職工基本醫(yī)保大幅改革

王曉霞

近日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制的指導(dǎo)意見》（下稱《意見》），計(jì)劃花三年左右時(shí)間對1998年起在全國建立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行大幅改革。

目前，職工基本醫(yī)保實(shí)行的是社會統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的保障模式。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)分為兩部分，一部分劃入統(tǒng)籌基金，一部分劃入個(gè)人賬戶。劃入個(gè)人賬戶的比例一般為用人單位繳費(fèi)的30%左右，職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)則全部計(jì)入個(gè)人賬戶。統(tǒng)籌基金用于保障住院和門診大病，個(gè)人賬戶用于保障門診小病和藥品的費(fèi)用支出。

按《意見》，改革完成后，現(xiàn)行制度中要求用人單位繳費(fèi)30%左右劃入職工醫(yī)保個(gè)人賬戶的規(guī)定將徹底取消，此后，用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)將全部納入統(tǒng)籌基金，職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繼續(xù)全部計(jì)入個(gè)人賬戶。退休人員因?yàn)閭€(gè)人不繳費(fèi)，其個(gè)人賬戶由統(tǒng)籌基金按定額劃入，額度是按改革當(dāng)年基本養(yǎng)老金平均水平的2%。

同時(shí)，國家將建立門診共濟(jì)保障機(jī)制。主要有三條措施：

一是建立普通門診統(tǒng)籌，逐步將門診里多發(fā)病、常見病納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷，這些費(fèi)用原來基本是靠個(gè)人賬戶解決;

二是逐步擴(kuò)大由統(tǒng)籌基金支付的門診慢性病、特殊疾病病種范圍，將部分治療周期長、對健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的疾病門診費(fèi)用納入共濟(jì)保障，對部分適合在門診開展、比住院更經(jīng)濟(jì)方便的特殊治療，參照住院待遇進(jìn)行管理;

三是參保人除了在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，可以持醫(yī)院外配處方在定點(diǎn)零售藥店結(jié)算和購藥，符合規(guī)定的納入統(tǒng)籌基金的支付范圍，相應(yīng)的定點(diǎn)零售藥店也納入這樣的保障定點(diǎn)范圍。

改革后，個(gè)人賬戶主要用于支付參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)自付費(fèi)用。值得注意的是，未來將允許家庭成員相互共濟(jì)使用個(gè)人賬戶：個(gè)人賬戶可用于支付參保人本人及配偶、父母、子女在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用，以及在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個(gè)人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。

國家醫(yī)保局副局長陳金甫4月22日在國新辦例行吹風(fēng)會上表示，本次改革總的考慮是推動職工醫(yī)保門診保障由個(gè)人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會互助共濟(jì)保障模式。通過將普通門診費(fèi)用納入統(tǒng)籌基金的報(bào)銷，來增強(qiáng)醫(yī)保基金的保障功能，提升基金的使用效率，相應(yīng)提高門診的醫(yī)療服務(wù)可及性，減輕群眾特別是減輕老年人門診醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)。

清華大學(xué)公共管理學(xué)院教授、就業(yè)與社會保障研究中心主任楊燕綏認(rèn)為改革有四大進(jìn)步：“一是增強(qiáng)社會互濟(jì);二是實(shí)現(xiàn)家庭共保;三是打通門診住院;四是最重要的，即引導(dǎo)醫(yī)保醫(yī)護(hù)資源向社區(qū)醫(yī)院和家庭醫(yī)生流動。”