院“五統(tǒng)一”：統(tǒng)一規(guī)格、統(tǒng)一尺寸、統(tǒng)一字體、統(tǒng)一標(biāo)識(shí)、統(tǒng)一色彩。

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（收稿日期：2013-06-26） （本文編輯：歐麗）