靜脈注射地佐辛用于硬膜外麻醉下闌尾切除術(shù)的效果觀察

唐巖峰 劉慧玲 許思穎 滕永杰

地佐辛是是一種新型阿片類鎮(zhèn)痛藥，具有阿片受體混合激動(dòng)-拮抗劑作用，具有良好的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作用而對(duì)呼吸的抑制作用較輕，并且不易產(chǎn)生藥物耐受性，近年來(lái)已用于臨床麻醉及輔助鎮(zhèn)靜。但目前尚無(wú)有關(guān)地佐辛經(jīng)靜脈輔助用藥以達(dá)到消除患者緊張心理及內(nèi)臟牽拉反應(yīng)的效果的報(bào)道，本研究擬觀察靜脈注射地佐辛防治硬膜外麻醉下闌尾牽拉反應(yīng)的效果。

1 資料與方法

急診擬于麥?zhǔn)宵c(diǎn)切口行硬膜外麻醉下闌尾切除術(shù)的患者75例，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，年齡18～69 y，體重超出標(biāo)準(zhǔn)體重±20%者及有吸毒史和術(shù)前6 h內(nèi)使用麻醉鎮(zhèn)痛藥物使用史者不納入研究。隨機(jī)分為地佐辛5 mg組(D1組)、地佐辛10 mg組(D2組)和地佐辛15 mg組(D3組)，每組25例。

患者入室后常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓(BP)、心率(HR)、心電圖及脈氧飽和度(SpO2)，術(shù)中持續(xù)以鼻導(dǎo)管3L/min吸氧。開(kāi)放靜脈后于硬膜外給藥前輸注乳酸林格氏液10 ml/kg，術(shù)中繼之10 ml/kg繼續(xù)輸注。經(jīng)T11～12或者T12/L1進(jìn)行硬膜外穿刺成功后向頭側(cè)置管4 cm。試驗(yàn)劑量為2%利多卡因5 ml，有麻醉效果而無(wú)脊麻癥后，硬膜外追加2%利多卡因10～15 ml，控制麻醉平面于T6～L3水平。麻醉平面固定后三組患者分別經(jīng)靜脈推注地佐辛5 mg、10 mg、15 mg。

記錄患者用藥前(T0)、用藥后10 min(T1)、牽拉闌尾時(shí)(T2)的MAP、HR及SpO2;記錄患者對(duì)牽拉闌尾的反應(yīng);觀察術(shù)中相關(guān)不良反應(yīng)如呼吸抑制(SpO2＜90%)、惡心、嘔吐、嗜睡、頭暈等。術(shù)中牽拉反應(yīng)的程度，分為3級(jí)[1]:0級(jí):對(duì)牽拉腹膜及內(nèi)臟無(wú)反應(yīng);1級(jí):牽拉時(shí)患者皺眉、呻吟，主訴惡心但未發(fā)生嘔吐;2級(jí):牽拉時(shí)患者表情痛苦呻吟、出汗、鼓腸，惡心嘔吐，主訴疼痛憋氣。發(fā)生2級(jí)的牽拉反應(yīng)時(shí)，請(qǐng)外科醫(yī)生停止操作，并予丙泊酚0.8～1.2 mg/kg靜脈注射。當(dāng)HR低于45bpm時(shí)予阿托品0.5 mg靜脈注射，MAP低于50 mm Hg或者基礎(chǔ)值的30%時(shí)予麻黃堿6 mg靜脈注射。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的年齡、體重、手術(shù)時(shí)間等一般情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 三組患者用藥后都有預(yù)防闌尾牽拉反應(yīng)的效果，與D1組比較，D3組牽拉反應(yīng)的發(fā)生率低，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05;D1組及D2組之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

2.3 三組患者注藥前后的MAP、HR及SpO2的變化，見(jiàn)表2、表3。T1及T2時(shí)點(diǎn)三組患者的MAP、HR均較T0時(shí)有所下降，P＜0.05;不同時(shí)點(diǎn)組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。D3組在T1時(shí)點(diǎn)SpO2下降明顯，與D1組及D2組相比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。

表1 三組患者牽拉反應(yīng)的比較(例，%)

表2 三組患者注藥前后MAP(mm Hg)和HR(次/min)的比較(±s)

表2 三組患者注藥前后MAP(mm Hg)和HR(次/min)的比較(±s)

注:*與T0時(shí)點(diǎn)比較，P＜0.05

T0 T1 T2 D1組 MAP 89±10 83±12* 75±11*HR 88±9 85±8 78±12*D2組 MAP 86±9 73±11 76±10*HR 92±8 82±7 79±8*D3組 MAP 90±9 79±13 80±11 HR 91±10 78±9 81±12

不同時(shí)點(diǎn)組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05

表3 三組患者注藥前后SpO2的比較(±s)

表3 三組患者注藥前后SpO2的比較(±s)

注:*與T0比較，P＜0.05;#T1時(shí)點(diǎn)，與D1組及D2組比較，P＜0.05

T0 T1 T2 D1組99.14±0.46 98.36±1.48 99.00±0.62 D2組 99.17±0.72 98.03±1.39 99.04±0.35 D3組 99.13±0.68 96.64±2.60*#98.88±0.44

表4 三組患者不良反應(yīng)的比較(例)

2.4 三組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況的比較，見(jiàn)表4。D3組有11例嗜睡，7例發(fā)生呼吸抑制，與其他三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＜0.05。

3 討論

硬膜外阻滯為腹腔內(nèi)手術(shù)常用的麻醉方法之一。但在牽拉內(nèi)臟時(shí)仍存在牽引痛，甚至出現(xiàn)惡心、嘔吐、呃逆、脈搏緩慢，血壓下降、呼吸不規(guī)則等。有研究表明:內(nèi)臟牽拉反射與性別、年齡(指青壯年與老年人之間)無(wú)關(guān)，但與手術(shù)部位有關(guān)，手術(shù)種類關(guān)系密切。而硬膜外阻滯下行闌尾切除術(shù)時(shí)，牽拉反應(yīng)的發(fā)生率可高達(dá)89%[2]。傳統(tǒng)上應(yīng)用杜氟合劑、氟芬合劑等輔助藥，但牽拉闌尾時(shí)患者仍感不適，且不良反應(yīng)多。

地佐辛為阿片受體混合激動(dòng)-拮抗劑，對(duì)κ受體產(chǎn)生激動(dòng)作用，對(duì)μ受體有部分激動(dòng)作用，但不產(chǎn)生典型的μ受體依賴。臨床研究表明此類阿片受體混合激動(dòng)-拮抗劑對(duì)預(yù)防腹部手術(shù)牽拉反應(yīng)具有良好的作用。與其同類的布托啡諾已經(jīng)在此方面顯示了獨(dú)特的優(yōu)勢(shì):Roebel等[3]研究證明臨床劑量下的布托啡諾比嗎啡導(dǎo)致更少的胃腸道及膽道平滑肌痙攣，這提示阿片受體激動(dòng)-拮抗劑在抑制腸蠕動(dòng)方面要優(yōu)于其他阿片類藥物。而目前尚缺乏有關(guān)地佐辛用于防治牽拉反應(yīng)的相關(guān)報(bào)道。本研究結(jié)果顯示靜脈注射地佐辛可防治硬膜外麻醉下切除闌尾時(shí)的牽拉反應(yīng)，且隨著地佐辛劑量的增加其防治作用也相應(yīng)增強(qiáng)。

一般認(rèn)為用藥的時(shí)機(jī)與方法不同防治牽拉反應(yīng)的效果也不同。以往有些研究在發(fā)生牽拉反應(yīng)后應(yīng)用靜脈輔助藥，而現(xiàn)在研究認(rèn)為地佐辛等阿片類鎮(zhèn)痛藥具有超前鎮(zhèn)痛的作用，通過(guò)阻止中樞神經(jīng)沖動(dòng)誘發(fā)的有害刺激，或在感受傷害前先制止中樞神經(jīng)興奮，可降低或消除組織損傷后導(dǎo)致的中樞神經(jīng)敏感化[4]，從而獲得很好的臨床效果。

臨床劑量范圍內(nèi)使用地佐辛比較安全，主要不良反應(yīng)為嗜睡、頭暈、惡心和/或嘔吐，但發(fā)生率較低。另地佐辛具有呼吸抑制作用，且隨劑量加大而加重。我們的研究結(jié)果:地佐辛15 mg組發(fā)生呼吸抑制的病例數(shù)較其他三組高，也提示了這一點(diǎn)。在臨床工作中通過(guò)抬下頜或者喚醒患者的方式可使SpO2在1 min內(nèi)回升至95%以上，因此當(dāng)需要大劑量靜脈應(yīng)用時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，注意呼吸情況。

綜上所述，靜脈注射地佐辛對(duì)硬膜外麻醉下實(shí)施闌尾切除術(shù)時(shí)的牽拉反應(yīng)的具有一定的防治效果，其中劑量為10 mg時(shí)不良反應(yīng)最小，效果較佳。

[1]薛朝霞，程俊錄.力月西聯(lián)合哌異合劑抑制硬膜外上腹部手術(shù)牽拉反射的效果.山西醫(yī)藥雜志，2003，32(2):140-141.

[2]申中秋.腹部手術(shù)牽拉反射的規(guī)律與防治.中國(guó)醫(yī)師雜志，2006:211-212.

[3]Roebel LE，Cavanagh RL，Buyniski JP，et al.Comparative gastrointestinal and biliary tract effects of morphine and butorphanol(Stadol).J Med，1979，10(4):225.

[4]Bao L，Jin SX，Zhang C，et al.Activation of delta opioid receptors induces receptor insertion and neuropeptide secretion.Neuron，2003，37(1):121.