醫(yī)療服務領(lǐng)域中市場失靈與政府干預的關(guān)系

張志勇

（赤峰學院 經(jīng)濟與管理學院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

醫(yī)療服務領(lǐng)域中市場失靈與政府干預的關(guān)系

張志勇

（赤峰學院 經(jīng)濟與管理學院，內(nèi)蒙古 赤峰 024000）

醫(yī)療服務領(lǐng)域有很多與一般市場不同的特殊性，醫(yī)療服務的生產(chǎn)和供給具有復雜的技術(shù)經(jīng)濟特征，屬于經(jīng)濟學上“市場失靈”的領(lǐng)域，存在嚴重的市場失靈，無法完全依靠市場機制實現(xiàn)資源的最優(yōu)配置，政府的有效干預和積極介入是任何一個國家的醫(yī)療服務事業(yè)有效發(fā)展運行的重要前提.學界將醫(yī)療服務分為三個層次：一是公共衛(wèi)生服務，包括計劃免疫、傳染病控制、婦幼保健、職業(yè)衛(wèi)生、環(huán)境衛(wèi)生和健康教育等，屬于典型的公共產(chǎn)品；二是基本醫(yī)療服務，包括各種常見病、多發(fā)病的診斷和治療；三是超出基本醫(yī)療范圍的更高層次的醫(yī)療服務.第三個層次的服務多屬于奢侈消費品，僅靠市場調(diào)節(jié)便可平衡供需。在這三個層次中，特別是前兩個層次中，醫(yī)療衛(wèi)生服務的供給離不開政府在其中的主導作用.本文所談內(nèi)容也僅限于對前兩個層次中問題的研究.

醫(yī)療服務；醫(yī)療服務領(lǐng)域；政府干預

1 醫(yī)療服務的公益性和外部性與政府干預

與一般消費品不同，大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務具有公共品或準公共品性質(zhì).物品本身的特性決定著物品供給的條件，醫(yī)療服務公共產(chǎn)品的性質(zhì)決定了政府干預的必要性.從物品性質(zhì)來看，醫(yī)療服務領(lǐng)域中的“公共衛(wèi)生服務”屬于純公共產(chǎn)品.公共產(chǎn)品是與私人產(chǎn)品相對而言的，它指的是能夠滿足公眾的公共需要，在消費上具有非競爭性（也就是一個人的消費不會減少其他人的消費）和非排他性（也就是不能通過收費和其他機制把某個消費者排除在外）的產(chǎn)品.從理論上講，具有公共品性質(zhì)的服務是營利性市場主體干不了、干不好或不愿干的，只能由政府來提供.例如：包括安全飲用水的可獲得性、傳染病與寄生蟲的衛(wèi)生防疫、病菌傳播媒介的檢測、監(jiān)視和控制，以及計劃生育教育和衛(wèi)生知識普及在內(nèi)的公共衛(wèi)生和疾病預防服務屬于純公共物品，并非市場上的醫(yī)院愿意提供的.而且，預防做得越好，病人會越少，醫(yī)院收入會下降.在公共衛(wèi)生領(lǐng)域，政府必須為這類項目提供充足的資金，由政府機構(gòu)直接提供或向其他機構(gòu)付費購買以確保這類服務的有效供給.直接提供是由政府直接舉辦并管理醫(yī)療機構(gòu)，為相關(guān)人群提供醫(yī)療服務.付費購買是由政府向醫(yī)療機構(gòu)（包括公立醫(yī)院、私人營利醫(yī)院和私人非營利醫(yī)院）購買醫(yī)療服務（補貼消費者或直接向醫(yī)院付費）.

醫(yī)療服務具有正的外部性，正的外部性的存在，理論上為政府干預提供了依據(jù).外部性（外部效應）是指廠商或個人的活動對其他廠商、消費者、社會整體造成有利（正的外部性）或有害（負的外部性）影響，但該廠商或個人并不能獲得相應的報酬或并沒有承擔相應的損失.外部性有正負之分，表現(xiàn)在醫(yī)療服務領(lǐng)域：公共衛(wèi)生中的傳染病預防和治療屬于正的外部性.例如，治愈一個“非典”病人社會的收益不僅包括了患者的個人收益，還因他的康復減少了傳染源，防止了疾病在社會上的大面積擴散；母嬰保健有利于減少先天殘疾和嬰幼兒殘疾，提高未來的社會生產(chǎn)力；預防接種可以使接種者免于感染傳染病，也減少傳染病傳播的概率.類似的服務還包括滅蚊，疾病檢疫醫(yī)療衛(wèi)生知識的傳播等.而抗生素的使用則屬于負的外部效益.針對絕大部分的常見病、多發(fā)病“基本醫(yī)療服務”也具有利益外溢的特征，即受到良好醫(yī)療服務的人們有利于全民身體素質(zhì)的提高，從而使整個社會受益.

美國財政學家哈維·S·羅森在分析外部效應時，提出了“正的外部效益一般會導致一種活動提供不足，而補貼和稅收則可以解決這個問題，但必須注意避免濫用補貼”的觀點.根據(jù)這一理論，對于外部性十分明顯的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務，政府的主導作用是毋庸置疑的.政府可以采取各種不同的政策和工具來干預醫(yī)療服務領(lǐng)域的資源配置，如對具有正的外部效應的預防接種者給予補貼，對健康設施建設和醫(yī)學教育給予補貼；還有衛(wèi)生保健的公共供給以及轉(zhuǎn)移支付，如對老年人和窮人的醫(yī)療救助計劃.此外，政府還要負責做好組織工作，并根據(jù)規(guī)則對醫(yī)療服務各個環(huán)節(jié)的交易關(guān)系進行直接干預，包括對醫(yī)療服務領(lǐng)域的準入、價格、質(zhì)量、競爭秩序等內(nèi)容的監(jiān)管.

2 醫(yī)療服務領(lǐng)域的信息不對稱、不確定性與政府干預

2.1 信息不對稱理論：在自由市場中，交易者之間的信息是不對稱的，即一方比另一方占有較多的相關(guān)信息，處于信息優(yōu)勢地位，而另一方則由于處于信息劣勢地位，不能做出正確的決策，從而使市場不能實現(xiàn)資源最有效的配置.

醫(yī)療衛(wèi)生服務是以信息不對稱和代理關(guān)系為主要特征的.在醫(yī)療服務過程中，服務提供方(醫(yī)生)和服務需求方(患者)的信息是高度不對稱的，醫(yī)生掌握的信息要比病人掌握的多.醫(yī)生既掌握著病情的信息，又有較多的診治手段和藥品的選擇權(quán)，并負責決定治療的方案；需方患者沒有必要的專業(yè)知識和信息對醫(yī)生的行為和結(jié)論進行監(jiān)督和評估，不能判別技術(shù)質(zhì)量，無法自行選擇產(chǎn)品與服務，“醫(yī)生完全有能力憑借專業(yè)水平和能力說服患者接受治療方案”.當一個患者對適合治療的了解不如主治醫(yī)生時，將典型地導致一種患者和提供者之間的委托代理關(guān)系.此外，醫(yī)療服務往往不只是簡單地由患者向醫(yī)療機構(gòu)購買服務，而且涉及到政府或保險公司等第三方付費機制.因此在醫(yī)療服務領(lǐng)域，存在患者、醫(yī)生、醫(yī)療機構(gòu)、付費機構(gòu)（政府或保險公司）和醫(yī)療服務購買組織等眾多利益主體，構(gòu)成了非常復雜委托代理或交易關(guān)系.

信息不對稱還會引起醫(yī)療服務領(lǐng)域的“供給誘導需求”.供給誘導需求指的是醫(yī)生擁有并且利用他們的信息優(yōu)勢，濫用他們與患者之間的代理關(guān)系，影響患者的需求以謀取私利的情況.供給誘導需求體現(xiàn)了衛(wèi)生經(jīng)濟學中一種主要的理論.它的起源可以追溯到羅默法則，這一法則預言“只要床位被創(chuàng)造出來，就一定會有人來利用它”.醫(yī)生作為患者的建議者和服務提供者的雙重角色也使供給誘導需求成為可能.由于醫(yī)生既掌握著病情的信息，又負責決定治療的方案，在診治病人的過程中往往需要根據(jù)實際情況相機處置，具有很大自由裁量權(quán)；而病人沒有必要的專業(yè)知識和信息，如果患者要想了解一些信息就只有向醫(yī)生咨詢，而醫(yī)生恰恰是出售這種商品的人.對于醫(yī)生的決定，患者通常是不敢違背的，因為病人通常不會拿自己的生命去冒險.患者即使得到了一些信息，也不一定能夠做出完全正確的理解，失誤的判斷很可能導致錯誤的選擇，而錯誤選擇的成本很高.作為一個完美的代理人，醫(yī)生應該以患者的利益最大化為目標，為患者選擇合理的藥品和診療方案.然而，在市場經(jīng)濟中，醫(yī)生也是理性、自利的經(jīng)濟人，也有自己的經(jīng)濟利益.為了最大化自身的利益，在信息不對稱的情況下，醫(yī)生很可能利用自己作為患者代理人的身份，違背患者的利益，誘導患者進行不必要或過度的醫(yī)療消費，如很多不需要做搭橋手術(shù)的心臟病人都做了.如果醫(yī)生的經(jīng)濟利益與病患的醫(yī)療消費量相掛鉤的話，醫(yī)生有積極性多提供服務,多拿錢.醫(yī)生也很可能違背職業(yè)道德，使誘導需求達到驚人的程度，創(chuàng)造出天價的醫(yī)療費用，患者在這里屬弱勢一方.這種情況下，市場力量不足以約束價格、限制醫(yī)療服務的需求，以及最優(yōu)化資源配置，因此，政府管制應當成為一項政策選擇.

在信息很難獲得和準確評價的情況下，醫(yī)療衛(wèi)生市場的失靈造成資源配置的扭曲和社會福利的減少，因而必須由第三方——政府的政策干預和供給，來監(jiān)督和保護消費者的利益.政府克服信息不對稱的方式和手段主要有：對醫(yī)療服務單位實施強制性的信息披露制度，披露的方式和內(nèi)容要符合醫(yī)療服務科學的要求，保證信息質(zhì)量而不流于形式；推進病歷和處方的標準化，提高公眾對信息的掌握程度、醫(yī)療知識水平和治療手段的了解程度，為此要發(fā)展醫(yī)療信息傳播途徑，普及衛(wèi)生知識，建設醫(yī)療文化和健康文化；建立第三方組織來監(jiān)督醫(yī)療行業(yè)，傳遞信息，協(xié)調(diào)醫(yī)患矛盾，對作為弱勢方的患者給予支持.此外，還可以采用醫(yī)療咨詢、醫(yī)務人員介紹、開放醫(yī)療服務系統(tǒng)、實行醫(yī)療保障制度等手段.

2.2 在醫(yī)療保險市場上，信息不對稱實際上也是委托代理問題，即投保人（代理人）和保險商（委托人）之間存在的信息不對稱現(xiàn)象將導致市場效率損失.例如：投保人通過采取保險商不可觀測的行動影響到其損失的概率和數(shù)量時就會出現(xiàn)道德風險（moralhazard）問題，而當高風險的人向保險商隱瞞事實導致后者無法做出區(qū)分時就出現(xiàn)逆向選擇(adverseselection)問題.私人保險市場上的這些“市場失靈”使醫(yī)療保險供給不足，效率低下，從而需要國家的介入.

在競爭的醫(yī)療保險市場中，由于人們在疾病風險、就醫(yī)可能性、醫(yī)療衛(wèi)生習慣和風險態(tài)度等方面存在著很大的差異，往往造成對醫(yī)療服務的預期需求量不同，結(jié)果是更可能需要醫(yī)療服務.醫(yī)療保險市場的逆向選擇來自保險公司事前不知道投保人的風險程度（與是否參加保險無關(guān)），從而保險水平不能達到對稱信息情況下的最優(yōu)水平（即產(chǎn)生高風險的消費者把低風險的消費者趕出保險市場的現(xiàn)象）.經(jīng)濟學家通過研究保險中的風險問題發(fā)現(xiàn)，在不對稱信息的醫(yī)療保險市場中，像是否抽煙、生活習慣是否良好、是否有家族遺傳病癥等問題只有投保人自己才知道，而保險公司并不知道或者不全知道.保險公司根據(jù)市場上所有投保人的平均風險程度制定保險費率，此時，低風險投保人所得效用將低于不參加保險時的效用，于是他們退出.為獲得利潤，保險公司將保險費率提高一些，則次低風險投保人也退出.如此不斷，最終高風險投保人將低風險投保人驅(qū)逐出保險市場，也就是說，凡是參加保險的人都是危險很大的人.對保險商來講，“撇取奶油”的心理傾向本來是想吸收良性風險的人，回避那些惡性風險或天生體弱的人.但由于他不掌握投保人的私人信息，對他們的風險情況很難判斷和分類，最終結(jié)果可能恰好相反，于是逆向選擇出現(xiàn)了.醫(yī)療保險市場的逆向選擇不僅會抑制保險需求，而且還會妨礙高效保險契約的簽訂，不利于發(fā)揮醫(yī)療保險的互濟功能，導致醫(yī)療保險市場出現(xiàn)供給不足、效率低下，進而導致醫(yī)療保險過低的覆蓋率，使得醫(yī)療衛(wèi)生消費不足以保護居民健康.

克服醫(yī)療保險市場上逆向選擇的有效措施是政府介入實行強制性的社會保險.由于逆向選擇主要是個人行為對保險公司的威脅，而投保群體的擴大能一定程度減緩逆向選擇.強制性的社會保險是向所有不同風險的人提供相同標準的保險，良性風險的人不得不參加，從而分散了風險，使社會福利損失降至最低.從根本上說，社會保險就是通過強迫所有人都加入國家這個大團體來解決這個問題的，政府提供醫(yī)療保險可以增進效率.國際著名福利經(jīng)濟學專家尼古拉斯·巴爾在分析美國“醫(yī)療保健”和“醫(yī)療援助”公共計劃出臺的成因時說，正是由于20世紀60年代以前基本上以私人保險為主的制度出現(xiàn)了問題，結(jié)果才導致在60年代中期建立了這兩個專門針對老年人和窮人的保障制度.

道德風險泛指市場交易中的一方難以觀測或監(jiān)督另一方的行動而導致的風險，即隱藏行為的一方由于其行為或疏忽致使不利結(jié)果出現(xiàn)的概率加大.保險市場的道德風險來自保險公司不能觀察到投保人在投保后的防范措施，從而投保人偏離沒有保險或沒有事后信息不對稱時的防范措施.醫(yī)療保險市場上的道德風險主要有兩種表現(xiàn)形式.第一，投保人疏于風險防范，致使事故發(fā)生.例如，參保以后人們很可能較少努力地去避免風險，如吸煙、不太注意飲食和不太注意鍛煉身體等等；個人減少了健康預防措施勢必影響醫(yī)療保健的需求概率，導致資源配置效率低下；第二，在醫(yī)療保險市場“第三方支付”的制度下，“過度消費”的心理傾向很普遍，人們普遍存在著一種“多多益善”消費動機.“第三方支付”制度的特殊性在于，它不是由受保者本人直接支付，即不是消費者本人而是由第三者支付（保險公司或納稅人）.這種第三方付費機制容易導致道德風險，病人和醫(yī)生都有動力不計成本地使用和提供過多的和昂貴的醫(yī)療服務，因此，醫(yī)療保險制度從整體上就面臨著“使用過度”的現(xiàn)象.這種過度使用醫(yī)療勞務資源的道德風險與醫(yī)療保險的目標相沖突，不利于醫(yī)療財務風險的完全徹底轉(zhuǎn)移，而且會嚴重破壞醫(yī)療保險系統(tǒng)的正常運行，造成醫(yī)療保險機構(gòu)支出增加、虧損和正常運行難以為繼，進而導致醫(yī)療保險市場萎縮.

克服道德風險的有效措施是政府介入設計以合作和分擔風險為中心的信息激勵機制.方法是通過免賠額或共保條款使被保險人承擔部分損失.例如：醫(yī)療費用的共同保險制的實質(zhì)就是實行風險分擔，亦稱為“共付法”或“按比例分擔法”.通過這種方法使那些因享受醫(yī)療保險而過度消費醫(yī)療資源的人更愿意節(jié)省醫(yī)療開支，從而使不完全保險合同的效用接近于對稱信息條件下的最優(yōu)保險合同效用.又如“起付線法”（免賠額法），即指參保人發(fā)生醫(yī)療費用后，首先自付一定額度的醫(yī)療費用，超過此額度標準的醫(yī)療費用才由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)支付，這個自付額度的標準即為“起付線”.起付線法在費用控制上起到“門坎”作用，制約或限制了一部分非必需的醫(yī)療需求，抑制“門診擠住院”、“小病大養(yǎng)”，達到事前控制不合理的醫(yī)療消費行為的作用. 2.3醫(yī)療服務領(lǐng)域的不確定性包括需求的不確定性和供給的不確定性，具體表現(xiàn)為：個體的發(fā)病率不確定，即患者在未來某段時間內(nèi)對其健康狀態(tài)和醫(yī)療保健的需要存在不確定性，個體的疾病負擔能力不確定，個體治療的方案存在差異，患者對疾病治療的不確定，對衛(wèi)生提供者技術(shù)的不確定性，由于個體差異導致同類疾病治療效果的不確定.

Arrow在1963年發(fā)表的衛(wèi)生經(jīng)濟學領(lǐng)域的奠基之作，“不確定性與衛(wèi)生保健的福利經(jīng)濟學”清楚地闡述了醫(yī)療服務的特殊性.按照Arrow及其后學者的分析，醫(yī)療服務市場與完全競爭市場的偏離之處主要有：首先也是最顯著的，就是疾病發(fā)生的不確定性和治療效果的不確定性.這一方面即是說在未來一定時間內(nèi)，消費者的健康狀況以及對醫(yī)療服務的需求存在不確定性，這意味著從個人的角度來看，對于醫(yī)療服務的需求是不穩(wěn)定的，且難以準確預測；另一方面，由于人體的復雜性，醫(yī)生以及病人對于各種治療方案的結(jié)果無法確定，這意味著從供給方的角度看也存在不確定性.諾貝爾經(jīng)濟學獎獲得者肯尼思·阿羅證明，既有供給方又有需求方的不確定性使充滿各種風險的保險市場不能形成，因此，需要政府介入以克服這些不確定性.例如：在一般醫(yī)療領(lǐng)域，基于個人對醫(yī)療需求的不確定性，生病面臨的生命風險和醫(yī)療費用成本巨大，往往超越家庭的承受能力，政府必須承擔籌資與分配責任.又如：由于對衛(wèi)生提供者技術(shù)的不確定性，需要政府對其規(guī)制及頒發(fā)執(zhí)照等.

3 醫(yī)療衛(wèi)生服務涉及社會公平和社會福利需要政府干預

政府之所以要介入醫(yī)療服務，更重要的考慮是公平.市場從某種程度上講，追求的是效率，公平不是市場考慮的范圍.在醫(yī)療服務領(lǐng)域，市場不能有效地配置資源，必須由政府來矯正市場的失靈，做公平與效率的選擇.

3.1 社會公平理論與政府公共政策取向

健康權(quán)是最基本的公民權(quán)利，健康公平也是起點公平，如果沒有健康的體魄，有再多機會都沒有用，對健康投入是國家和政府不可推卸的職責.為經(jīng)濟資源的公平或公正分配服務的社會公平理論為我們在道德倫理上理解醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配提供了依據(jù).研究者們已經(jīng)提出了若干種社會公平理論，其中有代表性的是羅爾斯的社會公平理論.羅爾斯認為公平的基本原則是，社會選擇必須是公平的，為此，社會選擇應該站在不受獨裁的特殊利益集團影響的立場上做出.羅爾斯的思想是：拋開我們已有的生活利益，我們才有可能對社會公平的原則達成總體認識.“羅爾斯認為，我們只會贊成能夠使情況最糟糕的人得到最大利益的社會公平理論.這并不要求收入與資源（包括衛(wèi)生保?。┓峙涞耐耆降?，但是，只有生活最差的人的狀況能有所改善，對平等的偏離才是可以容忍的.”在羅爾斯看來，社會福利不僅要以境況最差的社會成員的效用來計算，而且社會福利狀況的改善亦以這些境況最差的社會成員的福利改善程度予以衡量.最優(yōu)的社會狀況應是各種社會狀況下個別福利最小者的福利最大的那種社會狀況.羅爾斯認為，社會應該優(yōu)先考慮解決社會底層成員的基本（社會與經(jīng)濟）權(quán)利分配問題，而不是優(yōu)先考慮一般社會成員間的社會收入公平分配問題，或單純的經(jīng)濟增長問題.如果生活最差的人的需要被優(yōu)先考慮的話，在羅爾斯社會公平理論下，也應該向他們提供醫(yī)療衛(wèi)生保健.

羅爾斯的社會公平理論在當代對政府公共政策研究與實踐活動的最大貢獻在于，它指出了具有最大凝聚力，即最有效推動社會經(jīng)濟發(fā)展的社會結(jié)構(gòu)必然是允許所有人享有和其他人同樣的基本權(quán)利與自由的社會結(jié)構(gòu)，根據(jù)羅爾斯的上述“社會正義”標準，凡是與保障公民平等權(quán)利及其有關(guān)的公共政策——至少包括社會保障政策和社會援助政策，政府最好把它們視為社會生活中不可或缺的最重要的公共物品，在任何財政條件下都應該承諾無條件地予以提供并保障落實；政府在實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生公平性目標方面起關(guān)鍵作用.政府可以通過制定衛(wèi)生政策、限價和轉(zhuǎn)移支付等法律、行政和財政手段，給予弱勢群體政策支持.通過建立一系列的運行管理機制使全社會成員都能享受到必要的醫(yī)療衛(wèi)生服務.

3.2 醫(yī)療衛(wèi)生的需要與醫(yī)療衛(wèi)生資源的公平分配

在醫(yī)療衛(wèi)生方面的文獻中，對公平的關(guān)注經(jīng)常集中在人們是否得到了他們所需要的醫(yī)療衛(wèi)生保健問題上.20世紀90年代經(jīng)濟學家就在爭論到底是用“利用”還是用“可及性”來定義醫(yī)療衛(wèi)生需求更為合適.“可及性”常見諸于各國的公開文件，它表示的是一種機會均等，特別是籌資機會的均等.美國學者諾曼·丹尼爾斯用“公平的機會均等性”作為需要的標準，認為，“醫(yī)療衛(wèi)生保健必須被視為一種特殊的基本商品，因為它對于達到并保持機會均等至關(guān)重要”.“考慮到社會和人類的本質(zhì)，社會中的個人都有一系列的行為機會.這種機會在人與人之間有一定的區(qū)別，但所有人必須被賦予公平的份額”.基于公平的機會均等性，丹尼爾斯認為醫(yī)療衛(wèi)生保健需求的界定應該獨立于其他社會選擇.美國衛(wèi)生經(jīng)濟學家艾倫·威廉斯也提出了一個相似的概念，即所有人在期望壽命和健康上都應該被賦予“平等的機會”.

從社會公平、正義的角度出發(fā)，政府對醫(yī)療服務的干預主要是解決社會公平問題.醫(yī)療服務的可及性往往被視為人的一項基本權(quán)利，人們普遍將接受必需的醫(yī)療服務看作人的一項基本權(quán)利.例如，古老的醫(yī)學鼻祖希伯拉狄誓言，就明確提出醫(yī)學發(fā)展的目的是為病人解決痛苦.許多人強烈主張不管消費者能否支付得起，每個人都應享有必需的醫(yī)療服務，阿瑟·奧肯也認為，“市場無權(quán)決定生死”.醫(yī)療衛(wèi)生保健是基于需要的人人應有的權(quán)利，而不是基于經(jīng)濟基礎的特權(quán).因此，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域中要實現(xiàn)的公平分配不是經(jīng)濟能力強的人獲得更多的公平，而是更需要的人獲得更多的公平.對一般產(chǎn)品而言，買得起的人才能獲得，這是通過價格機制實現(xiàn)的一種公平.但即使在最市場經(jīng)濟的國家，也不會聽任吃不起飯的窮人餓死，因為社會發(fā)展必須有和諧穩(wěn)定的環(huán)境，必須使人人都能享有最基本的“保留福利”.吃飯是這樣，醫(yī)療也如此.這是政府應干預醫(yī)療衛(wèi)生的一個重要原因.當然，并不是說政府保障所有醫(yī)療服務，在一定的社會經(jīng)濟條件下，應保障人人獲得基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，讓更需要的人獲得更多，就是“按需分配”.“窮和病是聯(lián)系在一起的，越需要醫(yī)療服務的人，越?jīng)]有支付能力，所以對于基本醫(yī)療服務應該是按需分配，而不是按照經(jīng)濟能力來分配.”政府通過給低收入人群提供醫(yī)療保障，保證了人們獲得醫(yī)療服務上的公平.而低收入人群往往也是健康狀況較差、最需要醫(yī)療服務的人群，給他們提供醫(yī)療服務，是成本——效益比最高的，這表明，醫(yī)療的公平和效率在很大程度上是統(tǒng)一的.

3.3 “福利最大化”原則要求居民大致均等地享受國民健康

被奉為“福利經(jīng)濟學之父”的庇古提出兩個基本的福利命題：國民收入總量愈大，社會經(jīng)濟福利就愈大；國民收入分配愈是均等化，社會經(jīng)濟福利就愈大.他認為，經(jīng)濟福利在相當大的程度上取決于國民收入的數(shù)量和國民收入在社會成員之間的分配情況.因此，要增加經(jīng)濟福利，在生產(chǎn)方面必須增大國民收入總量，在分配方面必須消除國民收入分配的不均等.這是因為邊際效用是遞減的，窮人收入增加所帶來效用要大于富人等量收入減少所減少的效用.

1998年諾貝爾經(jīng)濟學獎獲得者阿馬蒂亞·森認為，創(chuàng)造福利的并不是商品本身，而是它帶來的那些機會和活動，這些機會和活動是建立在個人能力的基礎上的.個人能力并不是與生俱來的，它需要健康的支持.如果是低收入者，他又無法享受到政府提供的基本健康權(quán)利，那么，他永遠就無法獲取這種創(chuàng)造福利的能力與機會.顯然，如果我們有一個大致均等地享受國民健康這樣基本民生的制度，每一個人就有可能具備創(chuàng)造福利的能力.這樣，國民福利水平就會明顯提高，社會也將變得安康、穩(wěn)定與和諧.

〔1〕[美]舍曼·富蘭德，等.衛(wèi)生經(jīng)濟學.中國人民大學出版社，2004.

〔2〕[美]哈維·S·羅森.財政學（第四版）.中國人民大學出版社，2000.

〔3〕中央黨校經(jīng)濟學部課題組.中國醫(yī)療保障機制改革的調(diào)查與思考.理論視野，2008（1）.

〔4〕王桂萍.基于政府規(guī)制的醫(yī)療服務行業(yè)治理研究.中華臨床醫(yī)學研究雜志，2008（5）.

〔5〕尼古拉斯·巴爾.福利國家經(jīng)濟學.中國勞動社會保障出版社，2003.

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〔8〕于樹一.公共服務均等化的理論基礎探析.財政研究，2007（7）.

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A

1673-260X（2010）08-0056-05