早期乳酸清除率與血糖水平對腦復(fù)蘇結(jié)局的影響

陳志華 梅徽 李鵬飛

早期乳酸清除率與血糖水平對腦復(fù)蘇結(jié)局的影響

陳志華 梅徽 李鵬飛

目的探討乳酸清除率和血糖水平對腦復(fù)蘇臨床預(yù)后的評估效能。方法回顧性分析2011年1月至2015年9月89例腦復(fù)蘇患者的臨床資料和實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。根據(jù)89例患者7d預(yù)后情況分良好組及不良組，并對患者各項(xiàng)數(shù)據(jù)指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，繪制相關(guān)指標(biāo)的受試者工作特征曲線（ROC曲線）。結(jié)果經(jīng)綜合治療后預(yù)后良好組22例，預(yù)后不良組67例。預(yù)后良好組的6h、12h、24h乳酸清除率均高于預(yù)后不良組，而預(yù)后良好組的入院即時血糖、2h、4h、6h血糖均低于預(yù)后不良組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；多因素Logistic回歸分析：6h乳酸清除率（OR=0.656，95%CI 0.870～0.989，P=0.008）、6h血糖（OR=2.788，95%CI 0.833～0.977，P=0.015）為腦復(fù)蘇預(yù)后的獨(dú)立影響因素。通過ROC曲線分析得到兩者的預(yù)測效能：6h乳酸清除率（AUC=0.929、最佳截斷值為24.55%、敏感度為86.4%、特異度為83.6%），6h血糖水平（AUC=0.905、最佳截斷值為12.15mmol/L、敏感度為0.821、特異度為0.864）。結(jié)論腦復(fù)蘇預(yù)后良好組早期乳酸清除率高，血糖水平低于預(yù)后不良組，兩者可作為有效的預(yù)測臨床轉(zhuǎn)歸的生物學(xué)指標(biāo)。

乳酸清除率 血糖水平 腦復(fù)蘇 預(yù)測價值

早期的心肺復(fù)蘇在恢復(fù)自主循環(huán)和初步的穩(wěn)定后，雖然患者存活率提高，但復(fù)蘇的最終目標(biāo)是要恢復(fù)中樞神經(jīng)功能，成功進(jìn)行腦復(fù)蘇仍然面臨諸多困難。在患者進(jìn)入ICU后，通過啟動各種綜合、集束化的干預(yù)治療措施降低腦損傷程度，最大限度地保護(hù)神經(jīng)元和腦細(xì)胞最為關(guān)鍵。本文探討乳酸清除率和血糖水平作為生物標(biāo)志物對腦復(fù)蘇的預(yù)測價值。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2011年1至2015年9月收入寧波市鎮(zhèn)海龍賽醫(yī)院ICU及湘南學(xué)院附屬醫(yī)院ICU的腦復(fù)蘇患者89例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥14歲。（2）心臟驟?；謴?fù)自循環(huán)（ROSC）＞10min仍意識障礙的患者（ROSC標(biāo)準(zhǔn)：心肺復(fù)蘇術(shù)后出現(xiàn)規(guī)則的自主心率，且MAP＞60mmHg，維持時間＞5min［1］）。（3）ROSC后均接受已明確的原發(fā)病的相應(yīng)治療，根據(jù)《2010年國際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南》的要求和原則進(jìn)行統(tǒng)一實(shí)行心臟驟停后的綜合治療及常規(guī)亞低溫治療（入院后予頭部冰帽、全身冰毯體表物理降溫，設(shè)置目標(biāo)體溫為36.0°）。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）惡性腫瘤晚期。（2）嚴(yán)重肝腎功能衰竭（Scr＞450μmol/l、TBIL＞170μmol/l）可能影響基礎(chǔ)乳酸水平的患者。（3）乳酸酸中毒患者。（4）糖尿病酮癥酸中毒、高滲綜合征等高血糖危象患者。（5）入院后7d內(nèi)搶救無效死亡及家屬要求終止治療自動出院者。（6）同時行GHb檢測排除糖尿病性高血糖。本項(xiàng)目經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法 （1）一般情況監(jiān)測：所有患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房接受綜合治療的同時，記錄患者的一般資料（包括年齡、性別、考慮心臟驟停的病因等）；持續(xù)監(jiān)測患者的生命體征及神志、瞳孔等，記錄入院時的MAP、CVP、GCSP評分。（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：入院后即時查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、肌鈣蛋白-I、BNP。血?dú)夥治鲇蒊CU病房使用血?dú)夥治鰞x（美國IL公司生產(chǎn)），用電極法測定動脈血?dú)夥治?。血糖監(jiān)測：根據(jù)入院當(dāng)時血?dú)夥治鲋醒墙Y(jié)果記錄入院即時血糖，入院后2h、4h、6h、12h、24h各時間點(diǎn)血糖由重癥醫(yī)學(xué)科利用快速血糖儀自行檢測。（3）在ROSC后（6、12、24h）各時間點(diǎn)動態(tài)使用血?dú)夥治鰞x（型號、方法同前）檢測乳酸，根據(jù)動脈血中乳酸檢測結(jié)果，用公式乳酸清除率=［（入科時基礎(chǔ)乳酸值-復(fù)蘇后各時間點(diǎn)乳酸值）］/入科時基礎(chǔ)乳酸值×100%計算乳酸清除率。（4）分組：根據(jù)腦功能分級標(biāo)準(zhǔn)（CPC）［2］對患者入院7d后的神經(jīng)預(yù)后情況分為預(yù)后良好組（CPC1或CPC2）22例及預(yù)后不良組（CPC3、4、5）67例，比較兩組患者的臨床資料指標(biāo)、血乳酸基礎(chǔ)值及入院后6h、12h、24h各不同時間點(diǎn)的乳酸清除率，入院即時血糖及2h、4h、6h、12h、24h不同時間點(diǎn)血糖水平。同時分析各項(xiàng)指標(biāo)以篩選出對腦復(fù)蘇預(yù)后的獨(dú)立影響因素。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，計量資料用（x±s）表示，兩組之間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；Logistic回歸分析篩選出影響神經(jīng)功能預(yù)后的因素；并通過受試者工作特征曲線（ROC曲線）評價各項(xiàng)指標(biāo)對腦復(fù)蘇結(jié)局的預(yù)測效能，ROC曲線下面積（AUC）的大小表明預(yù)測效能的高低，以ROC曲線約登指數(shù)最大的切點(diǎn)作為閾值，求取敏感度、特異度等相關(guān)參數(shù)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料比較 89例患者中，男52例，女37例；導(dǎo)致心搏驟停心源性因素48例、非心源性41例；心肺腦復(fù)蘇后短期（7d）預(yù)后良好組22例。預(yù)后不良組67例。見表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)的單因素分析結(jié)果（x±s）

2.2 腦復(fù)蘇預(yù)后的多因素Logistic回歸分析 見表2。

表2 腦復(fù)蘇預(yù)后的多因素Logistic回歸分析

2.3 6h乳酸清除率、血糖水平預(yù)測腦復(fù)蘇結(jié)局的ROC曲線及相關(guān)參數(shù) 見圖1、2，表3。

圖1 6h乳酸清除率預(yù)測腦復(fù)蘇結(jié)局的ROC曲線

圖2 6h血糖水平預(yù)測腦復(fù)蘇結(jié)局的ROC曲線

表3 兩項(xiàng)指標(biāo)ROC曲線的相關(guān)參數(shù)

3 討論

血乳酸水平是監(jiān)測和評估全身氧代謝和組織灌注的最常用、最有效指標(biāo)，乳酸升高反映細(xì)胞缺氧和組織器官低灌注。血乳酸越高，病情越嚴(yán)重，預(yù)后越差，中等以上乳酸水平患者的死亡風(fēng)險增高［3］。血乳酸水平能夠反映危重患者組織氧供需平衡及評估疾病嚴(yán)重程度與預(yù)后，目前已在臨床廣泛應(yīng)用。然而在眾多危重患者中，由于不同患者的基礎(chǔ)狀況不同，影響乳酸的因素較多，且各種重癥患者受到的應(yīng)激強(qiáng)度也不完全相同，因此單純監(jiān)測某一時刻的乳酸濃度只能表明當(dāng)時的組織氧供與氧耗的平衡關(guān)系，尚不能準(zhǔn)確反映機(jī)體組織動態(tài)的氧合狀態(tài)、疾病的發(fā)展情況和嚴(yán)重性變化，尤其不能準(zhǔn)確反映治療措施對氧供、氧耗的動態(tài)影響。而乳酸清除率能夠反映組織低灌注改善和組織細(xì)胞無氧代謝被糾正的動態(tài)變化［4］。

在導(dǎo)致心臟驟停的各種危重病患者中，由于低灌注的出現(xiàn)，導(dǎo)致組織缺血缺氧，無氧代謝增加，而機(jī)體清除乳酸能力下降，使血乳酸水平明顯升高。腦組織的低灌注狀態(tài)，使腦細(xì)胞以無氧代謝生成ATP進(jìn)行代償，其代價是產(chǎn)生大量乳酸，造成腦組織酸中毒［5］。乳酸酸中毒可刺激Ca2+進(jìn)入細(xì)胞，引起脂肪分解釋放具有細(xì)胞毒性的自由脂肪酸和谷氨酸，并最終導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞的線粒體損傷從而促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞死亡［6］。近年來，Tae等通過接受低溫治療的心臟驟?；颊哌M(jìn)行研究，結(jié)果顯示：良好神經(jīng)學(xué)結(jié)局組和不良神經(jīng)學(xué)結(jié)局組患者初始血乳酸水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，乳酸清除率而不是初始血乳酸水平與神經(jīng)學(xué)結(jié)局具有相關(guān)性［7］。心肺復(fù)蘇后患者常處于疾病的急性危重癥狀態(tài)，復(fù)蘇后的應(yīng)激性高血糖不僅不能幫助腦組織糾正能量代謝異常，還會起到有害作用，血糖的升高加重?zé)o氧代謝，致缺血時乳酸中毒進(jìn)一步加重，H+增加，影響細(xì)胞內(nèi)pH的恢復(fù)，加重了酸中毒［8］，導(dǎo)致腦組織能量代謝障礙，細(xì)胞內(nèi)酸中毒、腦水腫，并促發(fā)一系列病理生理反應(yīng)，加重神經(jīng)元損傷。同時高血糖加重低灌注，表現(xiàn)為缺血病灶擴(kuò)大，影響腦缺血缺氧后局部或全腦功能的恢復(fù)。心臟驟停復(fù)蘇后高血糖與高病死率及不良的神經(jīng)功能預(yù)后有明顯相關(guān)性［9］。其機(jī)制與高血糖可誘發(fā)中性粒細(xì)胞在全腦缺血-再灌注損傷后的腦組織中大量浸潤，通過損傷內(nèi)皮細(xì)胞，阻塞微血管，釋放蛋白酶、氧自由基、脂質(zhì)過氧化物等，從而擴(kuò)大壞死范圍，破壞血腦屏障［10］，且高血糖增加氧化應(yīng)激及炎性反應(yīng)，增加再灌注損傷。由于高血糖及其他一些代謝紊亂的持續(xù)存在，使較多搶救措施難以達(dá)到預(yù)期的療效［11］。此外，高血糖可以引起機(jī)體多種細(xì)胞因子的增加，導(dǎo)致患者出現(xiàn)多器官功能不全。

心肺復(fù)蘇后維持血流動力學(xué)穩(wěn)定和恢復(fù)組織器官的有效灌注是非常重要和迫切的臨床救治措施，最大程度減輕缺血缺氧性腦損傷，盡力恢復(fù)腦功能是持續(xù)生命支持的核心。復(fù)蘇早期，導(dǎo)致腦損傷的最重要環(huán)節(jié)是循環(huán)和代謝異常［12］。機(jī)體缺血缺氧時間越長，乳酸清除率越低，血糖紊亂程度更明顯。因此乳酸清除率和血糖異常作為能量代謝障礙的反映指標(biāo)，為腦復(fù)蘇救治提供重要的臨床參考方向，可作為復(fù)蘇早期重要的干預(yù)靶點(diǎn)。

心肺復(fù)蘇后早期的神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后評估可為治療提供可靠的信息并影響臨床醫(yī)師的治療決策，而且尋找對腦復(fù)蘇預(yù)后評估的快捷、有效方法，有助于判別病情、醫(yī)患溝通。本資料顯示，6h乳酸清除率的預(yù)測價值較12h、24h乳酸清除率高，與李少洪等［13］研究結(jié)果相符。研究表明，胰島素除能迅速有效地降低血糖，預(yù)防或改善葡萄糖毒性，且劑量容易掌握以外，還具有神經(jīng)保護(hù)作用，能改善腦缺血性損害［14］。本資料中采用靜脈輸注胰島素，嚴(yán)格控制復(fù)蘇后高血糖，將目標(biāo)血糖控制在8-10mmol/l［15］是合理的。然而，預(yù)后不良組在6h內(nèi)出現(xiàn)高血糖未予特殊處理，考慮此期間危重狀態(tài)下的高血糖多為一過性的特點(diǎn)，可能隨著病情的改善血糖水平會逐漸下降，且初始階段一般不要急于進(jìn)行嚴(yán)格血糖控制，而是盡量減少血糖水平波動，最小化低血糖風(fēng)險。畢竟嚴(yán)格的血糖控制也會加重腦損傷。有報道指出，對于心臟驟停成功復(fù)蘇的患者不應(yīng)嚴(yán)格控制血糖，過高或過低的血糖都會降低生存率［16］。而心肺復(fù)蘇成功6h以后血糖水平較前下降，同時預(yù)后良好與不良組比較血糖差異變小，考慮與持續(xù)性高血糖會破壞神經(jīng)細(xì)胞的結(jié)構(gòu)和功能，從而外源性使用胰島素等臨床干預(yù)因素有關(guān)。本資料顯示，6h內(nèi)的血糖變異性不大，考慮與時間窗較短有關(guān)。用ROC曲線評估兩者的預(yù)測效能，AUC均＞0.9，提示預(yù)測效能高，并以ROC曲線最靠左上方，Youden指數(shù)最大的切點(diǎn)作為閾值，得出6h乳酸清除率的最佳閾值為24.55%，6h血糖的最佳閾值為12.15mmol/L。以上閾值僅供參考，臨床需要根據(jù)不同的實(shí)際情況來取得最佳閾值。

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ObjectiveTo investigate the assess effi cacy of blood lactate clearance rate and blood glucose levels on the clinical outcome of cerebral resuscitation.MethodsRetrospective analyzed the clinical data and laboratory indexes of patients with cerebral resuscitation in Ningbo Zhenhai Longsai hospital and Affi liated Hospital of Xiangnan Academy during January 2011 to September 2015.According to the prognosis of 7 days，89 cases were divided into good prognosis group and poor prognosis group，and statistical analyzed the data and indexes of patients，Receiver operating characteristic（ROC）curves were drawn for these related indexes.ResultsAfter comprehensive treatments of the ICU hospitalization，total of 22 cases for good prognosis group，67 cases for poor prognosis group.Comparative analysis showed that 6h、12h、24h lactate clearance rates of good prognosis group were higher than poor prognosis group，but the immediate admission blood glucose level and 2h、4h、6h blood glucose levels were lower than the poor prognosis group，the difference of 2 groups was statistically signifi cant（P＜0.05）；Then univariate analysis and multivariate Logistic regression analysis revealed 6h lactate clearance rate（OR=0.656，95%CI 0.870-0.989，P=0.008）、6h blood glucose level（OR=2.788，95%CI 0.833-0.977，P=0.015）were independent factors to predict the prognosis of cerebral resuscitation.ROC curve analysis showed both predictive effi cacy：the area under the curve of 6h lactate clearance rate was 0.929 with the optimal cutoff value of 24.55%、sensitivity of 86.4% specifi c degree of 83.6%；the area under the curve of 6h blood glucose level was 0.905 with the optimal cutoff value of 12.15mmol/l sensitivity of 82.1% specifi c degree of 86.4%.ConclusionThe early lactate clearance rate of good prognosis group was higher than poor prognosis group，while blood glucose level was lower than poor group，both can be used as effective biological indicators to predict clinical outcome of cerebral resuscitation.

Lactate clearance rate Blood glucose level Cerebral resuscitation Predictive value

315200 浙江省寧波市鎮(zhèn)海龍賽醫(yī)院（陳志華 李鵬飛）

423000 湘南學(xué)院附屬醫(yī)院（梅徽）