彩色多普勒超聲診斷子宮癌肉瘤的臨床價(jià)值

趙凡桂 徐 陽 張 浩 任蕓蕓

(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲診斷科 上海 200011)

彩色多普勒超聲診斷子宮癌肉瘤的臨床價(jià)值

趙凡桂 徐 陽 張 浩 任蕓蕓△

(復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院超聲診斷科 上海 200011)

目的 探討彩色多普勒超聲診斷子宮癌肉瘤的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析2003年1月至2014年12月間63例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的子宮癌肉瘤患者臨床病史和超聲圖像特點(diǎn),總結(jié)臨床和超聲圖像特點(diǎn)并根據(jù)其超聲圖像特征進(jìn)行分型。結(jié)果 子宮癌肉瘤主要發(fā)生在絕經(jīng)后婦女(77.8%),平均(57.7±11.5)歲。臨床癥狀主要表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血(57.1%)、月經(jīng)失調(diào)(20.6%)、陰道排液(11.1%)、發(fā)現(xiàn)子宮包塊或內(nèi)膜增厚(11.1%)。36例檢查血清CA125水平,其中21例(58.3%)屬正常范圍,9例(25%)患者CA125水平稍高于正常值(41.6～200 U/mL),6例(16.7%)晚期或伴卵巢惡性病變患者CA125水平較高(>200 U/mL)。子宮癌肉瘤超聲表現(xiàn)分為宮腔型(71.4%)、肌層型(14.3%)和內(nèi)膜型(14.3%)。宮腔型和肌層型病變的共同超聲圖像特征為病灶邊界不清、形態(tài)不規(guī)則、內(nèi)部不均勻,彩色多普勒超聲顯示病灶周邊及內(nèi)部有低阻力指數(shù)(0.55±0.11)的豐富彩色血流信號(hào)分布,其中肌層型的特征性表現(xiàn)為肌層較大體積病變。結(jié)論 子宮癌肉瘤為罕見的高侵襲性子宮惡性腫瘤,臨床主要表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血、月經(jīng)失調(diào)、陰道排液等,超聲表現(xiàn)為宮腔型、肌層型和內(nèi)膜增厚型。加強(qiáng)對(duì)子宮癌肉瘤的認(rèn)識(shí),結(jié)合臨床表現(xiàn)和經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查有助于早期診斷子宮癌肉瘤并選擇合適的治療方案。

子宮癌肉瘤; 彩色多普勒超聲; 經(jīng)陰道超聲

子宮癌肉瘤(uterine carcinosarcoma,UCS)又稱子宮惡性苗勒管混合瘤(malignant mixed Müllerian tumor,MMMT),是一種罕見但侵襲性極高的子宮體惡性腫瘤,占所有子宮惡性腫瘤的5%以下,預(yù)后差[1]。研究報(bào)道腫瘤大小、手術(shù)-病理分期是其獨(dú)立的預(yù)后影響因素,因此早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療顯得非常重要[2]。由于UCS臨床罕見,文獻(xiàn)報(bào)道大多數(shù)與臨床病理相關(guān),而與診斷相關(guān)的超聲報(bào)道較為少見且為病例報(bào)道[3-5]。本文旨在通過回顧性分析2003-2014年在復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院經(jīng)手術(shù)后病理證實(shí)的63例UCS患者的臨床表現(xiàn)及超聲報(bào)告,總結(jié)其臨床及超聲特點(diǎn),以期進(jìn)一步認(rèn)識(shí)UCS,從而有利于其早期發(fā)現(xiàn)和早期診斷。

資 料 和 方 法

資料來源 2003年1月至2014年12月在我院手術(shù)及病理診斷為UCS的所有患者共63例,患者年齡在18～88歲,平均(57.7±11.5)歲,中位數(shù)57歲。

研究方法 對(duì)63例UCS患者的臨床病史和超聲圖像特點(diǎn)進(jìn)行回顧性分析。臨床資料收集年齡、主要臨床癥狀、超聲表現(xiàn)、其他影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、是否診刮、手術(shù)方式及病理結(jié)果等。超聲報(bào)告主要收集內(nèi)膜情況、宮腔占位、肌層占位大小、邊界、內(nèi)部回聲,與周邊關(guān)系以及彩色多普勒血流信號(hào)分布及附件情況。

儀器 采用Esaote (DU8、my lab70)或Philip ( HD11_XE)彩色多普勒超聲診斷儀,經(jīng)陰道超聲探頭頻率6 MHz,經(jīng)腹部超聲探頭3.5 MHz。囑患者排空膀胱后經(jīng)陰道超聲檢查,若子宮或盆腔腫塊較大,無法全面顯示或者顯示不清,則充盈膀胱后結(jié)合腹部超聲進(jìn)一步檢查,清晰顯示二維超聲圖像的同時(shí),使用彩色多普勒血流顯像(color doppler flow image,CDFI)檢查病灶的血流信號(hào)分布,得出超聲診斷。

結(jié) 果

臨床特征 63例患者年齡在18～88歲,平均(57.7±11.5)歲,中位數(shù)57歲。其中絕經(jīng)后患者49例,占77.8%。其首發(fā)癥狀主要表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血,月經(jīng)失調(diào)、陰道排液、發(fā)現(xiàn)子宮包塊或內(nèi)膜增生等(表1)。

36例患者術(shù)前進(jìn)行血清CA125水平檢查,21例在正常值范圍,15例患者高于正常值(41.6～1 876U/mL),其中9例稍高于正常值(41.6～200U/mL),6例高于200U/mL水平者,為Ⅲ期、Ⅳ期以及合并卵巢惡性病變者各2例。術(shù)前有51例患者進(jìn)行宮腔診刮術(shù)或?qū)m腔鏡手術(shù),1例宮頸活檢。32例術(shù)前病理診斷為UCS,10例低分化腺癌,剩余的10例為內(nèi)膜腺癌、混合癌或不同程度的增生過長;另有11例由于影像學(xué)檢查考慮肌層占位、宮腔占位浸潤肌層或附件占位未行診刮。術(shù)后病理檢查均證實(shí)為UCS,其中1例合并左側(cè)卵巢癌肉瘤,1例合并左卵巢內(nèi)膜樣腺癌。其FIGO(2009)分期為Ⅰa31例、Ⅰb9例、Ⅱ 3例、Ⅲa7例、Ⅲb2例、Ⅲc6例、Ⅳ1 1例、Ⅳ2 4例(表1)。

表 1 63例UCS臨床、超聲及病理特點(diǎn)

超聲表現(xiàn) 根據(jù)超聲圖像,UCS主要分三種類型:宮腔型45例(71.4%),肌層型9例(14.3%)及內(nèi)膜型9例(14.3%)。宮腔型:45例宮腔內(nèi)占位(圖1)呈中高、中低或中等回聲,大小不一(最大徑8～75 mm),形態(tài)欠規(guī)則,22例與肌層分界不清或不同程度浸潤肌層;41例(91.1%)彩色血流信號(hào)呈條索狀或短條狀,4例(8.9%)彩色血流信號(hào)稀少或不明顯。肌層型:9例肌層占位者表現(xiàn)為肌層內(nèi)較大,最大徑67 mm～151 mm,平均(102±33) mm,類圓形或不規(guī)則的回聲不均勻占位伴有豐富的彩色血流信號(hào),其中1例表現(xiàn)為整個(gè)后壁肌層占位,7例(77.8%)邊界不清、無明顯包膜,而其中2例(2/7)誤診為子宮肌腺癥(圖2);2例(22.2%)表現(xiàn)為較清晰邊界的類圓形占位,周邊及內(nèi)部有豐富而雜亂的彩色血流信號(hào),誤診為子宮肌瘤(伴變性)。宮腔及肌層占位中,19例患者進(jìn)行占位動(dòng)脈血流頻譜檢測(cè),搏動(dòng)指數(shù)(PI)均值為0.85±0.27,阻力指數(shù)(RI)均值為0.55±0.11(表1)。內(nèi)膜型:9例表現(xiàn)為內(nèi)膜厚薄不一,4～19 mm,平均(9.4±4.7) mm,回聲不均勻或增高,部分患者內(nèi)膜內(nèi)見點(diǎn)狀彩色血流信號(hào)(圖3)。

A heterogeneous solid mass with unclear border and invasion of posterior myometrium in the uterine cavity (A) and CDFI showed short-streak blood stream signals (B).

圖1 UCS宮腔型

Fig 1 Uterine cavity type of UCS

A heterogeneous solid masswith large size,irregular shape,obscure boundary and no amicula in the anterior myometrium (A).CDFI showed strip blood stream signals (B).

圖2 UCS肌層型

Fig 2 Myometrium type of UCS

The heterogeneous and thickenedendometrium (A) and CDFI showed spot blood flow signals (B).

圖3 UCS內(nèi)膜型

Fig 3 Endometrium type of UCS

討 論

UCS瘤體內(nèi)同時(shí)含有惡性上皮成分癌和惡性間質(zhì)成分肉瘤,曾被歸于子宮肉瘤一類。但近年來越來越多的證據(jù)表明UCS與其他肉瘤不同,其高侵襲性來自于上皮癌性成分[6-7]。UCS的臨床病理學(xué)行為與分化差的子宮內(nèi)膜癌非常相似[8],且預(yù)后更差[9]。目前病理學(xué)家將其歸入子宮內(nèi)膜癌范疇,采用子宮內(nèi)膜癌的手術(shù)病理分期(FIGO,2009年分期)[10]。雖然影像學(xué)結(jié)果對(duì)分期無決定性影響,而且術(shù)前評(píng)估有無子宮外可疑病變通常使用磁共振和PET-CT[11],但是超聲作為簡單、便捷、價(jià)廉、實(shí)時(shí)、無輻射的影像學(xué)檢查是篩查UCS的有效手段。

UCS的臨床特點(diǎn) 子宮癌肉瘤好發(fā)于絕經(jīng)后婦女,在本研究中77.8%的患者為絕經(jīng)后患者,占絕大多數(shù)。其平均發(fā)病年齡為57.7歲,中位數(shù)為57歲,與國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道一致[2,12]。其主要臨床表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道流血和月經(jīng)失調(diào)(77.8%),也可表現(xiàn)為陰道流液,一般為癌瘤壞死或感染導(dǎo)致的;一部分為捫及腹部腫塊或體檢發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜增厚。雖然絕經(jīng)后陰道流血為UCS的典型臨床表現(xiàn),但與其他內(nèi)膜病變相比并沒有特異性[13-14],需要加用其他輔助檢查進(jìn)行診斷及鑒別診斷。

外周血腫瘤標(biāo)志物CA125在卵巢癌和子宮內(nèi)膜癌被廣泛應(yīng)用,臨床常常應(yīng)用于術(shù)后隨訪。有文獻(xiàn)報(bào)道[12,15]在UCS患者中,術(shù)前血清CA125合并術(shù)前病理可以預(yù)測(cè)有無深肌層浸潤和附件轉(zhuǎn)移,術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)血清CA125水平的變化與預(yù)后相關(guān)。在本研究中只有36例患者進(jìn)行了術(shù)前血清CA125水平的檢測(cè),大部分是近幾年的數(shù)據(jù),早期監(jiān)測(cè)術(shù)前血清CA125水平很少,這與既往對(duì)血清CA125和UCS的關(guān)系認(rèn)識(shí)不夠有關(guān)。本組資料中發(fā)現(xiàn)高水平血清CA125集中在Ⅲ、Ⅳ期和伴有卵巢惡性病變的患者,與報(bào)道相符;但是也有很多晚期患者血清CA125水平處于正常值范圍或稍高于正常值。我們推測(cè)高水平的CA125可以反映UCS處于晚期或卵巢有侵襲,而低水平并不能排除該種情況,因此血清CA125預(yù)測(cè)具有較低的靈敏性而有較高的特異性。如果有前瞻性的研究證明血清CA125水平可以準(zhǔn)確反映腫瘤的活動(dòng)性,血清CA125將成為監(jiān)測(cè)UCS療效的有效指標(biāo)本研究中大部分患者(80.1%)進(jìn)行了宮腔診刮或?qū)m腔鏡檢查,其診刮前的超聲檢查發(fā)現(xiàn)宮腔占位或內(nèi)膜增厚,由于癌肉瘤含有兩種成分,對(duì)于樣本要求較高,因而術(shù)前病理往往誤診或診斷不準(zhǔn)確;得益于影像學(xué)檢查,部分患者因高度懷疑惡性病變未行術(shù)前診刮而手術(shù)。早期發(fā)現(xiàn)并診斷的患者若加用輔助化療和/或放療將會(huì)明顯提高無進(jìn)展生存期[16-17]。

UCS的超聲特征 本研究中UCS的超聲圖像主要表現(xiàn)為宮腔型、肌層型和內(nèi)膜型3種,其實(shí)是腫瘤向不同方向生長及不同時(shí)期的超聲表現(xiàn)。最早期時(shí),內(nèi)膜與正常無異;病變進(jìn)展過程中若病灶彌漫性生長內(nèi)膜會(huì)增厚、不均,若呈局灶性向?qū)m腔內(nèi)生長則形成宮腔占位型,伴或不伴浸潤肌層;若向肌層生長則會(huì)形成肌層型。

宮腔型是UCS最主要的一種類型(71.4%),與宮腔良性病變鑒別點(diǎn)是與其他宮腔惡性病變所共有的。UCS表現(xiàn)為宮腔包塊形態(tài)不規(guī)則、邊界不清、肌層浸潤及豐富的血流信號(hào)且易發(fā)生在絕經(jīng)后婦女;而宮腔良性病變大部分發(fā)生在育齡期婦女,形態(tài)規(guī)則、邊界清晰,較為規(guī)則的彩色血流信號(hào)。與宮腔其他惡性病變相比,內(nèi)膜癌通常無明顯邊界和形態(tài),而低度惡性的腺肉瘤與宮腔型UCS較難鑒別診斷[18],需要術(shù)后病理學(xué)才能確診。經(jīng)陰道超聲還可以判斷病灶有無肌層浸潤和浸潤深度[19],對(duì)于手術(shù)范圍的制定具有重要的參考意義。內(nèi)膜型UCS通常是早期UCS,需要通過診刮后病理檢查才能確診。雖然宮腔型和內(nèi)膜型UCS超聲圖像表現(xiàn)與其他惡性子宮病變相比無明顯特異性,但是超聲檢查異常提示臨床診刮或?qū)m腔鏡進(jìn)一步檢查從而診斷UCS。

肌層型UCS超聲表現(xiàn)較有特征性,表現(xiàn)為肌層內(nèi)較大的占位,通常邊界不清,分葉狀或形態(tài)不規(guī)則,內(nèi)部回聲不均,有時(shí)與子宮肌腺癥較難鑒別,在本組資料中就有2例誤診為子宮肌腺癥,其豐富的彩色血流信號(hào)是主要鑒別點(diǎn)。UCS也可能誤診為子宮肌瘤,表現(xiàn)為類圓形、邊界清晰似有包膜,但是無子宮肌瘤內(nèi)部的漩渦狀結(jié)構(gòu)、內(nèi)部回聲不均勻,且內(nèi)部和周邊均有豐富的彩色血流信號(hào)伴較低的RI值。體積較大及增長較快的肌層占位要排除UCS的可能,彩色多普勒超聲顯示占位病灶的血供情況對(duì)于其良惡性的判斷非常重要。

綜上所述,UCS大部分發(fā)生在絕經(jīng)后婦女,主要表現(xiàn)為陰道異常流血或排液,部分晚期患者或有附件病灶轉(zhuǎn)移者血清CA125水平較高。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查有宮腔型、肌層型和內(nèi)膜型3種,其超聲圖像特征具有子宮惡性腫瘤的共性,占位病灶血流信號(hào)豐富,其中肌層型UCS病灶體積大具有特征性。雖然最終確診需要病理診斷,但總結(jié)UCS的臨床及超聲特點(diǎn)有助于加強(qiáng)對(duì)其認(rèn)識(shí),從而有利于早期發(fā)現(xiàn)、診斷UCS并選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼绞健?/p>

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The clinical value of colour Doppler ultrasonography in diagnosis of uterine carcinosarcoma

ZHAO Fan-gui, XU Yang, ZHANG Hao, REN Yun-yun△

(DepartmentofUltrasonicDiagnosis,ObstetricsandGynecologyHospital,FudanUniversity,Shanghai200011,China)

Objective To explore the clinical value of color Doppler ultrasonography in the diagnosis of uterine carcinosarcoma (UCS). Methods The clinical data and ultrasonographic manifestations of 63 cases of UCS proved by operation and pathology in Obstetrics and Gynecology Hospital of Fudan University from January 2003 to December 2014 were retrospectively analyzed.The clinical features and characteristics of ultrasound images in UCS were summarized and classified according to their ultrasonographic features. Results It mostly occurred in postmenopausal women (77.8%).The average age of the 63 patients of UCS was (57.7±11.5) years old.The most common symptoms of UCS were postmenopauseal vaginal bleeding (57.1%),menstrual disorders (20.6%),vaginal discharge (11.1%),uterine mass or thickened endometrium (11.1%).Tumor marker CA125 was evaluated in 36 women and found to be elevated in 15 women (41.7%),60% of which (9/15) was less than 200 U/mL.Six cases (16.7%) of relative higher level of serum CA125 (> 200 U/mL) were at advanced stage or with malignant ovarian tumors.The sonographic findings of UCS had three types:

Uterine cavity type (71.4%),endometrium type (14.3%),and myometrium type (14.3%).The ultrasonographic characteristics of uterine cavity type and myometrium type were fuzzy boundary,irregular shape,and internal uneven echo.Color doppler flow image showed rich blood signals and low resistance index (0.55+0.11) of the surrounding and internal artery of the lesions.The large volume of lesion was the characteristic of myometrium type. Conclusions UCS is a very aggressive and extremely rare tumor with the symptoms of postmenopauseal vaginal bleeding,menstrual disorders,vaginal discharge,et al.There are three types of sonographic findings of UCS:uterine cavity type,endometrium type and myometrium type.To strengthen the understanding of UCS and combined with clinical manifestations,the transvaginal color Doppler ultrasound was helpful to early detection,early diagnosis and making the appropriate treatment.

uterine carcinosarcoma; color Doppoler ultrasound; transvaginal ultrasound

R737.33

A

10.3969/j.issn.1672-8467.2017.04.021

2016-12-06;編輯:沈玲)

△Corresponding author E-mail:renyunyun1181@163.com