出院計(jì)劃應(yīng)用于腦卒中的研究進(jìn)展

粟藝紅,姚小瓊,唐建勛,唐景峰,李 娜,劉娥秋,周 祎,毛燕萍

(桂林醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院 1.中醫(yī)疼痛康復(fù)科;2.腦血管病科,廣西 桂林,541100)

腦卒中是一種臨床常見(jiàn)而多發(fā)的腦血管疾病，也叫“中風(fēng)”或“腦血管意外”(CVA)，是因腦部血管破裂或腦病血管阻塞致血液無(wú)法進(jìn)入腦部，進(jìn)而損傷腦組織而發(fā)病，臨床分為缺血性和出血性卒中2種。流行病學(xué)研究顯示，腦卒中具有發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高等特點(diǎn)，同時(shí)復(fù)發(fā)率也較高。隨著對(duì)醫(yī)療保健服務(wù)有需求的腦卒中患者逐漸增多，作為新型照護(hù)模式的出院計(jì)劃在改善患者生活質(zhì)量上取得了一定的效果，因此，筆者就出院計(jì)劃應(yīng)用于腦卒中的臨床研究進(jìn)展作如下綜述。

1 出院計(jì)劃的定義

歐美國(guó)家的出院計(jì)劃發(fā)展較早，取得了一定的認(rèn)識(shí)。美國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)(AHA)[1]認(rèn)為，出院計(jì)劃是有著集中、協(xié)調(diào)、多學(xué)科整合的過(guò)程，并經(jīng)過(guò)多學(xué)科的專業(yè)人員與患者、患者家屬的相互合作，保證患者在出院后能得到持續(xù)性的照護(hù)；英國(guó)衛(wèi)生部[2]也認(rèn)為出院計(jì)劃是一個(gè)過(guò)程，而不是一個(gè)孤立的事件，其過(guò)程包括發(fā)展計(jì)劃和實(shí)施計(jì)劃，通過(guò)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)與患者、患者照顧者的共同合作，促使患者從醫(yī)院轉(zhuǎn)移到合適的社區(qū)照護(hù)單位。我國(guó)出院計(jì)劃發(fā)展較慢，中國(guó)衛(wèi)生管理辭典對(duì)出院計(jì)劃給出了定義，認(rèn)為出院計(jì)劃始于疾病、意外事故或損傷發(fā)病時(shí)，是指在接收患者入院時(shí)，了解患者全面情況，分析其護(hù)理病歷和體檢資料，使患者在出院之前從醫(yī)院得到最大限度的利益，并將出院計(jì)劃分成對(duì)患者出院條件的估價(jià)、建立共同目標(biāo)、提出健康好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)、出院去向、隨訪5個(gè)方面。席淑華等[3]認(rèn)為出院計(jì)劃是指醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的專業(yè)人員有計(jì)劃地向入院患者提供適當(dāng)?shù)慕】嫡兆o(hù)，并收集、整理相關(guān)的健康資源，使患者出院后可以得到完整而持續(xù)性的照護(hù)。出院計(jì)劃作為現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)的一部分，能滿足不同患者對(duì)不同照護(hù)服務(wù)的需求，發(fā)展和完善出院計(jì)劃順應(yīng)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)，符合生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的要求，能較合理地利用有限的醫(yī)療衛(wèi)生資源以減少醫(yī)療衛(wèi)生資源的浪費(fèi)，從而提高醫(yī)療服務(wù)的有效性與醫(yī)療衛(wèi)生資源的利用率，降低患者再次發(fā)病率，改善患者生活質(zhì)量。

2 腦卒中發(fā)病的相關(guān)因素

2.1 血管性相關(guān)因素

我國(guó)人群中腦卒中發(fā)病以缺血性腦卒中最常見(jiàn)[4]，占全部腦卒中的60%～80%[5]，而出血性腦卒中所占比例則較少。缺血性卒中作為腦卒中最常見(jiàn)的發(fā)病類型，其發(fā)病因素與動(dòng)脈栓塞相關(guān)，即腦部血管壁的栓子脫落后導(dǎo)致動(dòng)脈栓塞而引起腦病缺血，進(jìn)而發(fā)病。同時(shí)，心血管方面的疾病如冠心病伴有房顫的患者，其心臟瓣膜也可出現(xiàn)血栓脫落堵塞腦血管而導(dǎo)致缺血性腦卒中。出血性卒中一般是由于腦血管破裂出血造成，包括腦內(nèi)出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血。腦卒中較常見(jiàn)的發(fā)病因素是高血壓和動(dòng)脈瘤，其他導(dǎo)致腦卒中的因素有糖尿病、高血脂相關(guān)疾病、風(fēng)濕性心臟病、血液及代謝病、頸椎病骨質(zhì)增生等，其中高血壓是中國(guó)人群腦卒中發(fā)病較為重要的危險(xiǎn)因素。有研究發(fā)現(xiàn)，清晨的高血壓最有可能導(dǎo)致腦卒中發(fā)病，清晨時(shí)段缺血性腦卒中發(fā)病率是其他時(shí)段的4倍，且清晨血壓每升高10 mm Hg，其風(fēng)險(xiǎn)隨之增加44%。

2.2 性別、年齡、種族、遺傳因素等因素

研究[6]發(fā)現(xiàn)，我國(guó)腦卒中發(fā)病率高于心臟病的發(fā)病率，而歐美人群腦卒中發(fā)病率低于心臟病的發(fā)病率，其中血管方面的疾病如高血壓病對(duì)亞洲人群腦卒中發(fā)病率的影響約等于西方人的1.5倍，因此種族因素或許是腦卒中發(fā)病的相關(guān)因素。洪震等[7]認(rèn)為年齡是腦卒中發(fā)病的相關(guān)因素，年齡達(dá)到40歲以后，每增長(zhǎng)5歲，缺血性腦卒中和出血性腦卒中的發(fā)病率則分別平均增加1倍和0.5倍，隨年齡逐漸增長(zhǎng)，缺血性腦卒中發(fā)病率約為出血性腦卒中的2倍。有研究[8]表明，性別不同，腦卒中發(fā)病率不同，女性的發(fā)病率低于男性，發(fā)病率之比為1：1.25，隨著年齡的增長(zhǎng)，男性和女性的發(fā)病率均有所增長(zhǎng)。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，關(guān)于第一次發(fā)生腦卒中的年齡，男性與女性的平均年齡不同。隨著基因科學(xué)研究的不斷深入，有關(guān)于雙胞胎和腦卒中家族史的研究[8]表明，某些遺傳基因與腦卒中發(fā)生相關(guān)；Chauhan等[9]則認(rèn)為在極少數(shù)情況下，缺血性腦卒中的發(fā)作可與單基因疾病或單個(gè)基因的突變有關(guān)。

2.3 不良生活方式和習(xí)慣，不良情緒

腦卒中發(fā)病與不良生活方式和習(xí)慣相關(guān)，比如吸煙、飲食不規(guī)律不健康、缺乏適當(dāng)?shù)腻憻?、酗酒等，都?huì)增加腦卒中的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。李建標(biāo)等[10]認(rèn)為吸煙、過(guò)度飲酒、睡眠鼾鳴聲大、嗜食咸味食物等不良生活方式以及焦慮抑郁等不良情緒與腦卒中發(fā)病密切相關(guān)，而及時(shí)干預(yù)有不良生活方式及習(xí)慣和不良情緒的人群，有利于降低腦卒中發(fā)生率。王艷紅等[11]認(rèn)為不良生活方式很多，主要有飲酒、吸煙、嗜食咸味食品、睡眠質(zhì)量差、缺乏鍛煉而導(dǎo)致肥胖等，都是腦卒中發(fā)病的相關(guān)因素，應(yīng)對(duì)有腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的人群進(jìn)行健康宣教，促使其改變不良生活方式和生活習(xí)慣，降低腦卒中的發(fā)病率。

3 出院計(jì)劃在腦卒中的應(yīng)用

3.1 腦卒中焦慮抑郁

有研究顯示，腦卒中后出現(xiàn)焦慮、抑郁癥狀的比例較高，腦卒中發(fā)病14 d時(shí)，抑郁出現(xiàn)率為28%，隨著時(shí)間的增長(zhǎng)，其出現(xiàn)率不斷提高，1年累計(jì)出現(xiàn)抑郁的概率高達(dá)42%。因此焦慮、抑郁是腦卒中常見(jiàn)的心理癥狀，由于焦慮、抑郁病情具有隱蔽性，不易被察覺(jué)，若長(zhǎng)期得不到緩解或治愈，將嚴(yán)重影響患者的心理健康且影響其生存質(zhì)量和身體功能康復(fù)等。出院計(jì)劃可有效改善患者生理狀態(tài)，改善生活質(zhì)量。孫晉生等[12]選取符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)的70例患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各35例，對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理，觀察組實(shí)施出院計(jì)劃及居家護(hù)理，結(jié)果顯示觀察組焦慮、抑郁評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)。佘秋群等[13]將符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)的160例患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，各80例，對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理，觀察組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上實(shí)施出院計(jì)劃，觀察組干預(yù)3個(gè)月、6個(gè)月后抑郁癥發(fā)病率分別為21.79%、17.95%，低于對(duì)照組的48.05%、51.95%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。韓妍玢[14]將符合腦卒中納入標(biāo)準(zhǔn)的60例患者隨機(jī)分為干預(yù)組、對(duì)照組，各30例，干預(yù)組采用出院計(jì)劃與居家護(hù)理，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理以及出院后的電話隨訪，比較2組患者入院第2天、出院當(dāng)天、出院后1個(gè)月、出院后6個(gè)月的焦慮評(píng)量表(SAS)得分、抑郁自評(píng)量表(SDS)得分的差異，結(jié)果顯示出院后6個(gè)月2組的SAS得分和SDS得分均明顯低于出院前，且干預(yù)組低于對(duì)照組(P<0.05)。

3.2 腦卒中吞咽障礙

吞咽障礙是腦卒中的并發(fā)癥狀之一，臨床上較為常見(jiàn)，其發(fā)生率最低約為37%，最高可約至78%[15]。有研究表明，腦卒中后出現(xiàn)吞咽障礙的患者常并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎、脫水等疾病，甚至導(dǎo)致死亡，使患者的臨床死亡率明顯增高，因此該研究認(rèn)為吞咽障礙是腦卒中患者死亡的危險(xiǎn)因素。出院計(jì)劃應(yīng)用于腦卒中伴吞咽障礙患者，可緩解吞咽障礙，改善其吞咽功能，降低不良事件如營(yíng)養(yǎng)不良、吸入性肺炎、脫水、甚至死亡的發(fā)生率。李秀霞等[16]將60例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的腦卒中并發(fā)吞咽障礙的患者隨機(jī)分為觀察組30例和對(duì)照組30例，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理，觀察組除了采用常規(guī)護(hù)理之外，還制定出院計(jì)劃進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，結(jié)果顯示對(duì)照組總有效率低于觀察組(P<0.05)，不良事件發(fā)生率高于觀察組(P<0.05)?？蔓惽錥17]選取60例腦卒中伴發(fā)吞咽障礙的患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字分組法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，各30例，對(duì)照組中的腦卒中伴發(fā)吞咽障礙患者予常規(guī)康復(fù)護(hù)理，試驗(yàn)組腦卒中伴發(fā)吞咽障礙患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予出院計(jì)劃服務(wù)，采用吞咽相關(guān)生存質(zhì)量量表(SWAL-QOL)對(duì)2組患者出院后1個(gè)月的吞咽相關(guān)生存質(zhì)量進(jìn)行比較，2組進(jìn)食欲望、選擇食物等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；采用SWAL-QOL量表對(duì)2組患者出院后3個(gè)月的吞咽相關(guān)生存質(zhì)量進(jìn)行比較，2組進(jìn)食欲望、選擇食物等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組患者住院期間誤吸的發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義(P>0.05)，出院后1、3個(gè)月誤吸的發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?？蔓惽宓萚18]收治60例腦梗死并發(fā)吞咽障礙患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組各30例，對(duì)照組接受常規(guī)護(hù)理，試驗(yàn)組接受常規(guī)護(hù)理的同時(shí)實(shí)施出院計(jì)劃，2組患者出院后1個(gè)月、3個(gè)月的自我概念、自護(hù)責(zé)任感、自我護(hù)理技能及健康知識(shí)水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，認(rèn)為出院計(jì)劃應(yīng)用于腦卒中伴吞咽障礙患者中，可使患者的自我照護(hù)能力得到有效提高。

3.3 腦卒中肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙

腦卒中發(fā)病率和致殘率較高，大多數(shù)腦卒中的患者會(huì)有肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙后遺癥，嚴(yán)重影響患者的生活自理能力，同時(shí)給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)[19]。對(duì)于在長(zhǎng)期康復(fù)過(guò)程中的患者，出院計(jì)劃可改善腦卒中患者的肢體運(yùn)動(dòng)功能。姚蕾[20]將146例腦卒中患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組各73例，對(duì)照組給予常規(guī)隨訪干預(yù)，觀察組給予出院計(jì)劃干預(yù)，經(jīng)過(guò)6個(gè)月的隨訪后，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)后2組患者的上下肢肌力均提高，且觀察組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。彭鳳娟等[21]選取68例符合納入標(biāo)準(zhǔn)的出血性腦卒中患者為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組，各34例，對(duì)照組予常規(guī)護(hù)理，觀察組予實(shí)施出院計(jì)劃，采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(NIHSS)、Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能積分法(FMA)、日常生活能力指數(shù)(BI)對(duì)出院1、3、6個(gè)月后患者的日常生活能力、運(yùn)動(dòng)功能及神經(jīng)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示觀察組出院后1、3、6個(gè)月的BI指數(shù)、FMA評(píng)分均高于對(duì)照組(P<0.05)；而觀察組出院后1、3、6個(gè)月后的NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3.4 腦卒中血脂、血壓、血糖

高血脂、高血壓、高血糖是腦卒中發(fā)生及再發(fā)或多發(fā)的主要危險(xiǎn)因素，應(yīng)及時(shí)給予干預(yù)措施，以降低腦卒中發(fā)病率及復(fù)發(fā)率。研究表明，出院計(jì)劃對(duì)腦卒中患者有較好的干預(yù)效果，能調(diào)節(jié)患者的血壓、血脂、血糖等指標(biāo)水平，從而提高腦卒中患者的生活質(zhì)量。鄺景云等[22]將100例腦卒中患者隨機(jī)分為對(duì)照組和干預(yù)組，各50例，對(duì)照組予常規(guī)護(hù)理、康復(fù)治療及相關(guān)健康知識(shí)的指導(dǎo)，干預(yù)組則在對(duì)照組基礎(chǔ)上予出院計(jì)劃干預(yù)，比較2組患者在出院前和出院后1年的血脂、血壓、血糖情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)組患者的甘油三酯、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇以及空腹血糖、餐后2 h血糖的改善情況均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；干預(yù)組患者的收縮壓、舒張壓改善情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。

3.5 腦卒中伴睡眠障礙

腦卒中后睡眠障礙(SSD)是腦卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，包括阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(OSAS)、失眠及不安腿綜合征(RLS)等，表現(xiàn)為失眠、嗜睡、睡眠顛倒等癥狀，部分患者夜間入睡后常伴精神癥狀等，其中OSAS是腦卒中的危險(xiǎn)因素。腦卒中可導(dǎo)致失眠，有長(zhǎng)期失眠病史的患者也可導(dǎo)致腦卒中，二者相互影響，互為因果。有研究表明，長(zhǎng)期存在睡眠障礙的人群腦卒中發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)比無(wú)睡眠障礙人群高出約54%，且嚴(yán)重的睡眠障礙可影響腦卒中的預(yù)后，如不及時(shí)干預(yù)會(huì)出現(xiàn)如心腦血管疾病方面的并發(fā)癥，影響腦卒中患者的康復(fù)及生活質(zhì)量，因此，應(yīng)該對(duì)腦卒中相關(guān)性睡眠障礙予以足夠的重視。研究表明，出院計(jì)劃可以改善腦卒中患者的睡眠質(zhì)量，提高其獨(dú)立生活能力。楊紅等[23]將60例腦卒中并發(fā)睡眠障礙的患者隨機(jī)分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，各30例，對(duì)照組給予常規(guī)出院指導(dǎo)模式，試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予出院計(jì)劃干預(yù)模式，比較干預(yù)3個(gè)月后2組患者的匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)3個(gè)月后試驗(yàn)組的PSQI各因子評(píng)分及總評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。

4 小結(jié)

目前，從各大數(shù)據(jù)庫(kù)的相關(guān)文獻(xiàn)資料可得知，我國(guó)出院計(jì)劃應(yīng)用于腦卒中的相關(guān)研究較少，而國(guó)外較早開展出院計(jì)劃應(yīng)用于臨床的課題研究，因此，可以收集整理國(guó)外出院計(jì)劃應(yīng)用于腦卒中的研究資料，借鑒國(guó)外出院計(jì)劃應(yīng)用于腦卒中的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，以探討腦卒中患者出院計(jì)劃方案的構(gòu)建及應(yīng)用研究，對(duì)進(jìn)一步完善我國(guó)腦卒中出院計(jì)劃從而改善腦卒中患者的生活質(zhì)量有著重要的意義。

腦卒中發(fā)病因素很多，應(yīng)當(dāng)對(duì)這些發(fā)病因素給予干預(yù)，以減少腦卒中的發(fā)病率及復(fù)發(fā)率。腦卒中發(fā)病后可出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，如睡眠障礙，血脂、血壓、血糖異常，肢體運(yùn)動(dòng)功能障礙，吞咽障礙以及焦慮、抑郁等，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步完善腦卒中出院計(jì)劃。采用出院計(jì)劃對(duì)腦卒中患者進(jìn)行干預(yù)，以緩解并發(fā)癥，對(duì)提高患者腦卒中后恢復(fù)水平，降低腦卒中復(fù)發(fā)率，提升患者自我效能，改善日常生活質(zhì)量，具有較高的臨床推廣價(jià)值。