舌黏膜尿道成形術的護理

劉 艷

尿道狹窄理想的重建方式目前仍然存在著較多爭議［1］。雖然尿道端端吻合術修復尿道較其他手術方式有著更高的成功率，但在很多情況下，利用自體組織替代尿道仍然不可缺少。臨床上對陰莖段尿道狹窄長度≥2.5 cm者，通常不能采用切除狹窄段尿道端端吻合的方法，而必須采取其他組織替代尿道。目前利用最多的替代材料是陰莖皮瓣、頰黏膜［2］。自2006年Simonato等首次報道采用舌黏膜進行尿道成形術，且效果滿意［3］。目前認為舌黏膜具有毛細血管豐富、成功率高、抗感染力強、組織厚實、不易萎縮、容易獲取等優(yōu)點，是理想的尿道重建替代材料［4］。

1 臨床資料

我科2006年7月～2011年5月間采用舌黏膜尿道成形術共治療尿道狹窄患者112例。年齡4～80歲，平均39.7歲。尿道狹窄原因:尿道外傷78例，醫(yī)源性尿道損傷8例，因留置導尿管并發(fā)尿道炎18例，尿道下裂多次行尿道成形術失敗8例。尿道狹窄部位:陰莖段尿道狹窄86例，球部尿道狹窄16例，狹窄從前尿道延伸到后尿道10例。術前恥骨上膀胱造瘺42例。70例最大尿流率1.2～6.5 ml/s，平均3.6 ml/s。

2 手術護理

2.1 術前準備 舌黏膜尿道成形術是近年來新的治療尿道狹窄的方法，部分患者既往有外傷史及尿道手術史，心理上存在一定的恐懼，造成患者及其家屬對該手術方法不了解，壓力較大。因此在術前訪視時應充分做好心理疏導，充分向患者告知該手術方式的優(yōu)勢，鼓勵患者調(diào)整心態(tài)，以積極的態(tài)度配合治療。術前3 d患者開始做口腔準備，餐前、餐后及睡前均使用甲硝唑漱口。根據(jù)中段尿藥敏培養(yǎng)結果，予以對應抗菌藥物靜脈滴注及局部尿道沖洗。

2.2 手術方法及術中配合 經(jīng)鼻插管全麻下，取平臥位或截石位，根據(jù)尿道狹窄部位做陰莖、陰囊或會陰部直切口，切除狹窄或閉鎖的尿道及周圍瘢痕組織，伸直陰莖。測量尿道狹窄長度，尿道替代段3～11 cm，平均5 cm。牽開口腔，碘伏消毒，避開腮腺導管開口，根據(jù)所需長度和寬度用甲紫在舌黏膜上做好標記，取合適長度及寬1.0～1.5 cm的舌膜條，修剪黏膜下多余的脂肪和纖維組織，無張力狀態(tài)下，用4－0可吸收線將口腔黏膜條間斷固定在陰莖海綿體上，兩端分別與已分離修整好的尿道斷端做間斷吻合或一端與尿道做間斷吻合。尿道內(nèi)留置F 18硅膠帶槽導尿管。術中嚴格執(zhí)行無菌原則，接觸過尿道創(chuàng)面的一切用物，均不可再接觸舌黏膜。海綿體創(chuàng)面用慶大霉素反復沖洗，濕的慶大霉素鹽水紗布覆蓋尿道創(chuàng)面，為黏膜提供健康的移植床。

2.3 術后護理 陰莖段尿道修補者用彈力繃帶包扎，陰囊和會陰部加壓包扎4 d后改用普通紗布包扎，每天用抗菌藥物從尿道支架管沖洗尿道，擠壓尿道，使分泌物充分排出。導管護理每日2次。術后1 d患者可用甲硝唑漱口，3 d后進食流質(zhì)，7 d后可正常進食。術后2周拔除尿道支架，自行排尿。

3 結果

本組患者術后2周拔管，隨訪6～48個月，平均24.4個月，患者術后排尿通暢102例(91.07%)，平均尿流率25.6 ml/s。均無口齒不清、吞咽障礙、張口困難及嘴唇偏斜等并發(fā)癥。

4 討論

尿道重建一直是困擾泌尿外科醫(yī)師的一個難題，要根據(jù)不同的狹窄部位、狹窄長度來選擇不同的手術方法。而在相當一部分的尿道狹窄患者中需采取替代材料進行尿道成形。

采用舌黏膜進行尿道重建的手術方式是近幾年新興的一種治療尿道狹窄的治療方式，患者大多對該手術方式不甚理解，且部分患者有外傷及尿道手術史，對手術存在著恐懼心理，擔心預后不佳。因此，根據(jù)患者這種心理特點，需在術前充分做好患者的心理疏導，詳細向患者解釋該手術方式的優(yōu)勢和特點，解除患者的心理擔憂，使其對該手術方式做好充分的思想準備，增強患者的自信心。

感染是所有尿道替代手術引起術后組織壞死、尿漏及尿道狹窄復發(fā)的重要原因［5］，因此在術前就要進行充分的預防治療。術前3 d患者開始用甲硝唑漱口，根據(jù)中段尿培養(yǎng)結果，給予抗菌藥物靜脈滴注及尿道局部沖洗，待中段尿培養(yǎng)陰性再行手術。術中除了應用慶大霉素鹽水反復沖洗創(chuàng)面外，還需用碘伏對取材部分進行充分消毒。因術后存在兩個切口，因此不同切口的器材均不能混用，嚴格執(zhí)行無菌原則。在取下舌黏膜后，術者需更換手套，接觸過其他部位的任何器材均不能再接觸舌黏膜，以預防感染［6］。選擇不同材質(zhì)的導尿管作為尿道的支架，同樣影響到患者的預后。采取普通的橡膠導尿管對局部刺激較大，不利于創(chuàng)面的愈合及黏膜的存活。而我科在術中采用硅膠的帶槽導尿管不但局部刺激較小，且周邊的槽能夠引流創(chuàng)面的滲出物，提高手術的成功率［7］。

對于舌黏膜尿道成形術，術后護理非常重要。因陰莖海綿體血供很豐富，術中對陰莖海綿體分離較多，術后容易出血，因此術后3～4 d需采用彈力繃帶對陰莖采用加壓包扎，可減少出血，同時可預防皮膚水腫，使黏膜緊貼海綿體，利于黏膜的存活［8］。術后睡前肌內(nèi)注射苯甲酸雌二醇可抑制陰莖的勃起，同樣可減少出血的可能。滲出物將成為細菌滋生的溫床，影響切口愈合及黏膜的存活［9］。注意觀察切口滲出情況，及時更換敷料，防止切口感染。注意取材部位有無唾液腺損傷、張口困難、瘢痕及嘴角偏斜等并發(fā)癥。

綜上所述，采取舌黏膜作為替代材料進行尿道重建是治療尿道狹窄的有效方法。對患者及家屬進行必要有效的心理輔導和疏通使其配合手術及術后的護理至關重要。同時在術中嚴格遵守無菌原則，術后通過各種方法防止切口感染、出血是保證手術取得成功的關鍵，所以圍手術期的護理對提高手術的成功率非常重要。

［1］ 徐月敏，宋魯杰.談自體組織重建尿道的多樣性［J］.中華泌尿外科雜志，2008，29:365 －367.

［2］ Waxman SW，Morey AF.Management of ureyhral strictures［J］.Lancet，2006，367:1379 －1380.

［3］ Simonato A，Gregori A，Lissiani A，et al.The tongue as an alternative donor site for graft urethroplasty:a pilot study［J］.J Urol，2006，175(2):589－592.

［4］ 徐月敏，喬 勇，吳登龍，等.游離黏膜一期尿道成形治療復雜性尿道狹窄［J］.中華泌尿外科，2005，26:485 －487.

［5］ 劉 峰，徐月敏，喬 勇，等.影響口腔黏膜尿道成形治療復雜性尿道狹窄的影響因素［J］.臨床泌尿外科雜志，2007，22(1):40－42.

［6］ 張秀顏，邱逸紅，鄭楚蓮，等.口腔黏膜游離移植尿道再造術的手術配合［J］.現(xiàn)代臨床護理，2007，6(4):31 －32.

［7］ 鄭淑智.兩種導尿管在小兒心內(nèi)直視術留置導尿管中的使用觀察［J］.護理與康復，2006，5(1):56 －57.

［8］ 徐慶康，徐哲豐，于田強，等.游離舌黏膜補片再造尿道治療多次手術失敗的尿道下裂［J］.武警醫(yī)學院學報，2008，17(11):958－962.

［9］ 張源鋒，呂 軍，姚華強，等.保留尿道板縱切卷管尿道成形術治療成人尿道下裂［J］.中國男科學雜志，2009，23(3):40－42.